基于FMEA 優(yōu)化創(chuàng)傷失血性休克患者的用血流程研究

吳孫瑩 陳鋼 江娟

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院急診科，浙江金華 321000

創(chuàng)傷患者急救是一個多團隊合作過程，涉及部門、環(huán)節(jié)較多，創(chuàng)傷失血性休克患者的用血時間往往超出30 min。隨著區(qū)域創(chuàng)傷中心的建立，如何縮短創(chuàng)傷失血性休克患者的用血時間成為亟待解決的問題。失效模式與效應(yīng)分析法（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）是一種前瞻性的風(fēng)險評估方法，主要用于改進(jìn)流程的設(shè)計過程，采用量化的方法探尋、分析問題的潛在原因并給予持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，矯正失效因子，以減少或杜絕缺陷的發(fā)生。本研究旨在基于FMEA優(yōu)化本院創(chuàng)傷失血性休克患者的用血流程，縮短用血時間，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1～12 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院收治的創(chuàng)傷失血性休克患者140 例，其中男68例，女72 例；年齡31～69 歲，平均（61.4±8.9）歲。將患者隨機分為兩組。觀察組（n=70）男36 例，女34 例，平均年齡（63.7±8.1）歲；對照組（n=70）男32 例，女38例，平均年齡（60.9±7.3）歲。觀察組采用基于FMEA 改進(jìn)創(chuàng)傷失血性休克患者的用血流程，對照組采用常規(guī)治療干預(yù)方式。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

在進(jìn)行本研究之前，首先根據(jù)《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識》中創(chuàng)傷失血性休克診斷要點對所有患者進(jìn)行審核，確定所有患者均符合診斷要點，同時向科學(xué)技術(shù)管理委員會與倫理委員會提交樣本采集方案，并獲得批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)休克，且存在病因；②面色發(fā)生改變，意識混亂、不清晰；③脈搏快，超過100 次/min，細(xì)或不能觸及；④四肢溫度偏低，胸骨部位皮膚指壓陽性，皮膚蒼白，尿量小于30 ml/h；⑤收縮壓小于10.64 kPa（80 mmHg）；⑥脈壓小于2.66 kPa（20 mmHg）；⑦原本患有高血壓的患者出現(xiàn)收縮壓下降的現(xiàn)象，且下降比例超出30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18 歲者；②ISS 小于16 分者；③休克指數(shù)小于1.0 者。

1.2 方法

基于FMEA 分析法對創(chuàng)傷失血性休克患者的用血流程進(jìn)行深入研究，收集流程中存在的潛在問題，分析用血時間延長的環(huán)節(jié)和原因，擬定改進(jìn)方案并實施，最終進(jìn)行效果評價。

①組建由分管領(lǐng)導(dǎo)、急診科主任、護士長、急診外科醫(yī)生、護士、輸血科主任、輸血科醫(yī)生共10 人參與的多學(xué)科FMEA 小組。項目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對小組成員進(jìn)行FMEA 應(yīng)用方法的培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格后方可參與研究，做到各成員分工明確，各司其職。小組成員對每例納入研究的患者的用血時間進(jìn)行分析統(tǒng)計，每2周組織召開1 次小組成員會議，進(jìn)行質(zhì)量控制以及工作推進(jìn)。

②FMEA 小組成員利用創(chuàng)傷失血性休克患者的用血時間表對患者病歷進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析，醫(yī)生確認(rèn)患者需要輸血后的用血流程包括開輸血醫(yī)囑、抽配血標(biāo)本、送配血標(biāo)本、交叉配血、取血5 個主要環(huán)節(jié)，小組成員對這五個環(huán)節(jié)中可能發(fā)生的失效模式進(jìn)行預(yù)測，并分析出導(dǎo)致失效的原因及帶來的后果。分別從嚴(yán)重度（severity，S）、發(fā)生率（occurrence，O）及檢測度（detection，D）這三個方面來評分，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1，評分范圍1～10 分，程度依次遞增。根據(jù)計算公式RPN=S×O×D，計算風(fēng)險優(yōu)先值（risk priority number，RPN），據(jù)此RPN 的取值范圍為1～1000。RPN 分值越高，意味著失效風(fēng)險越大，當(dāng)其超出100 時，意味著該模式不太理想，需要進(jìn)行進(jìn)一步的改進(jìn)。

表1 失效的嚴(yán)重度、發(fā)生率及檢測度的評分標(biāo)準(zhǔn)

③針對創(chuàng)傷失血性休克患者用血流程中的失效模式制訂改進(jìn)措施，由FMEA 小組成員落實實施，小組成員對納入研究的患者利用創(chuàng)傷失血性休克患者用血時間表進(jìn)行用血時間分析統(tǒng)計，每兩周組織召開1 次小組成員質(zhì)量控制會議，對具體措施執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題再次評估并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以達(dá)到流程最優(yōu)化。

通常情況下，創(chuàng)傷失血性休克患者的用血流程有開輸血醫(yī)囑、抽配血標(biāo)本和送配血標(biāo)本。（1）在開輸血醫(yī)囑這一環(huán)節(jié)中，可能存在的失效模式有搶救醫(yī)生人力不足、輸血醫(yī)囑信息流程繁瑣、沒有正確把控輸血指征及創(chuàng)傷救治能力不夠。針對各種失效模式，應(yīng)采取的整改方案包括：①完善創(chuàng)傷團隊工作職責(zé)，增加院內(nèi)一喚、二喚班，確保創(chuàng)傷團隊隨時待命；②進(jìn)行信息系統(tǒng)改進(jìn)，設(shè)置“創(chuàng)傷醫(yī)囑包”，將創(chuàng)傷救治常用醫(yī)囑進(jìn)行綜合，方便醫(yī)生開具創(chuàng)傷相關(guān)醫(yī)囑；③每個月進(jìn)行創(chuàng)傷例會，對創(chuàng)傷救治過程中存在的問題進(jìn)行分析改進(jìn)，提升醫(yī)生的預(yù)判能力；④定期進(jìn)行創(chuàng)傷救治演練及創(chuàng)傷理論培訓(xùn)，定期要求省內(nèi)外知名專家進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。（2）在抽配血標(biāo)本這一環(huán)節(jié)中，可能存在的失效模式有醫(yī)生創(chuàng)傷救治知識缺乏、護士創(chuàng)傷救治知識缺乏、病人病情重導(dǎo)致采血困難及未及時接收輸血醫(yī)囑。針對各種失效模式，應(yīng)采取的整改方案包括：①入搶救區(qū)的創(chuàng)傷患者入院后即進(jìn)行預(yù)采配血及輸血前檢查，做好標(biāo)識；②加強醫(yī)護溝通，醫(yī)生確定患者需要輸血后立即先口頭告知搶救護士。（3）在送配血標(biāo)本這一環(huán)節(jié)中，可能存在的失效模式有抽血后沒有及時通知運送工人、未告知運送工人是急用血、運送工人未走最短運送路線導(dǎo)致運送時間延長及輸血科未及時接收配血標(biāo)本。針對各種失效模式，應(yīng)采取的整改方案包括：①指定一名護士專人負(fù)責(zé)輸血相關(guān)事宜，由該護士負(fù)責(zé)運送配血標(biāo)本；②由輸血護士完成送血工作；③通過模擬演練，尋找送血距離最短、用時最少的專用路線，用血時從專線運送；④提前電話聯(lián)系輸血科工作人員，告知“創(chuàng)傷用血優(yōu)先”，輸血科人員在標(biāo)本接收窗口待命。

1.3 評價指標(biāo)

評價指標(biāo)包括改進(jìn)前和改進(jìn)后納入標(biāo)準(zhǔn)的患者治療前后的住院時間、出血量、休克糾正時間及再出血量、平均用血時間、用血時間小于30 min 的合格率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患者的住院時間、出血量、休克糾正時間及再出血量比較

觀察組的住院時間、休克糾正時間均短于對照組，出血量、再出血量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的住院時間、出血量、休克糾正時間及再出血量比較（）

2.2 兩組的平均用血時間、用血時間小于30 min 的合格率比較

與對照組比較，觀察組的平均用血時間更短，用血時間小于30 min 的合格率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的用血時間情況比較

3 討論

FMEA 是一種前瞻性、系統(tǒng)性的管理方法和工具，可用于確定和預(yù)防潛在風(fēng)險。相對于其他眾多的風(fēng)險識別方法，F(xiàn)MEA 具有操作簡單、實用性強、可識別風(fēng)險范圍廣等諸多特有優(yōu)勢。FMEA 實施的主要作用和目的是對既定流程中可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行預(yù)測，可幫助相關(guān)人員提前做好應(yīng)對準(zhǔn)備，而不是等到失效發(fā)生后才去尋找原因和方法。此外，該方法還能對流程中發(fā)生失效的原因和導(dǎo)致的后果進(jìn)行評估，進(jìn)而判斷風(fēng)險的大小，幫助相關(guān)人員采取相應(yīng)的對策，從而最大化降低流程變化導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療護理事故的風(fēng)險。

對創(chuàng)傷失血性休克患者而言，其用血流程涉及到多個環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)緊密相連、環(huán)環(huán)相扣，只有保證每個環(huán)節(jié)不出差錯，才能保證整個用血流程的連續(xù)性。從入院到真正輸血，患者需要經(jīng)過一系列的環(huán)節(jié)，具體包括創(chuàng)傷評估、確認(rèn)輸血、開輸血醫(yī)囑、抽配血標(biāo)本、送配血標(biāo)本、交叉配血和取血等多個環(huán)節(jié)，若其中任何一個環(huán)節(jié)被延誤或出現(xiàn)差錯，都極有可能影響后續(xù)環(huán)節(jié)的執(zhí)行，進(jìn)而影響患者的救治，甚至給患者帶來一定的生命危險。在實施本項目之前，本研究組首先查閱大量的與課題相關(guān)的文件，收集和整理與本論題相關(guān)的觀點，為課題順利進(jìn)行奠定一定的理論基礎(chǔ)；此外，還進(jìn)行現(xiàn)場演練、問卷調(diào)查等環(huán)節(jié)，以此找出在患者用血過程中可能會導(dǎo)致用血時間延時情況，并總結(jié)出相關(guān)失效模式，其中送配血標(biāo)本、開輸血醫(yī)囑、取血是造成用血時間延長的主要環(huán)節(jié)。

綜上所述，基于FMEA 改進(jìn)創(chuàng)傷失血性休克患者的用血流程，能縮短創(chuàng)傷失血性休克患者的用血時間，提高用血時間小于30 min 的合格率，該方法科學(xué)有效，值得推廣和應(yīng)用。