慢性腎臟病患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度與紅細(xì)胞分布寬度的相關(guān)性＊

束金蓮 李賀 梁超 黃婷 孫本貴

流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國(guó)成人慢性腎臟?。–KD）患病率高達(dá)10.8%[1]。安徽省CKD的患病率達(dá)10.4%，由其引起的各種并發(fā)癥亦逐漸引起重視[2]。心血管疾病是CKD患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因，其中包括慢性腎衰患者合并血管動(dòng)脈硬化[3]。因此早期識(shí)別危險(xiǎn)因素相對(duì)重要，近年來(lái)，隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的生物學(xué)標(biāo)志物與慢性腎衰的頸動(dòng)脈硬化有關(guān)，從而對(duì)早期積極預(yù)測(cè)心腦血管疾病的發(fā)生有著重要的意義。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是全血常規(guī)中的檢測(cè)指標(biāo)之一，能夠反映紅細(xì)胞體積的離散程度。低于參考區(qū)間的RDW常無(wú)臨床意義，但升高的RDW反映了紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的增加，表明紅細(xì)胞壽命的縮短或功能的受損。研究發(fā)現(xiàn)RDW可獨(dú)立預(yù)測(cè)腎臟病患者的死亡率及預(yù)后[4-6]。Lawal等[7]發(fā)現(xiàn)CKD患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）較高，且發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化患病率明顯更高。對(duì)高血壓患者、2型糖尿病患者、代謝綜合征患者、卒中患者進(jìn)行調(diào)查研究分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RDW與這類患者的CIMT增厚及心血管事件和死亡率增加之間存在正相關(guān)關(guān)系[8-11]。但也有一些研究未能發(fā)現(xiàn)RDW與CIMT之間有任何的關(guān)聯(lián)，RDW能否為CKD患者血管硬化提供更早的預(yù)測(cè)？因此，本研究探討影響CKD患者體內(nèi)的CIMT發(fā)生增厚的相關(guān)危險(xiǎn)因素，分析二者之間有無(wú)相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取合肥市第二人民醫(yī)院2019年5月-2020年10月資料完整的CKD 2～5期患者93例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；CKD的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)K/DOQI指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾?。粣盒阅[瘤；自身免疫性疾病活動(dòng)期；存在肝硬化、嚴(yán)重肝功能不全；臨床資料不完善。其中男55例，女38例，年齡40～90歲，平均（66.65±12.22）歲。

1.2 方法

超聲檢測(cè)所有患者的CIMT，應(yīng)用PHILIPS HDIIXE彩色多普勒超聲檢測(cè)儀，探頭頻率7～12 MHz，由超聲科醫(yī)師專人操作，從頸總動(dòng)脈起始處至頸內(nèi)動(dòng)脈入顱顯示不清為止，縱向和橫向二維超聲掃描，舒張末測(cè)量頸總動(dòng)脈分叉處近端1 cm、頸動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始段1 cm后壁的內(nèi)膜中層厚度，測(cè)量3次，取其平均值作為CIMT。CIMT≥1.0 mm 為內(nèi)膜增厚。

收集所有患者一般資料：性別、年齡、吸煙史、糖尿病史、高血壓史。檢測(cè)相關(guān)生化指標(biāo)：留取所有患者清晨空腹靜脈血，采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白蛋白、血糖、血尿素氮、血肌酐、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、β2微球蛋白、胱抑素C水平。應(yīng)用全血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血紅蛋白濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、RDW、血小板計(jì)數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較CKD不同分期患者RDW水平，分析年齡、hs-CRP、RDW、胱抑素C、β2微球蛋白和CIMT的關(guān)系，對(duì)CKD患者CIMT增厚進(jìn)行單因素及多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，三組間比較采用方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兩變量間的相關(guān)分析采用Spearman直線相關(guān)分析，多因素分析采用二元Logistic回歸分析法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同CKD分期患者RDW比較

93例CKD患者中，CKD 2～3期 共 25例 患者 RDW（13.40±0.79）%，CKD4期41例患者RDW（13.56±0.93）%，CKD 5期27例患者RDW（14.24±1.40）%，不同分期患者RDW比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.876，P=0.01）。

2.2 CKD患者CIMT增厚的單因素分析

根據(jù)CKD患者是否發(fā)生CIMT增厚的結(jié)果分為兩組，分別為CIMT非增厚組54例，CIMT增厚組39例。CIMT增厚組的年齡、血尿素氮、血肌酐、β2微球蛋白、RDW、胱抑素C、hs-CRP均高于CIMT非增厚組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 CKD患者CIMT增厚的單因素分析

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 年齡、hs-CRP、RDW、胱抑素C、β2微球蛋白和CIMT的關(guān)系

Spearman相關(guān)分析顯示CIMT與年齡、hs-CRP、RDW、胱抑素C、β2微球蛋白均呈正相關(guān)（r=0.260、0.272、0.371、0.242、0.244，P=0.012、0.008、0.000、0.020、0.018）。

2.4 CKD患者CIMT增厚的多因素分析

以CIMT是否增厚為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、RDW、hs-CRP、胱抑素C、β2微球蛋白、血尿素氮、血肌酐為自變量采用向前條件進(jìn)行二元Logistic回歸分析顯示，年齡、RDW、胱抑素C均是CKD患者CIMT增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 CKD患者CIMT增厚的多因素分析

3 討論

RDW是血常規(guī)的檢測(cè)指標(biāo)之一，能反映循環(huán)系統(tǒng)中紅細(xì)胞體積異質(zhì)性不同的一個(gè)指標(biāo)。鑒于RDW作為全血細(xì)胞計(jì)數(shù)的一部分已可供臨床醫(yī)生廣泛使用，因此不會(huì)產(chǎn)生任何額外費(fèi)用，且近年來(lái)，大量文獻(xiàn)報(bào)道表明RDW不僅可作為多種疾病的診斷指標(biāo)，而且對(duì)患者的預(yù)后提供著重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。RDW水平的增高反映了紅細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的嚴(yán)重失調(diào)，是普通人群、CKD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6，12]。因此與其他新穎的疾病預(yù)后指標(biāo)相比，不應(yīng)低估RDW的診斷價(jià)值。CIMT是CKD患者并發(fā)心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[13-14]。CIMT升高被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的早期階段。使用高分辨率B型超聲對(duì)CIMT進(jìn)行評(píng)估是一種可靠，可重現(xiàn)且非侵入性的方法，用于檢測(cè)和監(jiān)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。因此，積極探討RDW與CIMT在CKD患者中的相關(guān)性，進(jìn)一步明確RDW在慢性腎衰患者發(fā)生CIMT增厚的價(jià)值，可以為CKD患者合并血管硬化的預(yù)測(cè)提供新的指標(biāo)，對(duì)防治血管硬化及心血管疾病的發(fā)生提供新的思路。

早在2008年Lippi等[15]學(xué)者對(duì)8 585名成年門(mén)診患者進(jìn)行了一項(xiàng)大型橫斷面研究，結(jié)果表明隨著RDW的升高，腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸下降，二者之間呈負(fù)相關(guān)。Solak等[16]對(duì)367例CKD 1～5期患者進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果亦提示RDW隨著CKD分期增加而顯著升高，并且發(fā)現(xiàn)RDW的升高與腎功能的下降存在顯著相關(guān)性，且這種相關(guān)性與年齡，性別和血紅蛋白無(wú)關(guān)。筆者通過(guò)調(diào)查研究也發(fā)現(xiàn)，隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，CKD 2～5期的逐漸進(jìn)展，RDW水平呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)（P＜0.05）。目前關(guān)于二者之間的具體機(jī)制尚不清晰，考慮可能與CKD的體內(nèi)是一種微炎癥狀態(tài)，以及隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的逐漸下降，相關(guān)氧化應(yīng)激的激活，在這些大量炎癥介質(zhì)的介導(dǎo)下和氧化應(yīng)激的激活，可抑制紅細(xì)胞成熟，破壞紅細(xì)胞膜上的離子通道，進(jìn)而縮短紅細(xì)胞壽命，引起RDW升高。

Hsieh等[6]對(duì)中國(guó)臺(tái)灣中部醫(yī)療中心的1 075例3～5期CKD患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性觀察隊(duì)列研究，RDW與CKD患者的全因死亡率，心血管疾病死亡率和感染死亡率獨(dú)立相關(guān)。因此，RDW在預(yù)測(cè)CKD的心血管疾病死亡率中起著重要的作用。Logistic回歸分析顯示，年齡、RDW、胱抑素C均是CKD患者內(nèi)膜增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。傳統(tǒng)上已知的動(dòng)脈血管硬化危險(xiǎn)因素是高齡、糖尿病病史等，國(guó)外學(xué)者Kaya等[17]研究結(jié)果亦提示在CKD患者中，CIMT發(fā)生增厚與年齡呈正相關(guān)，筆者的研究結(jié)果與其一致。Tuzcu等[18]研究發(fā)現(xiàn)，從兒童時(shí)期開(kāi)始，隨著年齡的增長(zhǎng)，血管脂質(zhì)病變的進(jìn)展，動(dòng)脈硬化隨之開(kāi)始并加重。而胱抑素C可能通過(guò)影響粒細(xì)胞的吞噬和趨化功能，參與炎性反應(yīng)、而炎性因素的參與在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用。在筆者的研究中，RDW亦是CKD患者的CIMT獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而它并非是其傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，這種關(guān)系在以前的國(guó)內(nèi)外研究中也有報(bào)道。Ren等[10]分析了2014-2015年在河南省中醫(yī)院接受頸動(dòng)脈超聲檢查的803名代謝綜合征患者，Logistic回歸分析表明RDW是CIMT≥1 mm的預(yù)測(cè)因子，與第一四分位數(shù)相比，第三和第四分位數(shù)RDW的患者頸動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，RDW可預(yù)測(cè)CIMT升高。Furer等[19]學(xué)者也得出了相同的結(jié)論，他們通過(guò)頸動(dòng)脈超聲研究分析了522例患者的CIMT，發(fā)現(xiàn)高水平的RDW與臨床前頸動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，RDW是嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Nam等[9]對(duì)466名無(wú)心血管或腦血管疾病史的2型糖尿病患者進(jìn)行研究分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這類患者在控制各種協(xié)變量后，RDW與CIMT亦存在正相關(guān)。以上研究結(jié)果提示RDW與這類患者的CIMT之間存在關(guān)聯(lián)，是其CIMT發(fā)生增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前關(guān)于RDW在影響CIMT發(fā)生增厚的過(guò)程中的具體機(jī)制尚不清楚，筆者推測(cè)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激可能在二者之間起到一定的主要作用。隨著CKD的進(jìn)展，體內(nèi)炎癥反應(yīng)的加重，和氧化應(yīng)激的激活，破壞紅細(xì)胞生成，導(dǎo)致紅細(xì)胞變形能力下降和紅細(xì)胞功能發(fā)生障礙，引起RDW的升高，導(dǎo)致血紅蛋白與氧氣不完全結(jié)合增多，缺血和血栓形成，進(jìn)而損傷體內(nèi)的血管內(nèi)皮，引起血管CIMT發(fā)生增厚的改變。

綜上所述，在CKD患者中，隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，RDW水平逐漸增加，高齡、高RDW、高胱抑素C均是CKD患者CIMT發(fā)生增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而本研究樣本量較小，存在一定不足，上述結(jié)論還有待大樣本、多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。