顯微外科逆行指動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)指端缺損的效果及對皮瓣感覺功能和睡眠質(zhì)量的影響

黃平艷 區(qū)潔崧 李麗娥 楊帥智 梁嘉敏

(佛山市第五人民醫(yī)院外三科，佛山，528000)

指端缺損屬于手指常見的損傷形式，且大多數(shù)為擠壓傷、刀傷、交通事故等。患者手部受外傷后，與手指脫離的軟組織短時間內(nèi)會遭受嚴(yán)重?fù)p傷，嚴(yán)重者甚至?xí)乃?，致使手指難以再植修復(fù)，且在某種程度上會降低患者的手指感覺功能及活動度等[1]。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，指端缺損常常伴有指骨或者肌腱外露等情況，因此難以通過簡單的游離皮瓣移植修復(fù)。目前，臨床修復(fù)指端缺損的術(shù)式多種多樣，如逆行指動脈皮瓣修復(fù)、順行指動脈皮瓣修復(fù)、腹部帶蒂組織皮瓣修復(fù)等，但術(shù)后多數(shù)面臨皮瓣外觀臃腫、需犧牲一側(cè)主干血管等。相關(guān)文獻(xiàn)報道，通過逆行指動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)指端缺損聯(lián)合必要的圍術(shù)期干預(yù)，可提升患者術(shù)后手功能及皮瓣感覺功能，改善患者的預(yù)后和生命質(zhì)量等[2]。因此，本研究采用顯微外科逆行指動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)指端缺損，觀察其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年1月佛山市第五人民醫(yī)院顯微外科進(jìn)行指端缺損治療的患者36例(36指)作為研究對象?；颊咧心?3例，女13例，年齡20～46歲，平均年齡(32.16±3.26)歲。外傷原因：砸壓傷12例、切割傷19例、其他5例。受傷位置：食指15例、中指17例、環(huán)指4例。指端缺損面積：0.85 cm×0.60 cm至1.60 cm×1.40 cm。指端損傷后至就診時間為0.50～2.50 h。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)患指均殘留部分或者全部甲基質(zhì)與甲床者；2)均接受顯微外科逆行指動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)手術(shù)者；3)伴骨髓、肌腱等深部組織的外露者；4)均自愿參與本研究，且簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)指腹受損者；2)合并心肺、肝腎等嚴(yán)重功能不全，或者患嚴(yán)重腦血管疾病者；3)伴皮膚疾病或者軟組織感染者；4)存在多根手指嚴(yán)重?fù)p傷者。

1.4 治療方法 1)皮瓣設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)皮瓣軸線為指背正中線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的尺背側(cè)近端或者橈背側(cè)近端，選取旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的基本原則是為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到手指創(chuàng)傷邊緣最短的距離，設(shè)計(jì)皮瓣需依據(jù)患者指端缺損形狀、面積大小，且皮瓣周緣需>指端創(chuàng)面的1～2 mm，并在近指間關(guān)節(jié)背側(cè)或者手指近節(jié)背側(cè)，蒂部的長度是旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到手指創(chuàng)傷邊緣最短的距離再加0.5 cm，而且皮瓣面積需大于創(chuàng)面1/10，蒂寬度為0.5～1.0 cm。2)具體手術(shù)步驟。在手術(shù)顯微鏡下先將手指蒂部的皮膚切開，注意保存切斷指固有神經(jīng)及固有動脈，真皮下向指端缺損兩側(cè)銳性分離0.5～1.0 cm范圍，沿皮瓣軸線將皮膚與皮下組織切開，并在遠(yuǎn)側(cè)緣將指背靜脈結(jié)扎，開始于皮瓣近側(cè)緣，后在伸肌腱淺面將皮瓣掀起，向遠(yuǎn)側(cè)緩慢游離，直至到達(dá)蒂根部，形成以指動脈背側(cè)支、兩側(cè)部分皮下組織為蒂的逆行島狀皮瓣。后在創(chuàng)面近側(cè)緣與蒂根部間切開，進(jìn)行明道轉(zhuǎn)移，并轉(zhuǎn)移皮瓣到創(chuàng)面，之后將皮膚逐層縫合。其中30例為供區(qū)游離植皮、6例為直接拉攏縫合。3)術(shù)后干預(yù)、處理與隨訪。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)使用抗痙攣、抗感染藥物等治療，時間7 d，后使用60 W烤燈進(jìn)行局部照射，距離保持30 cm左右，持續(xù)照射5 d。術(shù)后12 d拆線。術(shù)后干預(yù)措施：a.心理疏導(dǎo)：多數(shù)患者因手指修復(fù)后出現(xiàn)較大的心理差，從而導(dǎo)致不良情緒，因此，護(hù)理人員需了解患者的心理狀態(tài)，通過鼓勵支持及精神上呵護(hù)來滿足其所需，并要求家屬多關(guān)心患者，給予其安慰與支持，以消除其不良情緒；b.疼痛干預(yù)：定時觀察患者病情，及時問詢其感覺，采用視覺評分模擬法(VAS)評估其疼痛程度，合理使用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛或者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，或者播放舒緩的音樂轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛；c.功能訓(xùn)練：待患者清醒，且病情穩(wěn)定后，對其進(jìn)行術(shù)后健康宣教，告知其功能訓(xùn)練的重要性，術(shù)后2 d開始指導(dǎo)其進(jìn)行簡單的指關(guān)節(jié)被動活動。定期隨訪觀察，指標(biāo)評價時間為術(shù)后1個月、3個月、6個月。

1.5 觀察指標(biāo) 1)指端缺損修復(fù)優(yōu)良率。以中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會拇、手指再造功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評價，含4個維度，總分21分，評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為13～15分、良9～12分、可5～8分、差≤4分[3]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良+可)例數(shù)/總例數(shù)×100%。評價時間3個月后。2)皮瓣感覺功能評價。通過隨訪評價患者術(shù)后1個月、3個月、6個月的感覺功能。采用英國醫(yī)學(xué)研究會感覺功能分級評價，共分5級，其中S0為無感覺功能、S1為存在深部痛覺、S2為存在觸覺與淺痛覺、S3為存在淺痛觸覺;S4為感覺功能恢復(fù)正常[4]。3)睡眠質(zhì)量。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評價睡眠質(zhì)量，該量表含18個條目，總分21分，臨界值為7分，評分越高表示睡眠質(zhì)量越差[5]。評價術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月的睡眠質(zhì)量。4)心理狀態(tài)評價。采用焦慮自評量表(SAS)評估，該量表含20項(xiàng)，總分為80分，標(biāo)準(zhǔn)分正常上限參考值為53分，評分越高表示焦慮越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 指端缺損修復(fù)優(yōu)良率分析 通過隨訪，36例患者中2例發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死(差)，其余34例的皮瓣均成活，且34例中優(yōu)28例，良4例，可2例，修復(fù)優(yōu)良率為94.44%(34/36)。

2.2 36例患者術(shù)后皮瓣感覺功能評價 術(shù)后6個月患者皮瓣感覺功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于術(shù)后1個月與3個月(P<0.05)，且術(shù)后6個月患者S4級占比達(dá)77.78%。見表1。

表1 36例患者術(shù)后皮瓣感覺功能評價結(jié)果分)

2.3 36例患者手術(shù)前后PSQI評分變化 術(shù)后1個月，36例患者睡眠質(zhì)量評分明顯低于術(shù)前與術(shù)后7 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 36例患者手術(shù)前后PSQI評分變化

2.4 36例患者手術(shù)前后SAS評分變化 36例患者術(shù)后1個月SAS評分明顯低于術(shù)前與術(shù)后7 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 36例患者手術(shù)前后SAS評分變化

3 討論

指端缺損屬于常見手部創(chuàng)傷，是導(dǎo)致創(chuàng)傷后患者手功能殘疾的重要因素。既往臨床修復(fù)指端缺損的手術(shù)方法諸多，且多數(shù)通過皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)。理想的手術(shù)方式操作簡便，安全可靠，且術(shù)后可獲得良好的外觀修復(fù)及感覺恢復(fù)等，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分術(shù)式因手術(shù)操作時間長、操作難度大、皮瓣存活率低等弊端難以滿足指端缺損患者的實(shí)際指端修復(fù)需求，因而探究科學(xué)有效的術(shù)式修復(fù)指端缺損是極其必要的[6]。

顯微外科逆行指動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)指端缺損有諸多優(yōu)勢，如該皮瓣的厚度較適中，且質(zhì)地柔軟，色度與光澤均與指端缺損受區(qū)接近，手術(shù)修復(fù)后患者在外形與功能方面滿意度高；手術(shù)能有效接合皮瓣內(nèi)指背側(cè)支的固有神經(jīng)與指端缺損受區(qū)斷端指的固有神經(jīng)，利于指端缺損受區(qū)的皮瓣感覺重建；指動脈背側(cè)支逆行皮瓣的供血組織是指固有動脈的背側(cè)支，且血管的解剖位置恒定，皮瓣的成活率較高，手術(shù)操作時簡單、安全；相比游離皮瓣，無需與血管進(jìn)行吻合，且手術(shù)操作風(fēng)險性低，術(shù)后的護(hù)理并無特殊要求；指動脈背側(cè)支逆行皮瓣的設(shè)計(jì)未累及患者的近側(cè)指間關(guān)節(jié)、不累及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，便于術(shù)后患者手指功能的康復(fù)；皮瓣設(shè)計(jì)屬于非功能區(qū)，并不會損傷指固有動脈；指動脈背側(cè)支逆行皮瓣的供區(qū)與受區(qū)間距較近，利于皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，且能有效減少手術(shù)瘢痕[7]。但臨床專家指出，在指端修復(fù)的圍術(shù)期需加強(qiáng)護(hù)理管理，且多數(shù)患者因手部外傷出現(xiàn)不同程度的負(fù)面情緒，需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，加之術(shù)后良好的護(hù)理干預(yù)能有效減少血管危象的發(fā)生，促皮瓣成活，恢復(fù)手指功能。因而在術(shù)前需加強(qiáng)心理干預(yù)，主動與患者溝通交流，了解其內(nèi)心感受，針對其不同心理實(shí)施針對性心理疏導(dǎo)，并對其實(shí)施術(shù)前疾病及手術(shù)后注意事項(xiàng)的宣教，幫助其消除疑惑。術(shù)后24～72 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者皮瓣顏色、溫度及腫脹程度、毛細(xì)血管充盈情況等，一旦出現(xiàn)血運(yùn)不暢，應(yīng)及時報告積極處理，避免出現(xiàn)皮瓣壞死等并發(fā)癥。皮瓣移植后的48 h是血管危象的高峰期，需定時觀察記錄，如若出現(xiàn)皮瓣顏色變淺或者蒼白，則可能發(fā)生血運(yùn)不足，或栓塞、痙攣，因此需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，可通過皮瓣淤血處針刺放血減壓、60 W烤燈照射等方式處理。且術(shù)后需積極進(jìn)行疼痛處理，預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥，緩解術(shù)后痛苦。在手術(shù)前需準(zhǔn)確判斷患者傷情，以確保指背血管網(wǎng)的完整性，并依據(jù)春指端缺損位置，明確皮瓣蒂部，設(shè)計(jì)皮瓣，可有效修復(fù)指端缺損，加之圍術(shù)期干預(yù)措施，更利于患者皮瓣感覺功能與睡眠質(zhì)量的改善。

綜上所述，顯微外科采用逆行指動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)指端缺損的效果明顯，且圍術(shù)期實(shí)施必要的護(hù)理干預(yù)利于患者皮瓣感覺功能的恢復(fù)以及睡眠質(zhì)量與心理狀態(tài)的改善，值得臨床推廣應(yīng)用。