當(dāng)代公立醫(yī)院面臨的機(jī)遇、挑戰(zhàn)及對(duì)策探析

姚冰洋，陳清江

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003)

2021年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號(hào))，明確了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)、方向、舉措等，提出了新體系、新趨勢(shì)、新效能、新動(dòng)力、新文化、堅(jiān)持和加強(qiáng)黨對(duì)公立醫(yī)院的全面領(lǐng)導(dǎo)6個(gè)方面的“規(guī)定動(dòng)作”，為新階段公立醫(yī)院改革發(fā)展繪制了藍(lán)圖。因此，在新的時(shí)代背景下，如何實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院從量的積累轉(zhuǎn)向質(zhì)的提升、如何兼顧“外強(qiáng)體魄與內(nèi)塑靈魂”的關(guān)系，成為一個(gè)重要的現(xiàn)實(shí)課題。

1 當(dāng)代公立醫(yī)院所面臨的發(fā)展機(jī)遇

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)成主體，也是人民群眾身心健康的重要保障。公立醫(yī)院改革涉及面廣、社會(huì)影響大，需要統(tǒng)籌兼顧、協(xié)同推進(jìn)。當(dāng)前公立醫(yī)院改革已進(jìn)入機(jī)遇期，不僅有新醫(yī)改的政策助推，還有醫(yī)療信息化的技術(shù)機(jī)遇和人口老齡化的市場(chǎng)機(jī)遇[1]。

1.1 新醫(yī)改持續(xù)深入推進(jìn)為公立醫(yī)院改革提供政策機(jī)遇

新醫(yī)改是推動(dòng)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體系高質(zhì)量發(fā)展的重要指南，也是滿足群眾日益增長的多樣化衛(wèi)生服務(wù)需求的有力舉措。新醫(yī)改從多個(gè)方面、多個(gè)角度對(duì)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的發(fā)展改革方向作出了謀篇布局，公立醫(yī)院改革是其中最核心和最具挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域之一。伴隨著近年來新醫(yī)改的持續(xù)深入推進(jìn)，公立醫(yī)院的改革發(fā)展方向日漸明晰。2021年6月國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》明確指出，要進(jìn)一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，以公立醫(yī)院綜合改革為切入點(diǎn)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革；要積極推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擴(kuò)容和區(qū)域的均衡布局，推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，持續(xù)提高縣級(jí)醫(yī)院的綜合能力；要強(qiáng)化基層公共衛(wèi)生體系，提升重大公共衛(wèi)生應(yīng)急和防控能力，建立健全重大疫情救治體系；要逐步構(gòu)建中國特色優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。顯然，一系列具體的改革政策從頂層設(shè)計(jì)上為公立醫(yī)院改革提供了指導(dǎo)思想和基本思路，彌補(bǔ)了公立醫(yī)院發(fā)展方向與政策供給上的短板，也留給各地方公立醫(yī)院改革充足的自由空間，為公立醫(yī)院改革提供了更多政策紅利。

1.2 醫(yī)療信息化為公立醫(yī)院發(fā)展提供技術(shù)機(jī)遇

在醫(yī)智融合的新時(shí)代，以信息技術(shù)、媒體技術(shù)、數(shù)字技術(shù)為主導(dǎo)的新興科學(xué)技術(shù)，將在醫(yī)療場(chǎng)景的供給與需求側(cè)發(fā)揮顯著作用，深刻改變傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)手段與模式。比如，公立醫(yī)院可借助人工智能技術(shù)、遠(yuǎn)程診療技術(shù)、電子病例等，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)服務(wù)、診斷設(shè)備、運(yùn)營管理、應(yīng)急防控等領(lǐng)域的智慧發(fā)展，打造以患者為中心的公立醫(yī)院服務(wù)新模式，構(gòu)建信息化、智能化的公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)體系。顯然，醫(yī)療信息化能夠全方位賦能公立醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療，推進(jìn)公立醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型，使公立醫(yī)院將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、數(shù)字醫(yī)療等從理論概念變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)實(shí)踐[2]。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳2021年3月下發(fā)的《關(guān)于2019年度全國三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況的通報(bào)》(以下簡(jiǎn)稱為《通報(bào)》)顯示，2019年全國三級(jí)公立醫(yī)院中參與電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)的有1874家，較2018年增加了110家，比例高達(dá)99.36%，創(chuàng)歷史新高[3]。這為提高公立醫(yī)院醫(yī)療信息化發(fā)展創(chuàng)造了堅(jiān)強(qiáng)有利條件。

1.3 人口老齡化為公立醫(yī)院發(fā)展提供市場(chǎng)機(jī)遇

當(dāng)前我國老年人口總量持續(xù)上升，老年群體的慢性病診療及康復(fù)護(hù)理需求明顯增加。在這樣的時(shí)代背景下，作為現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系的重要力量，公立醫(yī)院擁有優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源與良好政策環(huán)境，能夠以較低的社會(huì)成本，解決老年人多層次、多元化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。此外，在人口老齡化程度不斷加重的客觀環(huán)境下，公立醫(yī)院發(fā)展將大有可為、大有作為，有望成為向老年人群體提供醫(yī)康養(yǎng)一體化綜合服務(wù)的最佳市場(chǎng)選擇。顯然，人口老齡化為公立醫(yī)院提供了巨大的市場(chǎng)空間，有助于公立醫(yī)院朝著普惠型、公益型、高質(zhì)量的方向轉(zhuǎn)型發(fā)展[4]。

2 當(dāng)代公立醫(yī)院所面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)

雖然醫(yī)改政策、醫(yī)療信息化和人口老齡化等為公立醫(yī)院改革提供了良好的發(fā)展機(jī)遇，但是公立醫(yī)院在發(fā)展中也面臨許多現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，如公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制不靈活，新醫(yī)改政策沖擊公立醫(yī)院營收，醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)日漸明顯等。

2.1 公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制不靈活

人事薪酬制度與內(nèi)部組織管理制度的不科學(xué)、不完善，是當(dāng)代公立醫(yī)院運(yùn)行中需要解決的現(xiàn)實(shí)問題。就內(nèi)部組織管理制度而言，部分公立醫(yī)院仍舊延續(xù)中心化的管理模式、科層制的組織模式，繁多的管理層次、條塊分割的組織架構(gòu)，使得公立醫(yī)院內(nèi)部官僚氣味濃厚，形成“好事?lián)屩?、難事沒人干”的不良風(fēng)氣。就人事薪酬制度而言，部分公立醫(yī)院實(shí)行藥品、化驗(yàn)、檢查與收入相掛鉤的績(jī)效考核體系，使得內(nèi)部醫(yī)生人員的薪酬水平高低不一，無法合理拉開收入差距，容易加劇內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員的矛盾。

2.2 新醫(yī)改沖擊公立醫(yī)院營收

從近些年來的新醫(yī)改實(shí)踐看，解決人民群眾看病難、看病貴的現(xiàn)實(shí)問題，治理公立醫(yī)院粗放式增收模式，著力推動(dòng)把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行牡?，既是新醫(yī)改的初衷，也是今后一段時(shí)期的鮮明指向。然而，新醫(yī)改中所涉及到的醫(yī)保支付方式改革、取消藥品耗材加成等意見措施，也在一定程度上影響了公立醫(yī)院的營收，對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營管理能力提出了更高要求。根據(jù)《通報(bào)》顯示，2019年，295家醫(yī)院醫(yī)療盈余率(即收支結(jié)余)為負(fù)的三級(jí)公立醫(yī)院中，部分醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)占比超過40%。39.04%的醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率大于50%，在化解公立醫(yī)院符合規(guī)定的長期債務(wù)的同時(shí)，完善落實(shí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、調(diào)整收支結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)運(yùn)營管理的任務(wù)仍然艱巨[3]，從而應(yīng)促使公立醫(yī)院提質(zhì)、增效、降耗，進(jìn)一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

2.3 醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)日漸明顯

加速布局社會(huì)辦醫(yī)、鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)等是新醫(yī)改優(yōu)化我國醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的重要方向。民營醫(yī)院如雨后春筍般的發(fā)展，給公立醫(yī)院發(fā)展帶來了一定挑戰(zhàn)，特別是基礎(chǔ)設(shè)施落后、服務(wù)能力不足的一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院，往往面臨諸多生存壓力。此外，由于大型公立醫(yī)院往往擁有先進(jìn)的醫(yī)療器械、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)以及優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)，給中小醫(yī)院帶來較大壓力，常常出現(xiàn)大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門庭冷落的兩極分化現(xiàn)象。除此以外，一級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院人才流失也是影響其可持續(xù)發(fā)展的重要問題，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、大醫(yī)院更加豐厚的福利薪酬、先進(jìn)的硬件設(shè)備等現(xiàn)實(shí)因素，使得一級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院人才外流現(xiàn)象與日俱增[5]。

3 當(dāng)代公立醫(yī)院改革發(fā)展的應(yīng)對(duì)之策

從總體上看，當(dāng)代公立醫(yī)院面臨新醫(yī)改持續(xù)深入推進(jìn)、醫(yī)療信息化、人口老齡化等發(fā)展機(jī)遇，也面臨運(yùn)行機(jī)制不靈活、營收水平下滑、醫(yī)院間競(jìng)爭(zhēng)加劇等現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。為此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)揚(yáng)長避短、趨利避害，積極推動(dòng)運(yùn)行機(jī)制優(yōu)化和運(yùn)營模式改革，提高公立醫(yī)院服務(wù)患者、服務(wù)社會(huì)的能力。

3.1 優(yōu)化公立醫(yī)院管理和運(yùn)行機(jī)制

首先，加快合作共建的內(nèi)部組織管理制度創(chuàng)新。要積極探索醫(yī)管分工合治的管理模式與基于學(xué)科構(gòu)建下的扁平化管理結(jié)構(gòu)，理順醫(yī)護(hù)人員與管理人員之間的關(guān)系，推行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制與大部制改革[6]。其次，要深化公立醫(yī)院薪酬制度改革。要深入貫徹《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》等新醫(yī)改政策，以薪酬考核評(píng)價(jià)機(jī)制、薪酬激勵(lì)約束機(jī)制為出發(fā)點(diǎn)，以以崗定薪、責(zé)薪相適為基本原則，引進(jìn)諸如協(xié)議工資薪酬制度、項(xiàng)目工資薪酬制度等體現(xiàn)崗位職責(zé)的醫(yī)護(hù)人員薪酬制度，將醫(yī)護(hù)人員的患者滿意度、服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)納入薪酬考核體系；同時(shí)也要在避免平均主義的前提下，縮小各科室各部門醫(yī)護(hù)人員之間的收入差距。此外，應(yīng)當(dāng)加快推動(dòng)醫(yī)共體建設(shè)，建立以重點(diǎn)醫(yī)院為龍頭、社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等共同參與的醫(yī)療共同體。要圍繞醫(yī)療資源貫通、醫(yī)療體系通融等，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付方式、醫(yī)護(hù)人員管理等改革，促進(jìn)不同類型公立醫(yī)院的協(xié)同發(fā)展。

3.2 提高公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)

提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)技能等是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，也是建設(shè)以人民健康為中心的公立醫(yī)院的客觀要求。首先，要做好醫(yī)護(hù)人員的人才引進(jìn)工作。人才是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的第一因素，所以公立醫(yī)院要轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員引進(jìn)理念，破除傳統(tǒng)的重論文、重從業(yè)年限、重學(xué)位的人才引進(jìn)觀念，樹立重能力、重素質(zhì)的醫(yī)護(hù)人才觀；要圍繞醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)需求，實(shí)現(xiàn)先試工、后面試的人才引進(jìn)模式，運(yùn)用考試、考察、考核等多種方法，做好高層次醫(yī)護(hù)人員引進(jìn)工作[7]。其次，要做好醫(yī)護(hù)人員的再教育培訓(xùn)工作。堅(jiān)持德才兼?zhèn)涞呐嘤^，做好醫(yī)護(hù)人員的能力與素養(yǎng)培訓(xùn)工作，通過組織醫(yī)護(hù)人員外出學(xué)習(xí)、專家講座、區(qū)域醫(yī)護(hù)人員職業(yè)交流、互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)、傳幫帶等多重方式，促使醫(yī)護(hù)人員自覺踐行規(guī)范診療、風(fēng)情氣正、愛崗敬業(yè)的醫(yī)德規(guī)范，遵守醫(yī)學(xué)倫理道德，掌握高水平、專業(yè)化的職業(yè)技能。

3.3 提高公立醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平

首先，要做好公立醫(yī)院的硬件設(shè)施建設(shè)。推進(jìn)公立醫(yī)院病房、藥房、診室、手術(shù)室等空間環(huán)境的現(xiàn)代化建設(shè)，按照發(fā)展需求更新公立醫(yī)院的醫(yī)療器械、打造數(shù)字化手術(shù)室、數(shù)字化病房等數(shù)字化醫(yī)療空間，強(qiáng)化各科室醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)建設(shè)，推進(jìn)公立醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型進(jìn)程，讓患者享受環(huán)境優(yōu)雅、技術(shù)一流的公立醫(yī)院服務(wù)[8]。其次，要做好公立醫(yī)院的軟件設(shè)施建設(shè)。要推進(jìn)大數(shù)據(jù)、人工智能等數(shù)字技術(shù)在公立醫(yī)院醫(yī)服務(wù)中的應(yīng)用，打造諸如在線診斷系統(tǒng)、手機(jī)終端數(shù)字化服務(wù)平臺(tái)、醫(yī)療云桌面、CAS計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)、心電圖人工智能分析系統(tǒng)等，用科技打造智慧公立醫(yī)院。此外，公立醫(yī)院要將醫(yī)療技術(shù)能力建設(shè)作為轉(zhuǎn)型發(fā)展的著力點(diǎn)，不僅要改善醫(yī)療設(shè)備、硬件設(shè)施等，還應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平，努力引進(jìn)專業(yè)技術(shù)過硬、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)豐富的優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人才，加大對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能訓(xùn)練，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療和服務(wù)能力。

3.4 構(gòu)建全生命周期健康服務(wù)體系

在新的醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景下，人們的醫(yī)療服務(wù)需求發(fā)生了明顯的變化，由過去單一的治療疾病轉(zhuǎn)化為身體全面健康，也就是針對(duì)健康的潛在影響因素進(jìn)行整體、系統(tǒng)的干預(yù)，而不是傳統(tǒng)意義上的“腳疼醫(yī)腳、頭疼醫(yī)疼”的“治標(biāo)”方法。這從時(shí)間與空間上對(duì)公立醫(yī)院作出了新的要求，迫切需要公立醫(yī)院從治療實(shí)踐上構(gòu)建全生命周期的健康服務(wù)體系，這是提高公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的有效途徑，也是一級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地的法寶。首先，要實(shí)行醫(yī)生負(fù)責(zé)制。運(yùn)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與醫(yī)院管理體系，促使病人與醫(yī)師形成特定階段的全生命周期負(fù)責(zé)關(guān)系，即一個(gè)病人由看診、治療以及后期療養(yǎng)，都由對(duì)應(yīng)的醫(yī)師負(fù)責(zé)。其次，要打造整合式醫(yī)療服務(wù)。

深入研究疾病發(fā)生原理，構(gòu)建以疾病為中心、整合治療為特點(diǎn)的全生命周期治療體系與團(tuán)隊(duì)，保障患者的全面健康。

在新醫(yī)改政策下公立醫(yī)院面臨諸多發(fā)展機(jī)遇和現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，這些不僅僅源于政府的改革政策方面，還有醫(yī)療信息化、人口老齡化、群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求越來越高等方面。所以，公立醫(yī)院不僅要順應(yīng)新醫(yī)改的政策方向，還要順應(yīng)醫(yī)療信息化、人口老齡化等發(fā)展方向，加強(qiáng)醫(yī)院管理制度、醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)能力等建設(shè)，不斷提高公立醫(yī)院的整體水平。