間歇呼吸機膨肺在重癥腦卒中氣管切開患者肺康復中的應(yīng)用

陳秋婉 王凌燕 范旭莉

浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院康復科，浙江金華 321000

腦卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為7%～22%，不僅延長患者的住院時間、增加醫(yī)療費用，且是致死率和致殘率升高的重要危險因素。間歇呼吸機膨肺技術(shù)（ventilator hyperinflation，VHI）有利于患者自主呼吸模式的加強和鍛煉，促進患者氣道分泌物的移動和清除，能有效促進腦卒中患者肺康復，但該技術(shù)在國內(nèi)開展較少且大多在ICU 機械通氣的患者及大手術(shù)麻醉期間應(yīng)用，技術(shù)操作沒有統(tǒng)一的規(guī)范流程，尚需更多的臨床研究證據(jù)。本研究對重癥腦卒中SAP 患者采用間歇VHI 治療，可明顯促進患者的痰液引流，增加通氣和氧合功能，改善肺部感染、肺不張，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。選取2018年6 月～2019 年12 月在浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院重癥康復科住院的腦卒中后并發(fā)SAP 的氣管切開非機械通氣患者60 例作為研究對象。納入標準：①符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》中SAP 診斷標準；②年齡50～75 歲；③氣管切開，腦卒中恢復期，生命體征平穩(wěn)無需呼吸機輔助通氣治療者。排除標準：①CT 證實有多發(fā)性肺大泡者；②沒有處理的氣胸；③出凝血功能障礙者；④胸骨骨折、肋骨骨折者；⑤其他患嚴重心、肝、腎疾病者。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30 例。兩組的性別、年齡、疾病類型、BMI、格拉斯哥昏迷（glasgow coma scale，GCS）評分等一般狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[n，（）]

1.2 方法

對照組進行常規(guī)氣道管理治療和肺康復治療：①常規(guī)護理：氣管切開治療，每天足夠的水分攝入，氣囊壓力監(jiān)測每4 小時一次，保持氣囊壓力25～30 cmHO，定時聲門下分泌物抽吸。②體位管理：病情允許情況下抬高床頭30°～45°，每1～2 小時定時進行翻身及叩背排痰，期間注意患者良肢位的擺放。③氣道濕化：0.45%氯化鈉加溫濕化，根據(jù)醫(yī)囑進行霧化吸入治療，每8 小時一次。

觀察組在常規(guī)干預基礎(chǔ)上行間歇VHI 治療，每天2 次，每次治療10～20 min，空腹時進行，治療前先進行霧化吸入治療，采用個體化治療方案進行呼吸機膨肺治療，根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)合適的呼吸模式：SIMV模式（潮氣量500～750 ml，呼吸頻率8～12 次/min）；CPAP 模式（PEEP 12 cmHO，呼吸頻率6～8 次/min，潮氣量500 ml），兩個模式下氣道壓力均限制在40 cmHO以下，以保護氣道防止壓力性肺損傷。

1.3 觀察指標

比較兩組患者治療前、治療2 周后的感染指標（白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率）、氧合指標[動脈血氧分壓（PaO）、氧合指數(shù)、維持指尖血氧飽和度≥95%以上的最長脫氧時間]、肺部CT 征象的變化；治療前后5 d 的日平均吸痰總次數(shù)、治療結(jié)局指標（氣切套管拔管率、氣切套管帶管時間、出院時APACHEⅡ評分）及治療期間肺不張發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后感染、肺功能等指標比較

兩組患者治療前感染指標、肺功能指標等各項指標比較，差異性無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后白細胞計數(shù)、中性細胞比率、PaO、氧合指數(shù)、脫氧時間、治療前后5 d 內(nèi)的平均每日吸痰次數(shù)均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組白細胞計數(shù)、中性細胞比率、PaO、氧合指數(shù)、脫氧時間、治療前后5 d內(nèi)的平均每日吸痰次數(shù)的改善程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后感染、肺功能等指標比較（）

2.2 兩組患者的治療效果比較

觀察組患者的氣切套管戴管時間、肺不張發(fā)生率、住院費用，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義均（P＜0.05），氣切套管拔管率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），住院期間均無死亡發(fā)生；但兩組患者出院時的APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床治療效果比較[n（%），（）]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)使用VHI 治療后，觀察組較對照組相比白細胞計數(shù)，中性粒細胞比值下降恢復較快，吸痰次數(shù)減少，血氣值中氧分壓增加明顯，患者可耐受的最長脫氧時間增加，CT 檢查提示肺部感染和肺不張征象好轉(zhuǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)間歇VHI 通過設(shè)置呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)達到適宜的通氣量和吸呼比，可使塌陷的肺泡復張，一定時間的屏氣使氣體在不同肺泡之間均勻分布，肺泡充分開放且穩(wěn)定性增加，從而使肺順應(yīng)性增加，呼吸道阻力下降，呼吸做功減少，有利于自主呼吸的加強和鍛煉，促進肺功能的康復，減少住院時間，降低住院費用，降低病死率，減少肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，間歇VHI 可有效地清理呼吸道分泌物，促進正常呼吸模式的恢復建立，改善肺部氧合，降低肺不張發(fā)生率，減少肺部感染情況，改善患者的肺功能，促進氣管套管的拔除，縮短戴管時間，改善卒中相關(guān)性肺炎，提升患者的生活質(zhì)量，促進患者的肺功能康復。