我國長期護理保險失能等級評定的實踐及思考

譚 睿

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校，重慶 萬州 404120)

我國是一個人口大國，老年人口已愈1.9億人，失能老人超過4000萬，老年人長期護理供需矛盾日益突出[1]。德國、日本等國實踐表明，長期護理保險能較好地解決老年人長期護理問題。我國自2016年啟動長期護理保險試點工作以來，參保人數(shù)已達1.34億人，累計152萬人享受了長期護理保險待遇[2]。在長期護理保險試點過程工作中，失能等級評定既是重點又是難點，既影響資金籌集又決定待遇給付，是長期護理保險運行制度的“關鍵一環(huán)”[3]。實施科學合理的失能等級評定制度是在源頭上保證長期護理保險健康運行的重要因素[4]。目前我國尚未建立一套完整統(tǒng)一的失能等級評定體系，各試點地區(qū)的做法也是各具特色[5]，導致長期護理保險資源配置效率不高、管理不便以及碎片化運行[6]。2021年9月，國務院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》(國辦發(fā)〔2021〕36號)，明確提出“十四五”期間要制定全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估標準，建立并完善長期護理保險需求認定，以及等級評定等標準化體系和管理辦法。本文擬通過比較研究、文獻分析等方法，對15個首批試點城市長期護理保險的試點意見、實施辦法或失能等級評定辦法等政策文件進行全方位的梳理和剖析，進而探討首批試點城市長期護理保險失能等級評定的經(jīng)驗、教訓以及優(yōu)化策略，以期為建立全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評定體系和推動長期護理保險健康可持續(xù)發(fā)展提供參考意見。

1 首批試點城市比較

1.1 評定政策

評定政策是長期護理保險失能等級評定的基本依據(jù)，客觀反映出各地對失能等級評定工作的重視程度和責任分配。各試點城市失能等級評定政策大體可分為以下2類：一是規(guī)范試點意見或?qū)嵤┘殑t，如承德、長春、南通、安慶、石河子5個試點城市試點意見或?qū)嵤┺k法中已有規(guī)定，未出臺單獨文件；二是制定專項失能等級評定政策，如齊齊哈爾、上海、蘇州、寧波、上饒、青島、荊門、廣州、重慶、成都等10個試點城市分別出臺了《齊齊哈爾市長期護理保險失能人員生活活動能力等級評定管理辦法(試行)》《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估及服務管理辦法》《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估標準(試行)2.0版》《蘇州市長期護理保險失能等級評估管理辦法(試行)》《寧波市長期護理保險失能評估試點辦法》《上饒市長期護理保險失能評估管理辦法(試行)》《廣州市長期護理保險協(xié)議定點服務機構及評估管理辦法》《重慶市長期護理保險失能等級評定管理辦法(試行)》《成都市長期照護保險成人失能綜合評估規(guī)范》《荊門市長期護理保險失能等級評定標準》《青島市長期照護需求等級評估實施辦法》《青島市服務業(yè)標準規(guī)范〈長期護理保險照護需求等級評估操作規(guī)范〉》《青島市長期護理保險照護需求等級第三方評估工作監(jiān)督管理辦法(試行)》等評定政策。其中，上海既制定了失能等級評定標準又出臺了具體評估管理辦法，青島既制定了專項行業(yè)服務規(guī)范又出臺了具體評估實施辦法，還制定了評估工作監(jiān)督管理辦法，兩地失能等級評定政策較為完善。

1.2 評定主客體

評定客體即接受失能等級評定的對象，評定主體即負責失能等級評定的機構及人員，關系到“評定誰”和“誰評定”的關鍵問題，直接反映失能等級評定的機會公平和有效性。

1.2.1 評定對象

評定對象方面，試點城市普遍采用限制性條件來規(guī)范。一是失能期限限制，除上海和長春外，其他試點城市均要求生活不能自理的應不少于6個月治療；二是繳費限制，如成都規(guī)定必須累計繳費滿15年且連續(xù)參保繳費滿2年以上；三是年齡限制，如上海要求評定對象必須年滿60周歲；四是懲罰性限制，如蘇州、荊門、廣州、成都等規(guī)定提供虛假材料的不予受理；五是再次申請限制，如齊齊哈爾、成都、蘇州、南通、安慶、廣州、石河子規(guī)定須距上次評定結論做出之日起6個月后可再次申請認定。此外寧波僅限接受專業(yè)醫(yī)療護理和養(yǎng)老機構護理且滿足相關條件方可申請認定，上海要求本市職工醫(yī)療保險參保人必須享受了基本養(yǎng)老金待遇方可申請認定[4]。

1.2.2 評定機構

評定機構方面，試點城市探索出了3種類型。一是保險經(jīng)辦機構，如南通由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評定，安慶、長春、青島、蘇州委托經(jīng)辦業(yè)務的商業(yè)保險公司評定；二是委托勞動能力鑒定機構，如承德、齊齊哈爾、荊門、石河子，成都則依托勞動能力鑒定機構成立了資格評定委員會；三是“第三方”評定，如上饒、上海、寧波、廣州、重慶由獨立于保險經(jīng)辦機構、服務提供機構以外的定點評定機構負責。同時，長春、青島、蘇州、荊門規(guī)定必須經(jīng)定點護理機構初評通過后，評定機構才能受理評定。此外，部分試點城市明確了評定爭議處理機構，齊齊哈爾、青島、荊門、成都、寧波、廣州、重慶由原失能機構重新評定，上海、青島要求原定點評定機構或人員必須回避，上饒、石河子由醫(yī)保經(jīng)辦或者人力社保等政府部門重新組織評定，蘇州委托司法鑒定所終評。

1.2.3 評定人力

評定人力方面，一方面試點城市在人數(shù)、專業(yè)、職稱、資歷等方面對評定機構的人力配置做出約束，如：上海和蘇州要求評定機構人力配置不少于10人、上饒要求評定機構配置評定員不少于6人；重慶要求評定員必須具備臨床、康復、護理等專業(yè)2年以上學習或從業(yè)經(jīng)歷。另一方面，除廣州和承德未有明確人數(shù)外，試點城市普遍要求現(xiàn)場評定應安排2名及以上評定人員，青島還要求2名評定人員中須有1名具備醫(yī)療、護理或康復專業(yè)背景，廣州規(guī)定爭議處理環(huán)節(jié)至少安排1名副高級以上職稱的評定專家。見表1。

表1 試點城市失能等級評定機構

1.3 評定標準

評定標準是確定評定對象長期護理保險失能等級的“一把尺子”，關系到“評定什么”“如何評定”等關鍵問題，既反映制度公平又決定評定效率。

1.3.1 評定內(nèi)容

評定內(nèi)容方面，試點城市包括了日常生活活動能力評定、綜合評定和分類評定三大類。日常生活活動能力評定包括進食、洗澡、穿(脫)衣、修飾、大小便、入廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯等10項評估指標，如承德、齊齊哈爾、南通、寧波、安慶、上饒、石河子、重慶等。綜合評定是從日常生活活動能力、感知覺與溝通、精神狀態(tài)、社會參與等方面進行自理能力評定，如成都、蘇州、荊門。分類評定即在評定日常生活活動能力或綜合評定的同時，還開展特殊情況專項評定，專項評定符合相關要求的納入保險給付范圍，如青島、上海、廣州在開展綜合性自理能力評定的同時，青島開展失智狀態(tài)專項評定、上海開展疾病輕重維度專項評定、廣州開展延續(xù)護理和設備使用專項評定。

1.3.2 評定工具

評定工具方面，采取日常生活活動能力評定的試點城市直接采用了Barthel指數(shù)評定量表；長春采用Barthel指數(shù)量表的同時，自主設計了《綜合醫(yī)院分級護理指導意見(試行)》和《舒緩療護日常生活能力評定量表》；其他采用綜合評定或分類評定的試點城市，均自主設計了本土化評定量表，如《成都市長期照護保險成人失能綜合評定量表》《蘇州市長期護理保險失能等級評定參數(shù)表和自測表》《荊門市長期護理保險失能等級評定標準表》《青島市長期照護需求等級評定表》《上海市老年照護統(tǒng)一需求評定調(diào)查表》《廣州市長期護理保險失能評定表》。見表2。

表2 試點城市失能等級評定內(nèi)容及工具

1.4 評定實施

評定實施即評定主體依照評定標準對評定對象開展失能等級評定的過程，直觀反映評定工作的過程公平、程序合理及彈性。

1.4.1 評定程序

評定程序方面，“申請→資料審核→評定→公示→告知結論→爭議處理→復評”是試點城市失能等級評定遵循的普遍程序，但試點城市在細節(jié)上存在差異。一是除青島外，試點城市均設置了公示環(huán)節(jié)，但公示期限不一，如上海15天、南通7天、成都5個工作日、青島2個工作日；二是評定爭議處理方面，南通、長春、安慶等采取“一評終評”，未設置爭議處理環(huán)節(jié)，齊齊哈爾、蘇州、寧波、廣州、重慶等試采取“二評終評”，對初次評定結論有異議的可再次申請評定；青島、上海等采取“三審終評”，對再次評定結論仍有異議的，可以申請復核；三是復評時間差異，如青島6～12個月復評，安慶、上饒每年復評，廣州每1～3年復評，寧波每2年復評，石河子每5年復評。

1.4.2 評定費用

評定費用方面，僅7個試點城市對評定費用標準有明確規(guī)定，費用標準在100～800元不等。費用來源及分擔方面，一是由長期護理保險基金列支，如承德、上饒、南通、安慶、成都；二是評定通過由長期護理保險基金支付，未通過由個人承擔，如齊齊哈爾、石河子、重慶；三是初評長期護理保險基金按比例支付，復核個人承擔或保險給付，如上海規(guī)定初次評定、狀態(tài)評定和期末評定分別由長期護理保險基金支付80%、個人承擔20%，廣州初評長護2～3級基金列支100%、長護1級基金支付50%、其他情形申請人自負100%。

1.5 評定結論及應用

評定結論是享受長期護理保險待遇的基本依據(jù)，需要回答“評定結論如何”“評定結論何用”的基本問題，是結果公平的具體體現(xiàn)。

在失能等級劃分方面，采用Barthel指數(shù)評定量表的承德、齊齊哈爾、寧波、安慶、上饒、重慶、石河子以及長春僅認定重度失能等級1個等級，其他試點城市的失能等級劃分個數(shù)在2～7個不等，見表3。在納入保險給付范圍方面，長春、齊齊哈爾、承德、石河子、荊門、上饒、成都、寧波、重慶、安慶僅將重度失能納入保險給付范圍，南通、蘇州為中、重度失能或依賴，廣州為長護1～3級，青島為三、四、五級失能和重度失智，上海為照護二至六級。此外，部分試點城市也將失能等級作為給付標準、服務選擇等方面的重要參考，如：蘇州規(guī)定重、中度依賴的機構護理限額分別為26元/天和20元/天、居家護理限額分別為30元/天和25元/天；上海規(guī)定居家上門服務頻次，五六級為7次/每周、四級為5次/每周、二三級為3次/每周；青島規(guī)定三級、四級、五級可申請家護、院護或巡護服務，僅五級可以選擇專護服務；廣州規(guī)定僅長護2～3級可申請醫(yī)療護理。

表3 試點城市失能等級劃分及結果應用

1.6 評定管理監(jiān)督

評定監(jiān)督管理是確保失能等級評定過程公平、結論可靠的必要措施，是制衡長期護理保險各方關系和權益的基本手段。試點城市中僅青島制定了失能等級評定工作監(jiān)督管理專項辦法，明確了監(jiān)督管理的主體及責任、內(nèi)容及措施、保障機制等。其他試點城市僅在試點辦法、實施細則或評定政策有詳略不一的表述，如齊齊哈爾規(guī)定參保人騙保的責令退回并處2倍以上5倍以下罰款；上海規(guī)定醫(yī)保部門應結合質(zhì)量管理、投訴舉報、日?？己说惹闆r，綜合利用信息技術等手段，對定點評定機構及評定人員進行監(jiān)督檢查；重慶規(guī)定評定機構和評定員、評定專家違規(guī)違法行為及處理措施，并提出任何社會組織和個人均有權舉報投訴。

2 長護險失能等級評定中存在的問題

2.1 評定工作重視不夠，評定政策規(guī)范性不足

評定政策是長期護理保險失能等級評定的基本依據(jù)，由于失能等級評定政策規(guī)范性不足，導致評定對象、評定內(nèi)容、評定工具、評定程序、評定結果、監(jiān)督管理等方面存在政策模糊空間，造成責任、效率、公平、彈性、制衡不清晰，嚴重影響了失能等級評定工作的開展。此外，由于配套標準、操作指南、管理辦法等建設滯后，失能等級評定工作缺乏精細化指導，直接影響失能等級評定工作的可操作性、可銜接性和準確性，不利于失能等級評定的制度化和標準化發(fā)展。

2.2 評定對象限制過多，評定主體權威性不夠

長期護理風險存在于生命全周期的任何時段，長期護理需求不會因失能期限、失能原因、年齡、繳費年限、再次申報期、罰停申報期等限制措施而轉移，評定對象限制性條件過多，不利于長期護理風險化解。失能評定機構的3種類型中，保險經(jīng)辦機構承擔評定業(yè)務，那么保險經(jīng)辦機構既是“守門員”又是“裁判員”，難以保證失能等級評定效率；委托勞動能力鑒定評定，難以達到失能等級評定的專業(yè)性要求；委托商業(yè)保險公司、定點護理機構評定，因與被保險人存在潛在利益關系，極易誘發(fā)合謀騙保、誘導消費等道德風險；相對而言，“第三方”評定機構可以較好確保評定的效率和精確性，以及基金的安全、獨立。此外，各試點城市普遍存在評定人員隊伍建設滯后、評定人員準入資格模糊、現(xiàn)場評定人力安排不合理等問題。

2.3 評定內(nèi)容不夠全面，評定工具差異較大

全面化的評定內(nèi)容、科學化的評定工具是確立完善統(tǒng)一的失能等級評定標準的重要前提，直接體現(xiàn)制度的科學性、權威性[7]。試點城市普遍采用Barthel量表對評定對象的日常生活活動能力進行評定，由于Barthel量表主觀性較大，在實際操作中對于評定員的依賴較高，且往往遺漏掉失智老人等部分保障群體[8]，因而，難以保證失能等級評定的全面性，導致資源的整體“低效”[9]。部分試點城市雖然開展了本土化評定工具探索，但是試點城市間失能等級評定標準差異較大，這種差異直接導致區(qū)域間評定結論差異和轉移支付困難，特別會影響待遇的給付[10]。

2.4 評定程序不夠完善，費用分擔不明確

評定程序直接影響評定結果的客觀公正與評定工作的可持續(xù)性[11]，部分試點城市在評定程序中未明確要求公示，不利于長期護理保險失能等級評定的公開公平公正。試點城市多數(shù)采取“一評終評”，未設置爭議處理環(huán)節(jié)，若被保險人對評定結果有異議，則沒有申訴渠道。而原評定機構不回避亦可能影響復評效果。同時，試點城市普遍存在未設置復評環(huán)節(jié)、復評時間要求多長、評定機構無靈活復評權限等問題，導致不能依照參保人病情變化及時調(diào)整護理服務，不利于護理資源的有效配置[11]，也難以對過度消費、過度服務等行為進行糾偏。此外，試點城市還普遍存在失能等級評定費用收費不明確、分攤方式不明確問題，特別是失能等級評定費用全部由長期護理保險列支，極可能引發(fā)被保險人惡意申報，誘發(fā)道德風險。

2.5 失能等級劃分混亂，評定結論應用深度不夠

各試點城市間混亂的失能等級劃分，導致區(qū)域間公平性缺失，阻礙了長期護理保險失能等級評定的規(guī)范化、科學化發(fā)展，不利于長期護理保險的在全國范圍內(nèi)的推廣和實施。在失能等級評定結論應用方面，多數(shù)試點城市采用“一刀切”做法，即失能等級評定結論僅作為保險給付的基本條件，這種做法難以滿足被保險人的多樣化、差異化長期護理需要，不利于長期護理保險資源的流向精準和費用控制。僅蘇州、青島、上海、廣州等少數(shù)幾個試點城市將失能等級評定結論運用到了給付標準、服務選擇等領域，確定了分級分類給付的制度，但失能等級評定結論與長期護理服務、長期護理方案制定等方面的有機結合不夠，仍存在嚴重脫節(jié)。

2.6 評定監(jiān)督管理工作滯后

在長期護理保險系統(tǒng)中，評定對象、評定機構、服務機構之間存在潛在利益關系，極易引發(fā)過度消費、誘導需求、合謀騙保等道德風險。當然，通過優(yōu)化制度設計可以在一定程度上避免道德風險的發(fā)生，但健全的監(jiān)督管理機制仍是確保失能等級評定過程公平、結論可靠的必要措施。試點城市普遍存在監(jiān)督管理主體不明確、責任劃分不明確、違規(guī)行為不明確、處罰措施不明確等諸多問題，極易誘發(fā)道德風險產(chǎn)生以及失能等級評定主體間的無序競爭，不利于長期護理保險基金精準支出和費用控制。

3 對策建議

3.1 完善政策體系，為失能等級評定提供依據(jù)

長期護理保險政策工具的選擇會影響政策實施效果，不同政策工具作用于不同的利益相關者也會產(chǎn)生不同的政策效果[12]。短期來看，各試點城市要盡快完善失能等級評定的地方政策，明確評定對象、評定內(nèi)容、評定工具、評定程序、評定結果應用等內(nèi)容，推動長期護理保險試點工作進一步深入。長遠來看，長期護理保險制度需要法律的支持與監(jiān)督[13]，《社會保險法》作為我國社保領域的基本法，可以適時開展《社會保險法》修訂工作，規(guī)范失能等級評定在長期護理保險中的地位和作用[14]。此外，要盡快制定出臺相關的標準體系、管理辦法、操作程序等，為失能等級評定工作提供精細化指導。

3.2 確保應評盡評，發(fā)揮“第三方”評定優(yōu)勢

長期護理保險應持開放性態(tài)度，確保失能等級評定的機會公平，只要參保人提出了失能等級認定申請均應納入評定對象范圍。同時，要大力發(fā)展“第三方”評定，實現(xiàn)評定主體與最終資格判定主體的分離[15]，且盡快出臺評定機構資質(zhì)認定標準，明確評定機構的機構屬性、基本條件、人員配置等內(nèi)容，為機構遴選、管理、監(jiān)督提供依據(jù)[16]。此外，進一步明確評定人員的資格條件，要對評定人員的學歷、專業(yè)、職稱、工作年限等方面做出明確規(guī)定[17]，并逐步建立起失能等級認定的從業(yè)資格制度，實施持證上崗。

3.3 縮小地區(qū)差異，推進實施全國統(tǒng)一標準

2021年8月國家醫(yī)療保險局民政部發(fā)布的《長期護理失能等級評估標準(試行)》對長期護理保險失能等級評定的內(nèi)容、工具及失能等級等方面作出了明確規(guī)定，并明確要求各試點城市參照該標準完善地方標準，原則上2年內(nèi)實現(xiàn)長期護理保險失能等級標準的全國統(tǒng)一。各地應加快完善地方標準，加快推進實施全國統(tǒng)一的失能等級評定標準，徹底解決失能等級評定的碎片化問題，全面提升制度公平性和待遇均衡性。

3.4 優(yōu)化評定程序，確保評定實施的科學性

首先，要設置公示環(huán)節(jié)，明確公示的范圍及時間，保證失能等級評定的公開公平公正；其次，各地可參照青島、上海的“三審終評”設置爭議處理環(huán)節(jié)，評定對象對評定結論有異議的可以申請重新評定，若再有異議的可委托司法鑒定所終評，而且要求原失能評定機構及人員回避，確保公平性。最后，要高度重視復評工作，原則上應堅持每6～12個月內(nèi)對已認定對象開展一次失能等級復評，并賦予失能評定機構隨時開展評定的靈活權限，確保復評工作的及時性、可行性和合理性[18]。此外，要進一步完善失能等級評定費用機制，通過合理確定費用標準、個人與保險比例共擔、困難群體費用減免等措施，確保失能等級評定工作順利開展和防范惡意申請發(fā)生。

3.5 統(tǒng)一失能等級，深化評定結論實施應用

各試點城市要加快完善地方政策，盡快實行全國統(tǒng)一的失能等級，從而縮小區(qū)域間評定結論差異，為長期護理保險跨區(qū)域轉移支付打好基礎。同時要不斷深化失能等級評定結論應用，一是評定結論掛鉤保險給付標準，即按照上海等地的做法，依據(jù)失能等級確定給付標準；二是評定結論掛鉤服務選擇，如規(guī)定達到某一失能等級后才可以選擇機構護理；三是探索評定結論作為入院評定、服務計劃制定的重要依據(jù)，推進長期護理服務與長期護理保險的深度融合。

3.6 健全管理監(jiān)督，確保評定工作有序開展

健全監(jiān)督管理機制是確保失能等級評定工作有序開展的重要保障。試點城市應盡快出臺失能等級評定相關管理辦法，明確監(jiān)督管理的主體及責任、內(nèi)容及措施、保障機制、處理措施等，確保監(jiān)督管理有依據(jù)。此外，通過年度考核與不定期抽查相結合方式深化失能等級評定考核工作，可以通過預留款、獎勵與追責等方式，倒逼失能等級評定機構評定質(zhì)量；還可以大力提升失能等級評定的信息化水平，通過不斷積累經(jīng)驗數(shù)據(jù)，促進全國統(tǒng)一信息平臺的建設[19]，從而減輕人為評定誤差，提高失能等級評定效率。