Wiltse入路TLIF治療峽部裂性腰椎滑脫癥患者的臨床療效

腰椎滑脫癥(degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS)是臨床常見(jiàn)的脊椎功能障礙性疾病，其發(fā)病率隨著老齡化加劇逐漸升高。DLS多伴隨腰椎管狹窄，是導(dǎo)致中老年人腰腿疼痛的主要原因

。腰椎滑脫患者首選保守治療方法，而保守治療無(wú)效者考慮手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷完善，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(TLIF)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，逐漸應(yīng)用于DLS、腰椎間盤(pán)突出癥、退行性腰椎不穩(wěn)的治療

。該手術(shù)傳統(tǒng)入路需廣泛剝離與牽拉椎旁肌，術(shù)后易發(fā)生相鄰節(jié)段退變，引起頑固性腰痛等并發(fā)癥，且易導(dǎo)致術(shù)后平背畸形

。而Wiltse入路以多裂肌與最長(zhǎng)肌作為手術(shù)入路，能顯著減小后方韌帶組織分離，更符合微創(chuàng)理念

。目前臨床尚缺乏Wiltse入路TLIF治療峽部裂性DLS的文獻(xiàn)，基于此，本研究嘗試綜合分析其對(duì)腰椎矢狀位平衡及滑脫相關(guān)參數(shù)的影響，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持。

教育信息化推動(dòng)了教與學(xué)的“雙重革命”，是共享優(yōu)質(zhì)資源、提高教育質(zhì)量的重要手段。信息化條件下，師生可以平等獲取信息，學(xué)生學(xué)習(xí)主體地位進(jìn)一步彰顯。個(gè)性化學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)等新型學(xué)習(xí)模式，微課程、翻轉(zhuǎn)課堂等新型教學(xué)模式，推動(dòng)了教育理念創(chuàng)新、管理創(chuàng)新和質(zhì)量提升[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取通許縣中醫(yī)院和鄭州市骨科醫(yī)院2017年2月至2019年6月收治的峽部裂性腰椎滑脫癥患者118例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表分組，各59例。兩組基礎(chǔ)資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，均衡可比，見(jiàn)表1。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床癥狀、體征及影像學(xué)資料確診為峽部裂性DLS；單節(jié)段腰椎滑脫；保守治療無(wú)效患者；符合手術(shù)指征；無(wú)手術(shù)禁忌證；患者及家屬簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；肢體殘疾或重要臟器病變；退行性腰椎滑脫及多節(jié)段滑脫；腰椎手術(shù)史；合并強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎側(cè)彎、腰椎骨折等腰椎其他疾病。

1.3 方法 全身復(fù)合麻醉，俯臥位，手術(shù)方案以病變節(jié)段L

為例。

想要提高小學(xué)語(yǔ)文課堂教學(xué)的效率，達(dá)到小學(xué)語(yǔ)文教育的理想境界，就需要教師改革教學(xué)理念，為學(xué)生營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，加強(qiáng)課堂教學(xué)中的有效互動(dòng)，同時(shí)還應(yīng)積極創(chuàng)新傳統(tǒng)教學(xué)模式，采取多樣化教學(xué)方式，正確地引導(dǎo)學(xué)生，培養(yǎng)學(xué)生自主預(yù)習(xí)的習(xí)慣，激發(fā)學(xué)生對(duì)小學(xué)語(yǔ)文學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維與創(chuàng)造力，提高小學(xué)語(yǔ)文課堂教學(xué)的整體質(zhì)量與效果，達(dá)到小學(xué)語(yǔ)文課堂教學(xué)目標(biāo)。

由于潛山旅游業(yè)起步較晚，許多基礎(chǔ)設(shè)施都還不完善，配套的衣食住行游購(gòu)設(shè)施急需完善，許多景點(diǎn)的開(kāi)發(fā)都只是淺嘗輒止，部分景點(diǎn)連旅游專車都沒(méi)有，目前整體的旅游狀況是旅游產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，旅游市場(chǎng)主體弱小，以山水觀光為主打產(chǎn)品，其他休閑娛樂(lè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展滯后，尚未形成產(chǎn)業(yè)鏈，而旅游是一個(gè)綜合性產(chǎn)業(yè)，門(mén)票收入只是小小的一部分，更多的收入來(lái)自于游客商業(yè)性的消費(fèi)。

孫莉軍介紹到，當(dāng)前，工業(yè)區(qū)已建立起一個(gè)立體的環(huán)境監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，不僅對(duì)地面的生產(chǎn)企業(yè)實(shí)行監(jiān)控，而且對(duì)大氣實(shí)施自動(dòng)監(jiān)測(cè)。通過(guò)與國(guó)家安全科學(xué)研究院合作，工業(yè)區(qū)在30家重點(diǎn)企業(yè)周圍安裝VOCs網(wǎng)格化監(jiān)控系統(tǒng)傳感器，依托監(jiān)測(cè)體系的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，分析各項(xiàng)污染物濃度趨勢(shì)，形成月度報(bào)告，為改善區(qū)域環(huán)境質(zhì)量提供依據(jù)。同時(shí)，工業(yè)區(qū)推進(jìn)雨水三級(jí)應(yīng)急體系建設(shè)，包括24個(gè)入河口水閘，企業(yè)雨水應(yīng)急閥門(mén)和河道聯(lián)閘聯(lián)控系統(tǒng)，進(jìn)一步降低工業(yè)區(qū)水污染風(fēng)險(xiǎn)，提升水污染突發(fā)事故的應(yīng)急處置能力。

2.5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月腰痛VAS評(píng)分、肌萎縮MRI評(píng)分比較 術(shù)前，兩組腰痛VAS評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)；觀察組術(shù)后6個(gè)月腰痛VAS評(píng)分、肌萎縮MRI評(píng)分低于對(duì)照組(

＜0.001)，見(jiàn)表6。

1.3.1 觀察組 采取Wiltse入路TLIF。C型臂X線機(jī)定位滑脫節(jié)段，作后正中切口(5 cm左右)，逐層分離組織，經(jīng)腰背筋膜表面分離至后正中線兩側(cè)，將胸腰筋膜縱向切開(kāi)；由最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙進(jìn)入，充分暴露目標(biāo)突關(guān)節(jié)及橫突，放置Braun微創(chuàng)拉鉤(德國(guó))，置入椎弓根螺釘，切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，使椎間盤(pán)暴露；以椎間絞刀將軟骨板、椎間盤(pán)組織切除，同法處理對(duì)側(cè)椎間隙。放以連接棒將滑脫椎體位撐開(kāi)，置入椎間融合器，裝入備用骨粒壓實(shí)，擰緊釘棒系統(tǒng)，取下左側(cè)棒，椎間植骨后上棒固定；確認(rèn)無(wú)活動(dòng)出血清理術(shù)區(qū)，置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后予以抗感染處理，根據(jù)引流情況拔除引流管，遵循醫(yī)囑進(jìn)行下床活動(dòng)及腰椎功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月腰椎- 骨盆矢狀位平衡參數(shù)比較 術(shù)前，兩組骶骨傾斜角、腰椎前凸角、骨盆傾斜角、骨盆入射角相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)；術(shù)后6個(gè)月兩組骶骨傾斜角、腰椎前凸角、骨盆傾斜角、骨盆入射角小于術(shù)前(

＜0.05)，但組間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，見(jiàn)表3。

1.3.2 對(duì)照組 采取正中入路TLIF。C型臂X線機(jī)定位滑脫節(jié)段，作后正中切口(8 cm左右)，逐層分離組織，將椎旁肌分離，充分暴露目標(biāo)突關(guān)節(jié)及橫突，將椎弓根螺釘置入L

及L

，切除病變關(guān)節(jié)，充分暴露椎間盤(pán)，將軟骨板、椎間盤(pán)組織切除；此后操作及術(shù)后干預(yù)均參照觀察組。

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量較對(duì)照組低(

＜0.001)，見(jiàn)表2。

綜上，種畜禽生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)許可證審核發(fā)放制度，對(duì)于保證種畜禽質(zhì)量，穩(wěn)定農(nóng)民增收，在當(dāng)前畜牧業(yè)發(fā)展中還起著積極主動(dòng)的作用，仍應(yīng)予以保留。

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月滑脫相關(guān)參數(shù)比較 術(shù)前，兩組AS、椎間隙高度、PS相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)；兩組術(shù)后6個(gè)月椎間隙高度高于術(shù)前，AS、PS低于術(shù)前(

＜0.05)，但組間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月腰椎功能評(píng)分比較 術(shù)前，兩組JOA、ODI評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)；術(shù)后6個(gè)月觀察組JOA評(píng)分高于對(duì)照組，ODI評(píng)分低于對(duì)照組(

＜0.001)，見(jiàn)表5。

1.4 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期情況：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)中失血量。②術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月腰椎-骨盆矢狀位平衡參數(shù)，包含骶骨傾斜角、腰椎前凸角、骨盆傾斜角、骨盆入射角。③術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月滑脫相關(guān)指標(biāo)，包含滑脫角(SA)、椎間隙高度、滑脫度(PS)。④術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月腰椎功能[Oswstry功能障礙指數(shù)(Oswstry dysfunction index,ODI)、日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分]，ODI包括社交生活、疼痛程度、個(gè)人料理等，評(píng)分范圍0～50分，評(píng)分越低腰椎功能越差；JOA主觀癥狀體征、日常生活等，評(píng)分范圍0～29分，評(píng)分越高生活能力越好

。⑤術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月腰痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分，術(shù)后6個(gè)月肌萎縮磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI) 評(píng)分。VAS評(píng)分范圍0～3分，得分與疼痛呈負(fù)相關(guān)。肌萎縮MRI評(píng)分：0～3分，評(píng)分越低肌萎縮越嚴(yán)重。⑥并發(fā)癥發(fā)生情況(腦脊液漏、螺釘松動(dòng)、淺表感染、深部感染)。

2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.08%顯著低于對(duì)照組16.95%(

＜0.05)，見(jiàn)表7。

3 討論

現(xiàn)階段手術(shù)是臨床治療DLS的主要手段，其主要目的是糾正脊椎生理形態(tài)，重建其穩(wěn)定性，使病變?nèi)诤弦苑蓝位?/p>

。傳統(tǒng)的后路椎間植骨融合創(chuàng)傷大、出血多，廣泛剝離且持續(xù)牽拉椎旁肌，易引起腰椎術(shù)后綜合征

。隨著醫(yī)療技術(shù)提高，微創(chuàng)技術(shù)不斷完善，TLIF已成為臨床治療腰椎融合的首選術(shù)式。對(duì)于峽部裂性DLS患者，TLIF通過(guò)切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突使神經(jīng)根硬膜囊松解，起到良好的減壓與復(fù)位效果，同時(shí)使用自體骨配合固定系統(tǒng)復(fù)位有較好的遠(yuǎn)期效果，植骨融合率達(dá)90%以上

。

正中入路是既往臨床采用TLIF術(shù)治療腰椎疾病的標(biāo)準(zhǔn)入路，能直接顯露椎板，解剖關(guān)系顯露清楚。但該入路需廣泛剝離多裂肌、棘突間肌、橫突棘肌等椎旁肌，術(shù)中過(guò)度、持續(xù)牽拉椎旁肌，可損傷神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支進(jìn)而增加失神經(jīng)退變、壞死、椎旁肌水腫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，造成椎旁肌功能不可逆損傷

。多數(shù)研究顯示，Wiltse入路由最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙進(jìn)入實(shí)施手術(shù)，能減少多裂肌分離，減輕椎旁肌牽拉，有助于改善多裂肌失神經(jīng)性病變，預(yù)防多裂肌缺血造成組織壞死，能避免過(guò)度牽拉造成椎旁肌醫(yī)源性損傷，有助于提高脊柱后方肌肉-韌帶功能，對(duì)減少術(shù)后慢性腰背疼痛發(fā)生、維持脊柱后柱穩(wěn)定起重要作用

。秦海泉等

采用Wiltse入路TLIF治療83例DLS的研究中顯示，該術(shù)式對(duì)恢復(fù)腰椎序列、緩解疼痛、功能改善是安全、可行、有效的。趙正力等

研究指出，相較于正中入路，TLIF采用Wiltse入路治療峽部裂性DLS創(chuàng)傷更小且可有效避免肌萎縮，值得臨床推廣。本研究為進(jìn)一步證實(shí)Wiltse入路臨床優(yōu)勢(shì)進(jìn)行分組對(duì)照研究，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(

＜0.05)。Wiltse入路術(shù)中椎弓根螺釘置入最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙，能降低尋找置釘點(diǎn)難度，尤其是Sl節(jié)段置釘時(shí)；同時(shí)Wiltse入路能縮短距椎間孔距離，術(shù)區(qū)容易暴露，放置器械難度降低，有助于手術(shù)操作，使手術(shù)時(shí)間顯著縮短，同時(shí)，對(duì)椎旁肌損傷及神經(jīng)根、硬膜囊牽拉與騷擾較輕，有助于術(shù)后組織愈合，降低疼痛程度，縮短住院時(shí)間，提高了圍手術(shù)期生活質(zhì)量

。此外，開(kāi)放的截骨面滲血是Wiltse入路主要出血途徑，而肌間隙分離過(guò)程中極少出血

。但Wiltse入路牽拉最長(zhǎng)肌與多裂肌，多人參與手術(shù)需調(diào)整牽拉角度，助手無(wú)法看清深部術(shù)區(qū)，增加了手術(shù)配合難度。

本研究中，術(shù)后6個(gè)月兩組骶骨傾斜角、腰椎前凸角、骨盆傾斜角、骨盆入射角較術(shù)前減小，椎間隙高度高于術(shù)前，PS、AS低于術(shù)前(

＜0.05)，但組間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)。說(shuō)明兩種入路方式進(jìn)行TLIF手術(shù)操作難度相當(dāng)，均能獲取滿意的治療效果。觀察組術(shù)后6個(gè)月腰痛VAS評(píng)分、肌萎縮MRI評(píng)分低于對(duì)照組(

＜0.05)。分析其原因在于，傳統(tǒng)正中入路易引起多裂肌退行性變，引發(fā)肌肉萎縮、脂肪沉積、纖維化等病理改變，且易造成多裂肌功能異常，增加腰背痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而Wiltse入路最大限度保留多裂肌生理功能，對(duì)維持脊柱穩(wěn)定性、降低肌萎縮風(fēng)險(xiǎn)、保證腰椎功能有著積極意義。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(

＜0.05)。Wiltse入路能降低術(shù)區(qū)空腔程度，且椎旁兩側(cè)空間獨(dú)立，能減少術(shù)后腦脊液漏發(fā)生，且該術(shù)式相對(duì)微創(chuàng)、術(shù)后多裂肌與最長(zhǎng)肌復(fù)位有效減小腔隙，降低術(shù)后感染發(fā)生率

。

綜上可知，Wiltse入路TLI治療峽部裂性DLS患者，在改善腰椎-骨盆矢狀位平衡及滑脫相關(guān)參數(shù)方面與正中入路療效相當(dāng)，且能優(yōu)化情況，能改善腰椎功能，有助于減輕患者疼痛。

[1] CHANG M C，KIM GU，CHOO Y J，et al.Transforaminal Lumbar Interbody Fusion(TLIF)versus Oblique Lumbar Interbody Fusion (OLIF)in Interbody Fusion Technique for Degenerative Spondylolisthesis：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Life (Basel)，2021，11(7)：696.

[2] 李水清，易端，賈東林，等.腰椎神經(jīng)射頻治療老年退行性腰椎滑脫伴椎管狹窄癥的臨床療效[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2020，26(12)：917-920.

[3] 姚汝斌，王仕永，楊開(kāi)舜.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥對(duì)腰椎- 骨盆平衡的改善作用[J].中國(guó)組織工程研究，2021，25(9)：1387-1392.

[4] 陳金磊，王爽，王昕.經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)的研究進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2022，43(1)：31-35.

[5] 李丁，江濤，王燁，等.單切口Wiltse 入路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)與后路椎間融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的對(duì)比研究[J].骨科，2022，13(2)：115-120.

[6] 曹勝，孔令偉，徐昆，等.頸椎矢狀面序列參數(shù)對(duì)脊髓型頸椎病患者疼痛、頸椎功能及臨床療效的評(píng)估價(jià)值[J].中國(guó)組織工程研究，2022，26(3)：419-424.

[7] 廖騰，于鳳賓，董豐琴，等.腰椎滑脫癥PLIF 術(shù)后再次手術(shù)危險(xiǎn)因素分析與防范措施[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2021，36(3)：259-261.

[8] 李存佳，林志國(guó)，謝曉川，等.經(jīng)后路腰椎椎體間融合術(shù)植入單側(cè)或雙側(cè)椎間融合器治療腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的對(duì)比研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2022，19(2)：158-161.

[9] 鐘睿，王潤(rùn)生，劉建恒，等.雙側(cè)可擴(kuò)張通道下MIS-TLIF治療單節(jié)段峽部裂性腰椎滑脫癥[J].中國(guó)矯形外科雜志，2020，28(1)：5-10.

[10] 石貴文.Wiltse 入路與后正中入路固定融合治療腰椎退變性疾病臨床療效及影像學(xué)觀察[D].瀘州：西南醫(yī)科大學(xué)，2021.

[11] 馬雪梅，韓浩靜.不同入路方式微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療單節(jié)段退變性腰椎滑脫的治療效果對(duì)比[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2021，32(9)：1036-1037，1108.

[12] 谷艷超，朱凌，胡勝利，等.自制微創(chuàng)拉鉤輔助改良雙側(cè)Wiltse 入路經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)在腰椎退行性病變治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨傷，2021，34(4)：297-303.

[13] 廖旭昱，周雷杰，馬維虎，等.Wiltse 入路置釘聯(lián)合對(duì)側(cè)TLIF 和傳統(tǒng)術(shù)式治療腰椎間盤(pán)突出癥的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)骨傷，2021，34(1)：51-57.

[14] 蒲俊剛，王騰羽，王鐘，等.Wiltse 入路結(jié)合改良TLIF 治療中重度腰椎滑脫癥的臨床療效[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2020，29(8)：630-635.

[15] 秦海泉，柴娜娜，常耀輝.Wiltse 入路MIS-TLIF 術(shù)對(duì)單節(jié)段退變性腰椎滑脫患者肌酸磷酸激酶水平及ODI 評(píng)分的影響[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2020，29(11)：1182-1183.

[16] 趙正力，尹月.Wiltse 入路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)治療腰椎峽部裂性腰椎滑脫[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2019，25(4)：20-24.

[17] 周文博.經(jīng)Wiltse 入路改良TLIF 與通道輔助下MIS-TLIF的療效對(duì)比研究[D].瀘州：西南醫(yī)科大學(xué)，2021.

[18] 江濤，王俊芳，顧曉峰，等.單切口Wiltse 入路MIS-TLIF治療腰椎退變性疾病療效評(píng)價(jià)[J]. 頸腰痛雜志，2020，41(2)：170-173.

[19] 王立新，呂書(shū)軍，洪曄，等.Wiltse 入路結(jié)合TLIF 治療腰椎退變性疾病效果觀察[J].交通醫(yī)學(xué)，2021，35(6)：600-601，606.

[20] 李銳，許財(cái)元，劉正蓬，等.經(jīng)Wiltse 入路椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫合并腰椎管狹窄的療效[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2021，30(2)：136-141.

[21] 閆沛云.應(yīng)用MIS-TLIF 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體融合術(shù)治療老年單節(jié)段退變腰椎滑脫[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2020，40(11)：2317-2320.