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    經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者對結(jié)石清除率及其影響因素分析

    2022-07-15 08:06:34盧依剛張文圣萬濱
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2022年18期
    關(guān)鍵詞:腎鏡復(fù)雜性腎結(jié)石

    盧依剛 張文圣 萬濱

    江西省九江市第一人民醫(yī)院泌尿外科,江西九江 332000

    復(fù)雜性腎結(jié)石主要是指反復(fù)復(fù)發(fā)、腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常的腎結(jié)石,該疾病的治療難度較大,且結(jié)石不易被清除。針對復(fù)雜性腎結(jié)石患者,若未能獲得及時且有效的治療,則極易引起尿路阻塞、感染等,嚴(yán)重影響其腎功能。從現(xiàn)階段來看,經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療該疾病的主要方式,該手術(shù)為微創(chuàng)術(shù)式,不僅出血量少,而且患者術(shù)后恢復(fù)較快,其治療效果獲得臨床的普遍認(rèn)可。但若結(jié)石體積較大,且累及腎盞較多,術(shù)后不僅易出現(xiàn)并發(fā)癥,還有部分患者存在結(jié)石殘余情況。結(jié)石的殘余會嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果,患者需再次接受治療,對其身心影響極大。因此,針對經(jīng)手術(shù)治療后患者存在的結(jié)石殘余情況,臨床需深入分析相關(guān)影響因素,制定針對性干預(yù)措施,盡可能提高結(jié)石清除率?;诖?,本研究選擇2018 年2 月~2019 年12 月于江西省九江市第一人民醫(yī)院治療的74 例復(fù)雜性腎結(jié)石為研究對象,對其臨床資料進(jìn)行回顧分析,重點(diǎn)探討影響結(jié)石殘余的主要因素,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇江西省九江市第一人民醫(yī)院采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者為研究對象,共74例,均為2018 年2 月~2019 年12 月入院接受治療,對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,并根據(jù)患者術(shù)后的結(jié)石清除情況將其分為無殘余組(51 例)和殘余組(23 例)。兩組患者的一般資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):74例患者均與《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中的疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,結(jié)石為鹿角狀結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石和多發(fā)結(jié)石,且直徑>2.5 cm;②臨床資料完整者;③具備經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)適應(yīng)證者。74 例患者中已排除惡性腫瘤者、嚴(yán)重臟器功能不全者、合并凝血功能障礙或全身性感染性疾病者,認(rèn)知、精神狀態(tài)和溝通能力上存在異常的患者也已排除。該研究獲得九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

    表1 單因素分析[n(%)]

    1.2 方法

    1.2.1 手術(shù)方法 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)方法:患者進(jìn)入手術(shù)室后,取截石位,行全身麻醉,常規(guī)消毒鋪巾。在患側(cè)穿刺,留置F5 輸尿管導(dǎo)管和F16 雙腔導(dǎo)尿管,將輸尿管導(dǎo)管固定于導(dǎo)尿管。隨后,協(xié)助患者改俯臥位,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腎臟穿刺,使用穿刺針對目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺,并將針芯拔出,若尿液流出則為穿刺成功,放置J 形穿刺導(dǎo)絲,并采用彩超進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。使用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行遞增擴(kuò)張,放置塑料薄鞘,建立經(jīng)皮腎通道,將輸尿管硬鏡置入,仔細(xì)觀察患者的腎盞情況,明確結(jié)石位置、大小等,使用鈥激光光纖將結(jié)石擊碎,并沖出。必要時需為患者建立多通道進(jìn)行結(jié)石清除。結(jié)石清除后放置F16 雙J 導(dǎo)尿管和F14~18 腎造瘺管。術(shù)后予以患者常規(guī)抗感染。術(shù)后5~7 d 復(fù)查X線尿路攝影平片和彩超,若發(fā)現(xiàn)患側(cè)尿路內(nèi)存在高密度影或直徑≥0.4 cm 高密度斑點(diǎn),則定義為術(shù)后結(jié)石殘余,反之則為結(jié)石無殘余。

    1.2.2 資料收集方法 采用本院自行設(shè)計(jì)的 “一般資料調(diào)查問卷”進(jìn)行調(diào)查,內(nèi)容包括患者的性別、年齡、手術(shù)取石史、腎盂類型(分支型腎盂和非分支型腎盂)。收集患者的相關(guān)臨床資料,主要包括是否腎功能不全、結(jié)石最大截面積、結(jié)石累及腎盞數(shù)目、結(jié)石位置(左側(cè)、右側(cè))、是否尿路感染、梗阻積水程度(輕度、中度和重度)、術(shù)中有無出血并發(fā)癥、先天性解剖結(jié)構(gòu)異常、手術(shù)時間、手術(shù)通道(單通道和多通道)等。對患者進(jìn)行為期6 個月的隨訪。該調(diào)查問卷的信度系數(shù)(Cronbach′s α)為0.68,問卷回收率為100.00%。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,采用χ檢驗(yàn),多因素分析采用Logistic回歸分析,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的結(jié)石清除率

    術(shù)后5~7 d 復(fù)查發(fā)現(xiàn),74 例患者中共有51 例結(jié)石清除徹底,結(jié)石清除率68.92%(51/74);23 例有結(jié)石殘余,結(jié)石殘余率31.08%(23/74)。

    2.2 單因素分析

    兩組的性別、年齡、腎盂類型、結(jié)石位置、尿路感染、梗阻積水程度、手術(shù)時間、手術(shù)通道方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);而兩組的既往結(jié)石手術(shù)史、結(jié)石最大截面積、結(jié)石累及腎盞數(shù)目、先天性解剖結(jié)構(gòu)異常、腎功能不全、術(shù)中出血并發(fā)癥比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

    2.3 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者對結(jié)石清除率賦值說明

    經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致結(jié)石殘余的危險因素,賦值水準(zhǔn)α=0.571,對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的結(jié)石清除率影響因素行Logistic 回歸分析。見表2。

    表2 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者對結(jié)石清除率影響因素賦值說明

    2.4 多因素Logistic 回歸分析

    經(jīng)多因素Logistic 回歸分析后發(fā)現(xiàn),既往結(jié)石手術(shù)史、結(jié)石最大截面積、結(jié)石累及腎盞數(shù)目、先天性解剖結(jié)構(gòu)異常、術(shù)中出血并發(fā)癥為導(dǎo)致結(jié)石殘余的獨(dú)立危險因素(均P<0.05)。見表3。

    表3 多因素Logistic 回歸分析

    3 討論

    腎結(jié)石是泌尿外科的常見疾病,主要由尿液中的成分形成結(jié)石沉積于腎臟所導(dǎo)致,好發(fā)于男性群體,此類患者會存在不同程度上的血尿、疼痛和排尿困難。該疾病的發(fā)生與代謝異常、藥物因素、尿路病變、飲食習(xí)慣等因素密切相關(guān)。受各種因素影響,人體代謝存在異常,而人體代謝產(chǎn)物是結(jié)石的主要構(gòu)成物質(zhì),結(jié)石的成分能在一定程度上反映機(jī)體相應(yīng)代謝異常情況。若人體出現(xiàn)代謝異常,則會引起代謝產(chǎn)物堆積,促進(jìn)結(jié)石形成和生長。在藥物因素方面,長期服用氨苯蝶啶、茚地那韋、磺胺類藥物可引起尿液濃度升高,此類藥物為結(jié)石的主要成分,長期服用則極易誘發(fā)腎結(jié)石。在尿路病變方面,尿路梗阻可引起尿路感染、尿液淤積,促使尿液變?yōu)閴A性,為磷酸鹽、碳酸鹽沉積形成結(jié)石提供有利條件。在飲食習(xí)慣方面,若存在不良飲食習(xí)慣,極易引起結(jié)石成分在腎臟過度堆積,最終形成結(jié)石。

    通常情況下,腎結(jié)石患者經(jīng)藥物或手術(shù)治療可治愈,但部分患者會存在反復(fù)復(fù)發(fā)情況,這被稱為復(fù)雜性腎結(jié)石。同時,腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常所引起的腎結(jié)石也屬于復(fù)雜性腎結(jié)石。在臨床中,復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除難度比普通腎結(jié)石的清除難度大,大部分患者均需接受手術(shù)進(jìn)行結(jié)石清除。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一種微創(chuàng)結(jié)石清除術(shù),其主要通過氣壓彈道達(dá)到碎石目的,且創(chuàng)傷小。但在復(fù)雜性腎結(jié)石患者中,該手術(shù)結(jié)石取凈難度較大,術(shù)后部分患者存在結(jié)石殘余情況。本次研究顯示,術(shù)后5~7 d 復(fù)查發(fā)現(xiàn),74 例患者中共有51 例結(jié)石清除徹底,結(jié)石清除率68.92%(51/74)??梢?,部分復(fù)雜性腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療后會存在結(jié)石殘余情況。

    針對影響術(shù)后患者結(jié)石殘余的相關(guān)因素,本研究采用多因素Logistic 回歸分析,結(jié)果顯示,導(dǎo)致復(fù)雜性腎結(jié)石患者術(shù)后存在結(jié)石殘余的獨(dú)立危險因素為結(jié)石最大截面積、結(jié)石累及腎盞數(shù)目、先天性解剖結(jié)構(gòu)異常、術(shù)中出血并發(fā)癥(均P<0.05)。具體分析如下:①結(jié)石面積和結(jié)石累及腎盞數(shù)目:當(dāng)結(jié)石面積越大時,腎盞數(shù)目的累及量也會相應(yīng)地增多,術(shù)中需要建立多通道進(jìn)行碎石,延長手術(shù)時間。然而,碎石時間越長,患者的出血風(fēng)險越高,嚴(yán)重影響結(jié)石的徹底清除。針對這些因素,手術(shù)需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師開展,以盡可能縮短手術(shù)的操作時間,從而防止由于手術(shù)操作時間較長而導(dǎo)致出血量多出現(xiàn)殘留的情況。②先天性解剖結(jié)構(gòu)異常:腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常會增加手術(shù)碎石難度,鏡體擺動困難,若鏡體擺動不當(dāng),則會引起黏膜損傷、腎盞頸撕裂,增加術(shù)中出血量。出血量增加會影響手術(shù)術(shù)野,導(dǎo)致碎石不徹底。龔賓賓等研究也認(rèn)為,腎臟解剖結(jié)構(gòu)的異常,會增加穿刺、擴(kuò)張和置鞘等環(huán)節(jié)出血風(fēng)險,而出血明顯則會導(dǎo)致碎石被迫停止??梢?,腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常是導(dǎo)致結(jié)石殘余的一大影響因素。在術(shù)前,醫(yī)師對借助影像學(xué)手段對患者的腎臟解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)分析、評估,以制定針對性的手術(shù)路線,避免術(shù)中出血明顯,提高結(jié)石清除率。③術(shù)中出血并發(fā)癥:出血并發(fā)癥與患者的結(jié)石和腎臟情況、醫(yī)師操作水平密切相關(guān)。在章其鑫等研究中,經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中出血風(fēng)險越高,對術(shù)野的影響就越大,使較為隱匿的結(jié)石難以被發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致結(jié)石難以徹底清除。針對上述因素,本研究認(rèn)為要提高復(fù)雜性腎結(jié)石患者的結(jié)石清除率,臨床需做到以下幾點(diǎn):①在術(shù)前,需做好充分的術(shù)前評估、預(yù)案,根據(jù)患者結(jié)石大小、位置對穿刺位置進(jìn)行明確,以防對機(jī)體造成不必要的損傷,提高結(jié)石清除率。了解患者的腎臟解剖結(jié)構(gòu),選擇針對性的手術(shù)碎石路線,盡可能減少術(shù)中出血量,確保術(shù)野清晰。②聯(lián)合多鏡開展手術(shù),經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可聯(lián)合輸尿管軟鏡,以獲得多角度術(shù)野;彎曲鏡頭能觀察腎盞的結(jié)石情況,針對性開展碎石,提高結(jié)石清除率。在左川等研究中,提出將輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合,結(jié)果顯示,該聯(lián)合方案能有效提高復(fù)雜性腎結(jié)石患者的結(jié)石清除率,并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。由此可見,聯(lián)合多鏡開展經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在臨床中也獲得較多醫(yī)學(xué)者的認(rèn)可。③手術(shù)醫(yī)師需不斷提升自身的專業(yè)水平,在術(shù)前對患者進(jìn)行專業(yè)、準(zhǔn)確的評估,同時提供術(shù)中操作的精準(zhǔn)性,避免操作不當(dāng)而引起出血,確保手術(shù)過程中術(shù)野清晰,為結(jié)石的清除提高有利條件。

    綜上所述,采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石雖然效果良好,但結(jié)石最大截面積、結(jié)石累及腎盞數(shù)目、先天性解剖結(jié)構(gòu)異常、術(shù)中出血并發(fā)癥等因素均會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留,臨床可根據(jù)這些因素采用有效的干預(yù)措施,以提高此類患者的結(jié)石清除率。研究不足:雖然此次研究明確了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后結(jié)石清除率的影響因素,但因樣本量較少,加上對患者的研究周期短,還有其他相關(guān)因素尚未考慮到,如患者的伴發(fā)疾病等,研究仍有一定局限性,后續(xù)還需加大研究樣本量,對相關(guān)影響因素進(jìn)行深入研究,以此提高患者的結(jié)石清除率。

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