重癥肺超聲在機(jī)械通氣患者肺實(shí)變、肺不張?jiān)\斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

顏南光，楊曉琴，劉錦明，郭 莉，徐艷平

（中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 中山 528437）

ICU 危重癥患者行連續(xù)機(jī)械通氣，易引發(fā)肺實(shí)變、肺不張等肺部疾病，其發(fā)病率約為87.5%。患者發(fā)生肺實(shí)變、肺不張后，可出現(xiàn)氧合障礙，從而延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，極大增加患者的病死率[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變、肺不張對(duì)治療及預(yù)后具有重要的意義。CT 是診斷肺實(shí)變、肺不張的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但由于ICU 危重癥患者意識(shí)不清、行動(dòng)不便，轉(zhuǎn)運(yùn)患者到CT 室的過(guò)程復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)較高；同時(shí)，危重者處于被動(dòng)體位，其床旁X 線(xiàn)結(jié)果的敏感性和特異性較低，不利于并發(fā)癥的診斷。有研究顯示[3]，床旁超聲診斷肺實(shí)變的敏感度較X 線(xiàn)高，并且不需搬動(dòng)患者，可用于危重癥患者的肺不張及肺實(shí)變的床旁診斷。本研究將重癥肺超聲與胸部CT、X 線(xiàn)相比較，研究其在機(jī)械通氣患者肺部病變的診斷價(jià)值。現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月—2021 年5 月間入住中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院ICU 需機(jī)械通氣的患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①年齡＞18 歲且需機(jī)械通氣的患者；②存在重癥肺功能不全或呼吸衰竭者；③均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過(guò)度肥胖；②合并胸部畸形；③伴有皮下氣腫；④合并嚴(yán)重皮膚疾病；⑤胸背部有敷料或較大傷口。

1.2 方法

選用日本公司生產(chǎn)的ALOKA 多功能彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)所有符合標(biāo)準(zhǔn)的患者行床旁超聲，均選用線(xiàn)陣探頭，探頭頻率（7.5 ～12）MHz，以縱切及橫切二種方式聯(lián)合進(jìn)行排查，探頭垂直于肋骨為縱切掃查，探頭與肋骨平行為橫切掃查。依次檢查上藍(lán)點(diǎn)（左手第3、第4 掌指關(guān)節(jié)處）、下藍(lán)點(diǎn)（右手掌中心）、膈肌點(diǎn)（右手小指邊緣與腋中線(xiàn)的交點(diǎn)）、PLAPS 點(diǎn)（下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線(xiàn)相交的點(diǎn)）、后藍(lán)點(diǎn)（肩胛下線(xiàn)和脊柱圍成的區(qū)域）五個(gè)區(qū)域，辨認(rèn)并對(duì)比雙側(cè)的超聲征象。

此外，各患者于超聲檢查前后24 h 內(nèi)行胸部CT 及X 線(xiàn)檢查，以胸部CT 作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，CT 圖像顯示無(wú)肺實(shí)變、肺不張表現(xiàn)者為陰性，顯示存在肺實(shí)變、肺不張者則為陽(yáng)性。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析胸部CT 診斷結(jié)果；②比較超聲和X 線(xiàn)診斷肺實(shí)變或肺不張的價(jià)值；③評(píng)價(jià)肺超聲與CT 檢查的一致性檢驗(yàn)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

肺實(shí)變、肺不張的超聲影像學(xué)特征為[5]：①組織樣征：肺組織區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)類(lèi)似肝組織樣征象，②碎片征：胸膜線(xiàn)下肺出現(xiàn)碎布樣征象，③支氣管充氣征。

相關(guān)結(jié)果計(jì)算公式如下：敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%；診斷一致率=（真陽(yáng)性+真陰性）/（真陽(yáng)性+真陰性+假陽(yáng)性+假陰性）×100%，最后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分析評(píng)價(jià)得出結(jié)論。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)采用一致性檢驗(yàn)結(jié)果，當(dāng)Kappa值＞0.75 時(shí)表示檢測(cè)結(jié)果的一致性良好；當(dāng)Kappa值在0.4 ～＜0.75 時(shí)表示檢測(cè)結(jié)果的一致性一般；當(dāng)Kappa值＜0.4 時(shí)則表示檢測(cè)結(jié)果的一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 胸部CT 診斷結(jié)果

60 例患者中，胸部CT 發(fā)現(xiàn)58 例（96.67%）存在不同程度的肺實(shí)變和肺不張，病變部位主要以?xún)煞蜗氯~背段、后基底段為主。

2.2 超聲和X 線(xiàn)診斷肺實(shí)變或肺不張的診斷效能比較

以胸部CT 診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，X 線(xiàn)診斷本次研究的60 例患者肺不張及肺實(shí)變的敏感度為63.79%，特異度為100.00%，陰性預(yù)測(cè)值8.70%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100.00%，準(zhǔn)確率為65.00%；超聲診斷肺不張、肺實(shí)變的敏感度為96.49%，特異度為50.00%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%，陰性預(yù)測(cè)值60.00%，準(zhǔn)確率為96.67%；超聲對(duì)重癥ICU患者并發(fā)肺不張、肺實(shí)變的診斷敏感度、陰性預(yù)測(cè)值以及準(zhǔn)確率顯著高于X 線(xiàn)診斷（P＜0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 X 線(xiàn)診斷肺實(shí)變或肺不張的結(jié)果 單位：例

表2 超聲診斷肺實(shí)變或肺不張的結(jié)果 單位：例

表3 超聲和X 線(xiàn)診斷肺實(shí)變或肺不張的診斷效能比較[%（n/m）]

2.3 肺超聲與CT 檢查的一致性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)

在本組研究中，一致性檢驗(yàn)提示，60 例患者均行CT 及肺部超聲檢查，肺超聲與CT 檢查統(tǒng)計(jì)分析提示一致性好（Kappa=0.647），即肺超聲檢查方案診斷肺實(shí)變、肺不張與胸部CT 診斷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

許多ICU 危重癥患者需要進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣，會(huì)引發(fā)血液稀釋?zhuān)黾咏M織含水。此外，由于患者長(zhǎng)期臥床，組織液和痰液墜積于兩肺下葉背段、上葉后段、后基底段，ICU 患者較多臥床，如患者病情延長(zhǎng)，極易出現(xiàn)墜積部位的肺實(shí)變、肺不張[6]。肺實(shí)變、肺不張?jiān)贗CU 患者中是導(dǎo)致呼吸衰竭、病情進(jìn)一步加重的常見(jiàn)原因，以呼吸困難為主要癥狀，患者多有氧合指數(shù)明顯下降，進(jìn)一步惡化則會(huì)導(dǎo)致肺炎，嚴(yán)重影響患者生存壽命[7]。如肺部感染進(jìn)一步進(jìn)展，導(dǎo)致患者出現(xiàn)ARDS、重癥肺炎，它的死亡率是非常高的，平均在30%～50%左右。就患者病情，例如炎癥的情況，是否合并有休克，是否有腎衰竭，雙肺感染的面積。如雙肺都有嚴(yán)重的感染，甚至出現(xiàn)“大白肺”，死亡率直線(xiàn)升高。即使通過(guò)ECMO 支持，并且使用丙種球蛋白等進(jìn)行進(jìn)一步治療，治愈率仍不理想，療效欠佳。顧ICU 患者中肺部情況的早期診斷可有效改善患者，縮短ICU停留時(shí)間，在精準(zhǔn)治療的大背景下，床旁快速診治具至關(guān)重要的作用。

臨床工作上，將胸部CT（肺部疾病診斷）作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但CT 檢查需檢查個(gè)體達(dá)到檢查室方可進(jìn)行，加上重癥患者行動(dòng)不便，操作較為復(fù)雜，需尋找更方便且診斷率尚佳的檢查方式以進(jìn)行診斷。床旁X 線(xiàn)雖利于操作，但患者的被動(dòng)體位顯著影響其診斷率；而床旁超聲不僅操作簡(jiǎn)便，且近年來(lái)國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)研究表明超聲對(duì)胸腔及肺部疾病有良好的診斷價(jià)值[8]。

2020 年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）選擇了一個(gè)由19 名重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的臨床專(zhuān)家和研究人員組成的國(guó)際專(zhuān)家小組，他們?cè)谥匕Y監(jiān)護(hù)超聲檢查（US）方面擁有專(zhuān)業(yè)知識(shí)，外加一名無(wú)投票權(quán)的方法學(xué)家，推薦：肺超聲與臨床結(jié)合作為評(píng)估呼吸衰竭的ICU 基本技能之一。正常肺部結(jié)果行B 超檢查成像，常因被肺泡中的氣體干擾，而表現(xiàn)為強(qiáng)反射，在讀取相關(guān)結(jié)果時(shí)無(wú)法將內(nèi)部結(jié)構(gòu)充分體現(xiàn)給臨床醫(yī)生；當(dāng)患者出現(xiàn)肺實(shí)變時(shí)給與超聲檢查，氣體被病理性物質(zhì)或組織（氣體、增生、液化、鈣化等）所代替，內(nèi)部結(jié)構(gòu)在病理狀態(tài)下充分顯示[9]。

肺部超聲，特別是ICU 應(yīng)用中，從傳統(tǒng)的有無(wú)及積液、氣胸等定量評(píng)估，已革命化向肺實(shí)質(zhì)、肺不張成像檢查改進(jìn)。盡管仍會(huì)受到患者自身情況及空氣在臟器內(nèi)的限制，但肺部超聲已被多組研究證實(shí)，在ICU 患者中多種急慢性疾病的評(píng)估效果顯著，從心衰到ARDS、重癥肺炎、急性肺損傷，從氣胸到肺部感染，從間質(zhì)性肺疾病到肺梗塞均有相關(guān)報(bào)道。以往的治療中，常需要將ICU 的患者行CT 檢查方能明確診斷，且在治療過(guò)程中需明確治療效果，需搬動(dòng)患者至影像科進(jìn)行檢查，常伴隨出現(xiàn)搬運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，與胸部CT 相比，超聲診斷肺不張、肺實(shí)變的敏感度為96.49%，陰性預(yù)測(cè)值為60.00%，準(zhǔn)確率為96.67%，顯著高于X 線(xiàn)診斷的63.79%、8.70%、65.00%（P＜0.05）；故在臨床中，可以通過(guò)簡(jiǎn)單的床旁超聲檢查來(lái)明確患者肺部情況的診斷及治療的轉(zhuǎn)歸。

臨床超聲檢查肺實(shí)質(zhì)聲像，其顯示圖類(lèi)似于肝臟的成像。在病理情況下，超聲在較易被氣體干擾的局限性又恰恰是其優(yōu)點(diǎn)，顧在ICU 的使用中，有其獨(dú)特之處。例如在呼吸運(yùn)動(dòng)中，氣體在臟層和壁層胸膜間時(shí)，超聲檢查極易不被發(fā)現(xiàn)，但伴隨著較多研究的深入進(jìn)行，可通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的逐步肺部超聲推算法來(lái)用于診斷或排除氣胸。肺部超聲可能在各種不同的醫(yī)療環(huán)境中扮演著越來(lái)越重要的角色。本組研究中，一致性檢驗(yàn)提示，肺超聲與CT 檢查的一致性好（Kappa=0.647），表明床旁超聲對(duì)肺實(shí)變、肺不張的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于床旁X 線(xiàn)，且其診斷基本與胸部CT 診斷結(jié)果相符合，診斷具有較高的可靠性。

綜上所述，重癥肺超聲對(duì)機(jī)械通氣患者的肺實(shí)變、肺不張?jiān)\斷價(jià)值明顯優(yōu)于胸部X 線(xiàn)，與CT 診斷結(jié)果的一致性較高，且操作便利，值得在臨床推廣。