術(shù)前呼氣峰流量與胸腔鏡肺癌手術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)性及預(yù)測(cè)價(jià)值

許建新　　涂家華　　許志揚(yáng)　　關(guān)　軍　　鄭茂華　　王明陽(yáng) 梁偉成　　程江東

[摘要] 目的 探討術(shù)前呼氣峰流量與肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥之間的相關(guān)性及PEF作為可能的預(yù)測(cè)因素對(duì)PPCs發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。 方法 回顧性分析2018年12月～2020年6月莆田市第一醫(yī)院胸外科233例接受肺癌手術(shù)的患者，記錄相關(guān)臨床資料，分析PEF與肺部感染、肺不張、肺栓塞、持續(xù)性肺漏氣等術(shù)后肺部并發(fā)癥之間的相關(guān)性，并進(jìn)一步分析其預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 單因素分析顯示PPCs組的PEF值[（4.68±1.51）L/s]顯著低于Non-PPCs組[（6.33±1.71）L/s]（P<0.001）;Logistic回歸分析顯示PEF是預(yù)測(cè)PPCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;基于ROC曲線分析，PEF閾值為5.64 L/s是預(yù)測(cè)PPCs發(fā)生的最佳臨界值（AUC=0.760，95%CI：0.690～0.830），且PEF≤5.64 L/s組的PPCs發(fā)生率均顯著高于PEF>5.64 L/s組（41.6% vs. 10.6%，P<0.001）。結(jié)論 術(shù)前PEF和PPCs有一定的相關(guān)性，PEF有可能成為PPCs發(fā)生的預(yù)測(cè)因素。

[關(guān)鍵詞] 呼氣峰流量;肺手術(shù);術(shù)后肺部并發(fā)癥;胸腔鏡手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R734.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）17-0080-04

Correlation of preoperative peak expiratory flow with postoperative pulmonary complications after thoracoscopic lung cancer surgery and its predictive value

XU Jianxin? ?TU Jiahua? ?XU Zhiyang? ?GUAN Jun? ?ZHENG Maohua? ?WANG Mingyang? ?LIANG Weicheng? ?CHENG Jiangdong

Department of Cardiothoracic Surgery， the First Hospital of Putian City， the Teaching Hospital of Fujian Medical University， Putian 351100， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation of preoperative peak expiratory flow （PEF） with postoperative pulmonary complications （PPCs） in lung cancer， and the potential value of PEF in predicting the occurrence of PPCs. Methods A total of 233 patients undergoing lung cancer surgery in the Department of Cardiothoracic Surgery in The First Hospital of Putian City from December 2018 to June 2020 were retrospectively analyzed. The relevant clinical data were recorded， the correlation between preoperative PEF and PPCs such as pulmonary infection， pulmonary atelectasis， pulmonary embolism， and prolonged pulmonary air leak were analyzed， and the predictive value was further analyzed. Results Univariate analysis showed that preoperative PEF value of the PPCs group （4.68±1.51） L/s was significantly lower than that of the Non-PPCs group （6.33±1.71） L/s （P<0.001）. The logistic regression analysis showed that preoperative PEF value was an independent risk factor for predicting the occurrence of PPCs. The receiver operating characteristic （ROC） curve analysis revealed that a preoperative PEF threshold of 5.64 L/s was the best threshold value to predict the occurrence of PPCs [area under the ROC curve （AUC）=0.760， 95%CI： 0.690-0.830]， and the incidence of PPCs in the group with PEF≤5.64 L/s was significantly higher than that in the group with PEF>5.64 L/s （41.6% vs. 10.6%， P<0.001）. Conclusion There is a correlation between preoperative PEF value and PPCs， and PEF has the potential to be a predictor of the occurrence of PPCs.

[Key words] Peak expiratory flow; Pulmonary surgery; Postoperative pulmonary complications; Thoracoscopic surgery

胸腔鏡肺癌手術(shù)的成熟與進(jìn)步，使得接受手術(shù)治療的患者能得到確切的臨床獲益，但患者常常因?yàn)榘l(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）影響術(shù)后恢復(fù)。減少患者PPCs的發(fā)生，從短期上看，能加速術(shù)后康復(fù)，減少住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用，長(zhǎng)遠(yuǎn)看，也能改善遠(yuǎn)期生存和生活質(zhì)量[1]。然而傳統(tǒng)常用的肺功能指標(biāo)，如肺活量（total lung's capacity，TLC）、殘氣量（residual capacity，RV）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）等，不足以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PPCs的發(fā)生[2]。呼氣峰流速（peak expiratory flow，PEF）是通過(guò)呼吸肌快速收縮使腹內(nèi)壓增高，同時(shí)胸腔體積減小，從而形成爆發(fā)性呼氣[3]，與咳嗽的動(dòng)作機(jī)制相似，咳嗽是清除氣道分泌物最有效的方式。本研究旨在探索術(shù)前PEF預(yù)測(cè)PPCs的可能性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧莆田市第一醫(yī)院胸外科2018年12月～2020年6月所有接受胸腔鏡手術(shù)肺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)（分為肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)）;②無(wú)明確的心、腦、腎相關(guān)疾病等手術(shù)禁忌證;③術(shù)前未接受放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中因無(wú)法行根治術(shù)而終止手術(shù)者;②術(shù)前有急性肺部感染性疾病者;③臨床病歷資料缺失者。排除23例（其中4例因術(shù)中情況而終止手術(shù)，13例在術(shù)前使用抗生素治療，6例因肺功能資料數(shù)據(jù)缺失），最終符合納入的患者共有233例。按美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）定義的PPCs分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）肺部感染：術(shù)后CT出現(xiàn)斑片、實(shí)變或空洞影，且滿足以下任意一項(xiàng)條件：①有痰培養(yǎng)病原學(xué)證據(jù);②體溫>38℃;③術(shù)后白細(xì)胞數(shù)<4×109/L/或>12×109/L;④術(shù)后升級(jí)抗生素;⑤術(shù)后需要吸痰。（2）肺不張：胸部CT出現(xiàn)部分肺組織密度增高。（3）肺栓塞：經(jīng)肺動(dòng)脈CTA證實(shí)。（4）肺漏氣：持續(xù)時(shí)間>7 d并需要臨床干預(yù)。（5）淋巴瘺或乳糜瘺：胸腔引流清亮或乳白色液體，且>500 ml/d。（6）支氣管胸膜瘺：可經(jīng)纖維支氣管鏡檢查證實(shí)，或胸腔引流出痰液。將233例患者按照是否發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥分為PPCs組（n=56）和Non-PPCs組（n=177）。本研究經(jīng)莆田市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（受理號(hào)：2018021）。

1.2 方法

收集患者的一般資料及臨床特征，如年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、既往史（高血壓、糖尿病、慢性肺疾?。?、術(shù)前PEF、吸煙史、手術(shù)方式（胸腔鏡肺葉切除和胸腔鏡肺段切除術(shù)）、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、肺癌病理類型（腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、其他）、臨床分期。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)前肺功能指標(biāo)：術(shù)前進(jìn)行肺功能指標(biāo)檢測(cè);②手術(shù)時(shí)間：從麻醉開(kāi)始到手術(shù)結(jié)束時(shí)長(zhǎng);③采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟（International Union Against Cancer，UICC）第8版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。單因素分析結(jié)果中變量P<0.05，則納入二分類Logistic回歸多因素分析。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征

PPCs組患者的平均年齡（64.66±10.22）歲，高于Non-PPCs組的（61.15±10.12）歲（P=0.025）。PPCs組合并慢性肺疾病的患者占比顯著高于Non-PPCs組（21.4% vs. 5.6%，P<0.001）。PPCs組的PEF為（4.68±1.51）L/s，顯著低于Non-PPCs組的（6.33±1.71）L/s（P<0.001）。PPCs組和Non-PPCs組的手術(shù)時(shí)間的中位數(shù)分別為210.00 min和180.00 min，Mann-Whitney U檢驗(yàn)結(jié)果顯示，PPCs組與Non-PPCs組的手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.520，P<0.001）。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后肺部并發(fā)癥的Logistic回歸分析

對(duì)PPCs危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，將單因素分析中P<0.01的變量納入多因素分析，Logistic回歸分析結(jié)果顯示PEF和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是預(yù)測(cè)PPCs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

2.3 ROC曲線分析

從ROC曲線分析得到PEF預(yù)測(cè)PPCs發(fā)生的最佳閾值為5.64 L/s（敏感度75.0%，特異性66.7%，AUC=0.760，95%CI：0.690～0.830）。見(jiàn)圖1、表4。

2.4 不同類別的PPCs在低PEF組和高PEF組的發(fā)生情況比較

以PEF閾值為界分為低PEF組（PEF≤5.64 L/s）和高PEF組（PEF>5.64 L/s），兩組患者的臨床特征比較，低PEF組101例，高PEF組132例。比較分析低PEF組與高PEF組的肺部并發(fā)癥類別發(fā)生情況。低PEF組總體的PPCs發(fā)生率高于高PEF組（41.6% vs. 10.6%，P<0.001）。其中肺部感染發(fā)生率有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（29.7% vs 6.8%，P<0.001）。見(jiàn)表4。

3 討論

本研究結(jié)果提示，PPCs組的術(shù)前PEF值顯著低于非PPCs組，Logistic回歸分析結(jié)果表明PEF是PPCs發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，說(shuō)明術(shù)前PEF在預(yù)測(cè)PPCs發(fā)生上的可行性。Logistic回歸分析的結(jié)果中還表明手術(shù)時(shí)長(zhǎng)也是預(yù)測(cè)PPCs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與具體手術(shù)難度相關(guān)，較為復(fù)雜的肺段切除手術(shù)就有一半以上的患者發(fā)生PPCs，長(zhǎng)時(shí)間的肺組織萎陷及痰液潴留會(huì)影響術(shù)后肺功能的恢復(fù)。ROC曲線計(jì)算出PEF預(yù)測(cè)PPCs發(fā)生的最佳閾值為5.64 L/s，即PEF≤5.64 L/s時(shí)提示術(shù)后發(fā)生PPCs的可能性大。低PEF組的PPCs發(fā)生率要明顯高于高PEF組（41.6% vs. 10.6%，P<0.001），其中兩組間肺部感染的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

有研究顯示胸部、上腹部手術(shù)后肺部感染的發(fā)生率在6%～25%[6，7]。因此對(duì)PPCs的預(yù)測(cè)和預(yù)防是肺癌圍手術(shù)期的重要內(nèi)容[8]。根據(jù)加速康復(fù)外科的理念，優(yōu)化圍手術(shù)期流程的第一步是準(zhǔn)確評(píng)估并合理干預(yù)圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素[9]。

在一些研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后肺功能較前降低，而有些研究中則顯示出相反的結(jié)論，尤其是在合并有COPD的患者，術(shù)前FEV1≤60%，術(shù)后FEV1反而較前上升[10]，出現(xiàn)這種結(jié)果的可能原因是切除了原有的阻塞性肺組織，使正常肺組織代償性擴(kuò)張，F(xiàn)EV1和FCV因肺儲(chǔ)備釋放和代償?shù)脑?，并不一定表現(xiàn)為降低，可見(jiàn)FEV1和FCV對(duì)患者術(shù)后肺功能改變并不敏感。相較于FEV1對(duì)大氣道阻塞的衡量，PEF對(duì)小氣道阻塞更為敏感，更能反應(yīng)肺組織切除后的小氣道改變[11]。

PEF是指受試者在吸氣達(dá)肺總量后開(kāi)始用力呼氣過(guò)程中，最初100毫秒內(nèi)達(dá)到的最大呼氣流量。通過(guò)腹肌快速收縮使腹內(nèi)壓突然增高，同時(shí)膈肌上抬和胸廓收縮使胸腔體積驟然減小，形成爆發(fā)性呼氣[12]。Colucci等[13]的研究顯示Peak Cough Flow（PCF）在上腹部術(shù)后第1、3、5天降低至原來(lái)的54%、65%、72%，咳嗽效能受損時(shí)，更易發(fā)生痰潴留，從而導(dǎo)致肺部感染，其本質(zhì)和作用與PEF有著相似之處。遺憾的是，可能由于樣本量的不足（n=101），PCF與上腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Ishida等[3]發(fā)現(xiàn)PEF和腹外斜肌的厚度相關(guān)，鍛煉腹部肌群或許能提高PEF。曾斌等[14]的研究結(jié)果提示老年患者肌肉質(zhì)量下降的肺癌手術(shù)患者更容易發(fā)生嚴(yán)重肺部并發(fā)癥。近期發(fā)表的另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示PEF與受試者腹肌及雙手握力顯著相關(guān)[15]。以上研究均提示PEF與肺部并發(fā)癥之間可能存在潛在關(guān)聯(lián)。賴玉田等[16]研究表明，術(shù)前藥物聯(lián)合下肢耐力訓(xùn)練可明顯提高PEF值。Meng等[17]也提出術(shù)前對(duì)合并有COPD肺癌患者做短期高強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練可改善肺功能，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。這三項(xiàng)研究均表明PEF在預(yù)測(cè)術(shù)后肺部并發(fā)癥方面確實(shí)可起到部分作用。Lai等[18]在一項(xiàng)前瞻性研究中報(bào)告PEF在預(yù)測(cè)非小細(xì)胞肺癌肺葉切除術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的可能性。周坤等[19]、陳春雨等[20]的兩項(xiàng)研究結(jié)果也證實(shí)這一點(diǎn)?！?020中國(guó)胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南》中指出呼氣峰值流量PEF<300 L/min可能是增加術(shù)后發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的高危因素[21]。

由于本研究是單中心、回顧性、小樣本研究，多種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者選擇偏倚也會(huì)影響結(jié)果的正確性，仍需要多中心、大樣本的數(shù)據(jù)，或設(shè)計(jì)更合理的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)做更進(jìn)一步的研究。

綜上所述，PEF檢測(cè)是一項(xiàng)低成本易操作的檢查，對(duì)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)作用，值得臨床推廣重視應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?蘇建華，喻鵬銘，周渝斌，等.影響肺癌手術(shù)住院費(fèi)用和快速康復(fù)的臨床因素分析[J].中國(guó)肺癌雜志，2014，17（7）：536-540.

[2]? ?Berry MF，Villamizar-Ortiz NR，Tong BC，et al. Pulmonary function tests do not predict pulmonary complications after thoracoscopic lobectomy[J].Annals of Thoracic Surgery，2010，89（4）：1044-1052.

[3]? ?Ishida H，Kobara K，Osaka H，et al. Correlation between peak expiratory flow and abdominal muscle thickness[J].Journal of Physical Therapy Science，2014，26（11）：1791-1793.

[4]? ?Seder CW，Salati M，Kozower BD，et al. Variation in pulmonary resection practices between the society of thoracic surgeons and the European society of thoracic surgeons general thoracic surgery databases[J].Annals of Thoracic Surgery，2016，101（6）：2077-2084.

[5]? ?Chansky K，Detterbeck FC，Nicholson AG，et al. IASLC staging and prognostic factors committee，advisory boards，and participating institutions. The IASLC lung cancer staging project： External validation of the revision of the TNM stage groupings in the eighth edition of the TNM classification of lung cancer[J].Thorac Oncol，2017，12（7）：1109-1121.

[6]? ?Radu DM，Jaureguy F，Seguin A，et al. Postoperative pneumonia after major pulmonary resections： An unsolved problem in thoracic surgery[J].Annals of Thoracic Surgery，2007，84（5）：1669-1673.

[7]? ?Lee JY，Jin S，Lee C，et al. Risk factors of postoperative pneumonia after lung cancer surgery[J].Journal of Korean Medical Science，2011，26（8）：979-984.

[8]? ?黃誠(chéng)，周小昀，何嘉，等.老年非小細(xì)胞肺癌患者胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的研究[J].臨床肺科雜志，2018， 23（4）：607-609.

[9]? ?車國(guó)衛(wèi)，李為民，劉倫旭.快速肺康復(fù)需要圍手術(shù)期流程優(yōu)化[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2016，23（3）：216-220.

[10]? Wei S，Chen F，Liu R，et al. Outcomes of lobectomy on pulmonary function for early stage non-small cell lung cancer （NSCLC） patients with chronic obstructive pulmon-ary disease （COPD）[J].Thoracic Cancer，2020，11（7）：1784-1789.

[11]? Ochoa K，Richman J，Wang VJ. LA phonospirometry technique compared to pediatric respiratory assessment measure and peak expiratory flow measurement as a novel technique to assess the severity of an asthma exacerbation[J].Journal of Asthma，2019，56（9）：959-963.

[12]? Goel A，Goyal M，Singh R，et al. Diurnal variation in peak expiratory flow and forced expiratory volume[J].Journal of Clinical and Diagnostic Research，2015，9（10）：c5-c7.