維持性血液透析患者跌倒發(fā)生率及影響因素的Meta分析

冷娟娟，彭劍飛，郭佳玉，肖露微，廖愛群，李健芝

(1.南華大學護理學院，湖南 衡陽 421001；2.安徽中醫(yī)藥大學護理學院，安徽 合肥 230012)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎臟病重要的腎臟替代療法之一。全球約有84%的終末期腎臟病患者接受MHD治療[1]。由于長期血液透析，MHD患者常伴有虛弱、營養(yǎng)不良、肌肉含量減少，認知能力降低，各種因素相互作用而易發(fā)生跌倒[2]。跌倒指人突然倒在地面或更低的平面上，是一種不受控、非故意的體位改變，但不包括癲癇、暴力等所致的跌倒[3]。跌倒輕者可導致軟組織損傷，重者可致骨折、腦部損傷甚至死亡[4]。此外會增加其臨床不良結局發(fā)生風險，同時也降低了生活質量，給家庭和社會醫(yī)療帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[5]。

檢索文獻發(fā)現(xiàn)多個地區(qū)的學者對MHD患者跌倒的影響因素進行了研究，但影響因素廣泛復雜且存在地區(qū)差異，缺乏系統(tǒng)分析。此外，研究顯示腎臟病臨床實踐指南的循證性有待提高，MHD患者跌倒的危險因素尚未在指南中明確[6]。因此，本研究通過對國內(nèi)外MHD患者跌倒發(fā)生率和影響因素的相關文獻進行Meta分析，以便清晰了解MHD跌倒的危險因素和保護因素，為跌倒預防提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 (1)研究對象：行血液透析治療的慢性腎臟病患者，血液透析時間≥1個月；年齡≥18歲；(2)研究類型：隊列研究、橫斷面研究、病例對照研究；(3)研究內(nèi)容:有MHD患者跌倒發(fā)生率和(或)跌倒影響因素的數(shù)據(jù)；(4)期刊文獻。

1.1.2 排除標準 (1)無法獲取全文的文獻；(2)不能提供各組例數(shù)、影響因素的效應值及95%CI；(3)會議摘要、案例報告、綜述、Meta分析等；(4)重復發(fā)表的文獻；(5)研究設計不合理或方法不準確，文獻質量為低等級。

1.2 檢索策略依據(jù)系統(tǒng)評價和Meta分析(PRISMA)指南制定的方案進行系統(tǒng)的文獻檢索。檢索數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed、Web of science、The Cochrane Library和EMbase八個數(shù)據(jù)庫。檢索時間為數(shù)據(jù)庫建庫至2021年4月。通過CBM、PubMed的MeSH Database確定中英文主題詞與自由詞，中文檢索詞包括腎透析、維持性血液透析、連續(xù)性血液凈化技術、血透、跌落、跌倒、跌下、危險因素、影響因素等，英文檢索詞包括renal dialysis、dialysis、hemodialysis、accidental falls、falls、falling、risk factors、influence factors等。以PubMed為例，完整檢索式見表1。

表1 PubMed檢索策略

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取文獻篩選與資料提取均由2名已學習過系統(tǒng)評價全部課程的研究員(冷娟娟、彭劍飛)獨立完成，出現(xiàn)分歧時兩者討論或咨詢第三方意見。資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時間、隨訪時間、研究類型、樣本量、地區(qū)、影響因素及效應值。

1.4 質量評價2名研究員獨立評價納入研究的質量，隊列研究和病例對照研究的質量評價使用美國衛(wèi)生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的紐卡斯爾～渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[7]，量表內(nèi)容包括研究人群(4分)、組間可比性(2分)、結果(3分)三方面，0～3分、4～6分、7～9分分別劃為低、中、高質量研究；橫斷面研究采用AHRQ橫斷面研究評價標準[7]，共包括11個條目，0～3分、4～7分、8～11分分別劃為低、中、高質量研究。

1.5 統(tǒng)計學方法使用Stata 12.0軟件對發(fā)生率進行分析，使用Revman 5.3軟件對影響因素進行合并分析，二分類變量使用比值比(Odd Ratio,OR)及95%可信區(qū)間(Confidence interval,CI)為效應指標。納入研究的各結局指標評價方法略有差異，因此連續(xù)性變量采用標準化均數(shù)差(Standard Mean Difference,SMD)和95%CI作為效應指標。納入研究結果間的異質性通過卡方檢驗進行驗證，若P≥0.10，I2<50%，則原始研究間具有同質性，使用固定效應模型進行數(shù)據(jù)分析；若P<0.10，I2≥50%，說明原始研究間具有異質性，行敏感性分析查找異質性來源。若為臨床、方法學異質性需行亞組分析；若為統(tǒng)計學異質性則用隨機效應模型合并效應值。研究間的異質性較大則放棄Meta分析，只做定性分析。Meta分析的檢驗水準定為α=0.05。采用漏斗圖、Egger’s檢驗分析發(fā)表偏倚并使用剪補法衡量發(fā)表偏倚對Meta分析結果的影響。

2 結果

2.1 文獻檢索結果共檢索到341篇文獻，最終納入12篇文獻，中文7篇，英文5篇。具體文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及文獻質量評價納入的研究包括6篇橫斷面研究[8-13]，1篇病例對照研究[14]，5篇隊列研究[15-19]。發(fā)表時間為2005年～2020年，單個研究樣本量最大的為1230例，最少的為25例，合計樣本量為2656例，其中跌倒組483例，未跌倒組2173例。文獻質量評價最低分為5分，最高分為8分，均符合納入標準。具體情況及文獻質量評價見表2。

表2 納入文獻基本情況

2.3 MHD患者跌倒發(fā)生率Meta分析

2.3.1 MHD患者跌倒總體發(fā)生率 10項原始研究報告了MHD患者跌倒發(fā)生率，異質性檢驗結果為I2=88%，P<0.10，研究間異質性較大，則采用隨機效應模型進行Meta分析，MHD患者跌倒的總體發(fā)生率為25%[95%CI(0.19,0.30)](圖2)。

圖2 MHD患者跌倒總發(fā)生率森林圖

2.3.2 發(fā)表偏倚 針對MHD患者跌倒發(fā)生率繪制漏斗圖(圖3)，結果顯示散點分布不對稱，Egger檢驗分析結果為t=4.67，P=0.002，則提示研究存在發(fā)表偏倚。此時，采用剪補法評價發(fā)表偏倚對合并效應量的影響，驗證結果的可靠性。行剪補法前后合并效應量值無明顯變化，說明發(fā)表偏倚對研究結果的穩(wěn)定性影響較小(圖4)。

圖3 發(fā)表偏倚漏斗圖

圖4 剪補后漏斗圖

2.4 MHD患者跌倒的影響因素Meta分析單因素分析共包含29個影響因素，其中一般因素6個、活動因素4個、臨床因素14個、透析特異性因素2個、跌倒相關因素3個。因部分因素原始數(shù)據(jù)過少，無法行Meta分析，最終Revman 5.3軟件共定量合成了15個影響因素。按類別劃分為(1)一般因素：年齡[10-11,14-16,19]、性別[8,10-16,18]、體質指數(shù)[14-16]、有配偶[11,13,15]；(2)活動因素：使用輔助器械[9,13]；(3)臨床因素：血紅蛋白[8,10,14-16]、血清白蛋白[8,10]、高血壓[8-9,13-16]、糖尿病[8-10,13-16,18-19]、衰弱[14-17]、抑郁[17-19]、視力聽力受損[9,18-19]、外周血管疾病[14-16]；(4)透析相關性因素：透析齡[11,14-16]、IDH[8-9,14-17]。Meta分析結果顯示有8項為危險因素，1項為保護因素(P<0.05)，其余影響因素無統(tǒng)計學意義，具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 MHD患者跌倒影響因素Meta分析結果

2.5 敏感性分析通過對行Meta分析的合并效應量進行敏感性分析，比較其OR或SMD值、95%CI指標，結果顯示研究因素的結果較接近，說明分析結果穩(wěn)定可信。其中，一般因素中張曉宇的研究分析結果對年齡和性別的影響較大，去除該文獻后年齡和性別的I2值分別降為13%、11%，說明年齡和性別的異質性來源于該研究，分析發(fā)現(xiàn)張曉宇的研究按照跌倒風險的高低進行分組，不同于其他文獻按照有無發(fā)生跌倒進行分組，去除后年齡的Meta分析結果見圖5；去除該研究后性別的OR及95%CI為0.96(0.70,1.31)，P=0.79，表明敏感性分析前后結論一致，結果穩(wěn)定，性別不是MHD患者跌倒的影響因素。臨床因素中，竹琳的研究對血紅蛋白定量合并結果影響較大，分析該研究發(fā)現(xiàn)檢驗血紅蛋白的方法不同于其他研究，因此可能導致血紅蛋白Meta分析結果存在異質性，去除該研究后SMD及95%CI為-0.31(-0.51,-0.11)(圖6)；張鴻蟬和Thais的研究對高血壓的Meta分析結果影響較大，通讀兩篇研究，不能找到引起異質性的原因，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果如圖7所示。此外，胡雯君的研究對外周血管疾病定量合并結果影響較大，仔細分析該研究未找到引起異質性的原因，但敏感性分析前后結論一致，表明結果穩(wěn)定，則外周血管疾病是跌倒的危險因素(圖8)。在視力或聽力受損因素中，當去除呂桂蘭研究后，I2指由91%降到53%，說明異質性來源于該研究，分析發(fā)現(xiàn)該研究納入的1230名患者來源于江蘇省13家綜合醫(yī)院，且研究者未對視力或聽力受損這一概念進行嚴格界定，導致異質性較大。此時，采用隨機效應模型，OR及95%CI為0.54(0.23,1.27)，P=0.16，說明無統(tǒng)計學意義。

圖5 年齡與MHD患者跌倒相關性森林圖

圖6 血紅蛋白與MHD患者跌倒相關性森林圖

圖7 高血壓與MHD患者跌倒相關性森林圖

圖8 外周血管疾病與MHD患者跌倒相關性森林圖

3 討論

3.1 納入文獻的質量分析本研究納入文獻均明確了研究對象的納排標準、跌倒的定義，最終納入的12項原始研究，文章質量評價等級均為B級或以上，因此合并的結果具有可信度和穩(wěn)定性。

3.2 MHD患者跌倒發(fā)生率MHD患者跌倒發(fā)生率及95%CI為25%(0.19,0.30)，遠高于我國上海社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率[14.3%(11.9,17.0)][20]，說明MHD患者由于其長期透析的特殊性，跌倒問題更嚴重，因此需提高對血液透析人群安全問題的關注度并付出行動。一方面醫(yī)護人員要采取有效措施來提升患者的安全防護意識，同時完善院內(nèi)防跌倒的制度和措施；另一方面患者家屬應提高陪護意識，通過多方合作力爭降低跌倒率，提升生存質量。

3.3 MHD患者跌倒影響因素

3.3.1 年齡是MHD患者跌倒的首要因素 研究證實年齡是血透患者跌倒的危險因素(去除張曉宇的研究SMD=0.30)，隨著年齡的增加，機體的平衡能力下降、營養(yǎng)吸收能力降低、肌肉流失等原因增加了跌倒風險。提示醫(yī)護人員需關注相對年長的MHD患者，加強健康教育，幫助他們開展恰當?shù)倪\動，提高身體素質。本研究顯示性別不是MHD患者跌倒的危險因素，可能由于MHD患者易發(fā)生慢性腎臟疾病礦物質和骨異常(chronic kidney disease mineral and bone disorder,CKD-MBD)，導致男性和女性骨密度水平均較低，因此跌倒率相差無幾[21]。在體質指數(shù)項目中，納入的3項原始研究均顯示體質指數(shù)不是MHD患者跌倒的危險因素，最終Meta分析結果也無統(tǒng)計學意義，這可能需要更多原始研究來驗證該結果。

3.3.2 使用輔助器械是MHD患者跌倒的危險因素 Meta分析結果表明使用輔助器械的MHD患者發(fā)生跌倒是未使用輔助器械MHD患者的3.34倍，可能由于使用輔助器械的MHD患者平衡能力較差，或使用方式不當而易發(fā)生跌倒。但僅2項研究數(shù)據(jù)被納入，因此需要更多觀察性研究進一步證實結果的可靠性。有研究顯示門診老年患者因器械故障或未掌握器械正確使用方法而增加跌倒風險[22]。提示醫(yī)護人員可以拍攝科普視頻，利用視頻的可重復性，指導患者真正掌握輔助器械正確使用方式。

3.3.3 抑郁、衰弱、高血壓、糖尿病、血紅蛋白水平和外周血管疾病是MHD患者跌倒的持續(xù)因素 抑郁、糖尿病、衰弱、外周血管疾病和高血壓均是危險因素，說明與其合并的慢性疾病關系密切。MHD患者合并高血壓，糖尿病，外周血管疾病等慢性病對其生理和心理都產(chǎn)生重要影響，加之長期透析引起軀體不適癥狀加重患者衰弱狀態(tài)，進而更易誘發(fā)跌倒。此外，MHD患者常因C-反應蛋白等炎癥因子增加而干擾鐵調(diào)素正常調(diào)節(jié)，引起促紅細胞生成素抵抗而導致血紅蛋白水平降低，發(fā)生腎性貧血，加重機體衰弱引發(fā)跌倒[23]。提示我們不僅需要關注患者的透析治療，還要積極預防和治療MHD患者的合并癥，延緩病情進展，從而提高其生存質量。MHD患者需要高頻透析，較長的透析時間導致身體狀況較差或心理負擔加重，而使其無法參加社會工作，社會價值感大大降低，容易產(chǎn)生負性情緒進而誘發(fā)抑郁[24]，抑郁狀態(tài)會影響患者的神經(jīng)-內(nèi)分泌和認知功能[25]，身體機能下降而誘發(fā)跌倒；同時，MHD合并抑郁癥的患者本身會出現(xiàn)注意力渙散、記憶力下降等癥狀，一定程度上也增加了跌倒風險[26]。提示醫(yī)護人員要評估患者的心理狀態(tài)，或舉辦各類休閑娛樂活動和醫(yī)學知識普及活動，促進MHD患者的人際交往，提高其社會活動參與度。臨床因素中多種疾病相互作用，且慢性疾病病程長，由此可預測，臨床疾病仍是今后MHD患者跌倒的持續(xù)因素。

3.3.4 透析齡和IDH是MHD患者跌倒的顯著危險因素 血液透析作為一種終身的腎臟替代療法，隨透析年限的增加，腎性貧血、CKD-MBD等復雜并發(fā)癥發(fā)生機率越大，患者機能水平下降為發(fā)生跌倒埋下隱患[21]。譬如CKD-MBD是腎濾過功能下降致使腎磷酸鹽排泄障礙而引起的一系列臨床綜合征，表現(xiàn)為高磷低鈣血癥、血管和軟組織鈣化、和骨的病變[21]，這些均可能誘發(fā)跌倒。透析過程中析出大量體內(nèi)廢液，患者血容量下降而致血壓降低，繼而出現(xiàn)眩暈、眼花、身體無力等癥狀，容易發(fā)生意外跌倒。這對我們健康教育工作提出了更高的要求，需要高效宣傳血液透析相關知識，提升MHD患者的醫(yī)學知識素養(yǎng)，促使其增強自我防護意識，加強鍛煉，預防跌倒。

因本研究納入的文獻多數(shù)以有無發(fā)生跌倒進行分組，無法針對跌倒史這一因素行Meta分析，但仍不可忽略患者有無跌倒史是重要因素，王倩倩[27]的研究證實跌倒史是跌倒的危險因素?？傊?，MHD患者跌倒是多重因素相互作用，影響的結果，提示我們評估MHD患者的跌倒需系統(tǒng)、全面、及時，從而及早規(guī)避風險。

3.4 局限性Meta分析結果穩(wěn)定，但仍有一定的局限性：如部分納入文獻樣本量較小，研究結果不夠有高靈敏性，需要更多大樣本、多中心的觀察性研究來全面評價影響因素；影響因素板塊納入的原始研究均小于10項，無法制作漏斗圖，可能存在發(fā)表偏倚。

4 小結

本研究分析得出年齡、使用輔助器械、高血壓、糖尿病、抑郁、衰弱、外周血管疾病、透析齡和IDH是MHD患者跌倒的危險因素，血紅蛋白水平是其保護因素。因此，針對MHD患者比普通住院患者更易跌倒及國內(nèi)缺乏評估MHD患者跌倒的特異性量表的現(xiàn)狀，一是可編制或漢化國外較成熟的MHD跌倒評估量表，盡早識別MHD患者跌倒風險；二是可從MHD患者跌倒影響因素的角度出發(fā)制定切實有效的預防或干預措施，從而降低MHD患者的跌倒率。