引流閥(FP7)植入術與小梁切除聯(lián)合羊膜移植術治療難治性青光眼的療效對比

呂平 姚柯婷 程紅 李彬 黃灝 張大傳

青光眼是世界范圍內首位不可逆轉的致盲眼病[1]。就其治療而言，以小梁切除術為代表的濾過手術是目前較為通用的手術方式[2]，但對于某些難治性青光眼，小梁切除術的成功率僅為11%～52%[3-5]。聯(lián)合羊膜移植可以在一定程度上提高手術成功率[6]。近年來房水引流閥植入手術應用率逐漸上升，已經成為治療青光眼尤其難治性青光眼的首選術式[3]。FP7型Ahmed青光眼引流閥是通過一種彈力膜的方式[7，8]，將眼壓控制在8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。由于房水引流閥植入手術的操作主要在眼球壁完成，進入前房少，因而相對小梁切除術，手術安全性較高，術中引起的嚴重并發(fā)癥少[9]。但手術步驟相對較多、縫合操作多，時間相對延長。收集我科難治性青光眼28例(30只眼)，觀察改良式FP7引流閥植入術對比小梁切除聯(lián)合羊膜移植的有效性。報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。選自2016年1月至2021年1月入住我科的難治性青光眼患者28例(30只眼)， A組18例(18只眼)均行FP7引流閥植入術。其中男性10例(10只眼)，女性8例(8只眼)，年齡38～79 歲，平均年齡(63.72±12.46)歲。術前眼壓30～ 59 mmHg，平均眼壓(42.83±9.82) mmHg；術前視力無光感4只眼，光感3只眼，手動5只眼，指數(shù)2只眼，≤0．1者2只眼，≤0.3者2只眼。B組10例(12只眼)均行小梁切除聯(lián)合羊膜移植術。其中男性5例(5只眼)，女性5例(7只眼)，年齡18～74歲，平均年齡(61.30±11.64)歲。術前眼壓22～ 53 mmHg，平均眼壓(40.17±13.65) mmHg；術前手動2只眼，指數(shù)/眼前1只眼，≤0．3者4只眼，≥0.3者5只眼。兩組術前使用的局部或全身降眼壓藥物種類數(shù)量為2～5(3.44±0.92)種，全部患者術前用藥數(shù)量≥2。兩組患者基本數(shù)據(jù)年齡、性別、術前眼壓等均無明顯差異(P<0.05)。所有入組患者病理類型均屬于難治性青光眼。

二、方法

1.手術成功的判斷標準:(1)手術成功：不加用降眼壓藥物，眼壓控制在21 mmHg以下；(2)部分成功：加用1種或者2種降眼壓藥物后眼壓維持在21 mmHg以下。手術失敗的判斷標準：(1)部分失敗：術后加用局部降眼壓藥物，眼壓仍>21 mmHg，需聯(lián)合全身用藥者；(2)手術失敗：降眼壓藥物不能控制眼壓，需要再次手術，或者發(fā)生嚴重并發(fā)癥以及須取出AGV。

2.手術方式:A組均采用MODEL FP7可彎曲閥體(new world medical 公司，美國)，選取顳上象限作為手術區(qū)域，麻醉方式選擇球后麻醉+局部結膜下浸潤麻醉。做以穹隆部為基底的結膜瓣，鈍性分離結膜下筋膜等組織，充分暴露鞏膜，隧道刀制作大小約4 mm×6 mm鞏膜瓣(厚度大約1/3鞏膜厚度)。將引流閥初始化，即用4號鈍針頭向引流管內推注平衡鹽溶液或者生理鹽水以打開閥門。將預置縫線的引流盤納入結膜瓣下，放置于上直肌與外直肌之間鞏膜赤道部，前段據(jù)角膜緣10 mm，固定于鞏膜上。修剪引流閥管道長度，于鞏膜瓣下做一平行于角膜緣之切口，7號針頭穿刺入前房，隧道稍長，穿刺方向與虹膜面平行，注入適量黏彈劑于前房與隧道內，引流管斜面向上植入前房約2～3 mm。為避免接觸周邊組織，盡量讓引流管與虹膜面平行。對位縫合鞏膜瓣2針，縫線固定引流管于淺層鞏膜上1針?？p合結膜瓣。調試眼壓。B組麻醉、制作結膜瓣方式同A組，分離結膜下組織，暴露上方鞏膜，做3 mm×4 mm板層鞏膜瓣，做輔助切口，于鞏膜瓣下深層鞏膜做一1.5 mm×2 mm小梁窗，見虹膜脫出，予以切除部分虹膜，整復虹膜，復位鞏膜瓣，平鋪羊膜于鞏膜瓣下，對位縫合鞏膜，結膜，自輔助切口形成前房，觀察濾過滿意。兩組術后均予以局部消炎、預防感染對癥治療，積極處理并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計學分析方法

運用IBM SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，經檢驗數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，故采用重復測量方差分析及獨立樣本t檢驗對兩組患者術前、術后不同時間眼壓值進行統(tǒng)計學分析。

結 果

一、眼壓

兩組患者手術前后眼壓值比較(表1)。

表1 兩組患者術前術后不同時間眼壓水平(mmHg)

兩組患者術前、術后不同時間眼壓值方差分析差異均有統(tǒng)計學性意義，術后眼壓較術前均有明顯降低，兩組間術前眼壓差異采用獨立樣本t檢驗得出沒有統(tǒng)計學異議(P>0.05)，術后1個月、6個月兩組之間差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1年差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

二、視力

末次隨訪時最佳矯正視力分布如下： A組中有 7只眼(38.89%)最佳視力提高，9只眼 (50%)無明顯變化，2只眼(11.11%)視力降低。 B組：3只眼(25.0%%)最佳視力提高，4只眼 (33.33%)無明顯變化，5只眼(41.67%)視力降低。

三、聯(lián)合使用降眼壓藥物種類

到末次隨訪，A組術后18只眼中5只眼(27.78%) ，B組術后12只眼中6只眼(50.0%)需聯(lián)合使用降眼壓藥物。

四、手術成功率

根據(jù)末次隨訪結果判定A組12只眼 (66.67%)手術成功，部分成功5只眼(27.78%)，1只眼(5.56%)手術失敗；B組6只眼(50.0%)手術成功，部分成功2只眼(16.67%)，4只眼(33.33%)手術失敗。

五、并發(fā)癥

術后早期并發(fā)癥A組分別為低眼壓1只眼(5.56%)、淺前房2只眼(11.11%)，B組淺前房、脈絡膜脫離4只眼(33.33%)，經過積極對癥治療后均好轉出院。中晚期并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)A組引流管口堵塞1只眼 (5.56%)， B組6只眼(50.0%)在術后1年出現(xiàn)濾過通道堵塞。

討 論

難治性青光眼一般指那些藥物難以控制眼壓，而做常規(guī)濾過性手術預后不好的青光眼，如小梁切除術后失敗的青光眼、白內障術后或者玻璃體切除術后的青光眼、外傷后的青光眼、新生血管性青光眼、青少年性青光眼、繼發(fā)于眼部相關疾病引起的青光眼等[10]。由于難治性青光眼均為不同原因所致的眼部正常組織結構的損壞和紊亂，從而促使成纖維細胞的增殖[8]，普通的抗青光眼手術濾過通道位于術后增殖活躍的前部結膜組織，術后容易堵塞，從而不能形成有效的濾過。我們的觀察中B組行小梁切除術的患者為了防止術后堵塞，術式聯(lián)合了羊膜移植。到末次隨訪12只眼中仍有6只眼發(fā)生了堵塞。青光眼引流閥(FP7)是將眼內的房水通過插入前房內的管道引流入埋置于赤道部的引流盤，再滲透進入周邊組織，最后經淋巴管或者毛細血管循環(huán)吸收達到降眼壓的目的。房水直接引流入后部的結膜組織下，避開了容易增殖堵塞的前部區(qū)域，手術成功率得到了顯著的提升[11-13]。我們的觀察中，僅一小部分患者有明顯的視力提高，大部分患者視力沒有明顯變化甚至下降，但是對于晚期青光眼患者而言，保留住一點生活視力，減少眼部疼痛感，卻能夠顯著改善他們的生活質量[14]。隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)術后降眼壓藥物使用數(shù)量較術前明顯減少，改善了患者的用藥依從性的同時減少了他們的經濟壓力[15]。引流閥是由Ahmed發(fā)明并運用于臨床的，是通過一種彈力膜的方式，將眼壓控制在8～10 mmHg。當眼壓高于8～10 mmHg時開放，眼壓低于5～6 mmHg時關閉，這對減輕術后早期低眼壓、淺前房的發(fā)生非常重要[16]，是目前臨床應用性能較為穩(wěn)定的植入物。以往的研究表明引流閥植入手術早期容易發(fā)生前房出血，低眼壓、淺前房以及脈脫等；中遠期并發(fā)癥主要包括引流管移位、管口堵塞及盤周纖維機化包裹。我們的觀察中未發(fā)現(xiàn)前房出血的患者，所有新生血管性青光眼患者均在入院后先行抗VEGF治療至虹膜面新生血管基本消退后再植入引流閥?？筕EGF治療不僅能夠減少術中、術后前房出血，有研究報道[17],新生血管消退后再行引流閥植入術能夠降低手術失敗率。 A組中：2只眼術后早期出現(xiàn)淺前房，考慮系房水從鞏膜瓣與引流管縫隙處流出較多所致，予以擴瞳、激素、加壓包扎治療后前房恢復正常；1只眼術后低眼壓，系引流閥植入聯(lián)合超聲乳化白內障摘除并人工晶狀體植入術患者，聯(lián)合手術降眼壓幅度更大，予以擴瞳、激素對癥治療6 d后眼壓升高至正常范圍；中遠期并發(fā)癥，我們觀察到1例虹膜角膜內皮綜合征(iridocorneal endothelial syndrome,ICE)患者在術后1年出現(xiàn)引流導管口堵塞，導致眼壓再次升高，分析原因：該患者相對年輕，增殖能力旺盛且ICE是一種進展性疾病，術后異常的內皮細胞仍繼續(xù)增殖，導致引流管道堵塞[18]。到末次隨訪，未觀察到引流閥暴露，引流盤機化包裹、引流管移位病例，可能隨訪時間不夠或樣本量不足。B組中2只眼術后早期發(fā)生淺前房，2只眼淺前房合并脈脫，系引流過暢所致，予以擴瞳、激素、加壓包扎后好轉出院；到末次隨訪中6只眼發(fā)生了管口堵塞、眼壓升高，系增殖旺盛堵塞引流通道所致。我們的觀察中引流閥植入術組成功率明顯較小梁切除聯(lián)合羊膜移植組高，較之前的報道也稍微偏高，可能我們的手術技巧在以往的基礎上做了改進，植入引流管之前我們先從穿刺口注入黏彈劑，既可以形成前房，穩(wěn)定眼壓，預防低眼壓、淺前房，又有利于引流管插入前房；NVG患者入院后先予以抗VEGF治療，觀察新生血管消退后再置入引流閥，減少了手術導致前房出血的可能性；引流管均用縫線固定在淺層鞏膜上，可以預防引流管移位及術后早期引流過暢。成功率較高的原因也可能在于隨訪病例偏少、時間偏短。日后我們將繼續(xù)隨訪這些患者，觀察長期的成功率。

綜上所述，引流閥植入手術較小梁切除聯(lián)合羊膜移植術，手術并發(fā)癥少，成功率高，隨著引流閥植入手術技巧的提高以及經驗的不斷積累，可以作為難治性青光眼的首選治療方式。