血清降鈣素原與心臟直視手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性及其對預(yù)后的預(yù)測價值*

楊鈞銘，莫俊賢，謝慶茂，李暢波，禹德富，梁璃匯，黃圣杰，熊飛云

（梧州市工人醫(yī)院，梧州 543100）

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，心血管疾病的防治取得了明顯進(jìn)步，但心血管疾病仍是我國主要死亡原因[1]。體外循環(huán)心臟直視手術(shù)是目前治療先天性或后天性心血管疾病的重要方法，臨床應(yīng)用廣泛，但其術(shù)后并發(fā)癥也較高，并發(fā)癥引起的臟器功能損傷是導(dǎo)致預(yù)后不佳的重要因素[2-3]。因此，尋找心臟直視手術(shù)術(shù)后早期并發(fā)癥相關(guān)的敏感、有效指標(biāo)對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、改善預(yù)后至關(guān)重要。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是預(yù)判體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)后感染的早期、有效的生物標(biāo)志物，具有較高的預(yù)測價值[4-5]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期未發(fā)生感染狀態(tài)下的患者血清PCT水平也明顯升高。目前PCT對心臟直視手術(shù)患者病情預(yù)后的預(yù)測價值鮮少研究。本研究通過觀察在本院行體外循環(huán)心臟直視手術(shù)治療成功的85例患者術(shù)后0 d、1 d、2 d、3 d血清PCT水平變化，探究PCT對心臟直視手術(shù)患者病情預(yù)后的預(yù)測價值，為臨床預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年12月本院85例心臟直視手術(shù)患者，其中男55例，女30例；年齡40～84歲，平均（60.95±9.87）歲；術(shù)前心功能紐約心臟病協(xié)會（Newyork heart association，NYHA）分級[6]：Ⅱ級31例，Ⅱ級45例，Ⅳ級9例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行體外循環(huán)心臟直視手術(shù)，手術(shù)成功完成；（2）首次行心臟手術(shù)治療；（3）肝、腎等重要臟器功能正常；（4）認(rèn)知功能正常，無溝通交流障礙。本研究所有患者均已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌功能障礙、消化系統(tǒng)疾病患者；（2）術(shù)前感染性疾病、自身免疫性疾病患者；（3）惡性腫瘤患者。本研究已取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。按術(shù)后1 d血清PCT水平分為3組，即A組（血清PCT≤2.0 ng/mL）、B組（2.0 ng/mL＜血清PCT＜5.0 ng/mL）、C組（血清PCT≥5.0 ng/mL）。

1.2 研究方法 所有患者均于術(shù)后0 d、1 d、2 d、3 d采集血液標(biāo)本3 mL，以3 500 r/min離心5 min，取血清，采用法國梅里埃公司99735型全自動免疫熒光分析儀及配套試劑盒，以雙抗夾心免疫熒光發(fā)光法測定血清PCT水平，血清PCT正常值＜0.5 ng/mL。并于術(shù)后1 d采用急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）[7]評估患者病情，APACHE Ⅱ由急性生理學(xué)評分（0～60分）、年齡評分（0～6分）、慢性健康狀況評分（2～5分）3部分組成，總分71分，評分越高，表示患者病情越嚴(yán)重。記錄術(shù)后1周內(nèi)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后感染、低氧血癥（氧合指數(shù)＜26.6 kPa）、腎功能損害（血肌酐＞104 μmol/L）、缺血缺氧性腦?。ǔ霈F(xiàn)激惹興奮、嗜睡、遲鈍、昏迷等癥狀）、低心排血量綜合征［心指數(shù)＜3 L/（min·m2）］、肝功能損害（總膽紅素＞34μmol/L）等，并隨訪統(tǒng)計出現(xiàn)并發(fā)癥患者的預(yù)后情況（死亡和存活）。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較3組性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、術(shù)前NYHA分級、手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、機械通氣時間、監(jiān)護(hù)室治療時間、APACHE Ⅱ評分、并發(fā)癥發(fā)生率及院內(nèi)病死率。（2）比較出現(xiàn)并發(fā)癥患者中死亡者和存活者術(shù)后血清PCT水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩組間比較采用SNK-q檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用Spearman相關(guān)系數(shù)模型分析術(shù)后1 d血清PCT水平與APACHE Ⅱ評分、并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性。運用Cox比例風(fēng)險回歸模型分析術(shù)后血清PCT水平與出現(xiàn)并發(fā)癥患者預(yù)后的關(guān)聯(lián)性。通過受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析術(shù)后血清PCT預(yù)測出現(xiàn)并發(fā)癥患者預(yù)后的價值，獲取曲線下面積（area under the curve，AUC）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料、圍術(shù)期指標(biāo)比較 3組性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前LVEF、術(shù)前NYHA分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；C組手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、監(jiān)護(hù)室治療時間較B組和A組長，C組和B組機械通氣時間較A組長，C組APACHE Ⅱ評分、并發(fā)癥發(fā)生率高于B組和A組，C組院內(nèi)病死率高于A組，見表1。

表1 3組一般資料、圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 血清PCT水平與APACHE Ⅱ評分、并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析顯示：術(shù)后1 d血清PCT水平與APACHE Ⅱ評分、并發(fā)癥發(fā)生呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.451、0.362，均P＜0.05）。

2.3 出現(xiàn)并發(fā)癥患者中死亡者和存活者術(shù)后血清PCT水平比較 出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，存活患者21例（存活組），死亡患者9例（死亡組）。死亡組術(shù)后0 d、1 d、2 d、3 d血清PCT水平均高于存活組（均P＜0.05），見表2。

表2 出現(xiàn)并發(fā)癥患者中死亡者和存活者術(shù)后血清PCT水平比較 ng/mL，

表2 出現(xiàn)并發(fā)癥患者中死亡者和存活者術(shù)后血清PCT水平比較 ng/mL，

與存活組比較，a P＜0.05。

2.4 術(shù)后不同時間血清PCT水平對出現(xiàn)并發(fā)癥患者預(yù)后的影響 Cox比例風(fēng)險回歸模型分析顯示：術(shù)后0 d、1 d、2 d、3 d高血清PCT為出現(xiàn)并發(fā)癥患者預(yù)后的獨立危險因素，見表3。

表3 術(shù)后不同時間血清PCT水平對出現(xiàn)并發(fā)癥患者預(yù)后的影響

2.5 術(shù)后不同時間血清PCT水平對出現(xiàn)并發(fā)癥患者預(yù)后的預(yù)測價值 ROC曲線分析顯示：術(shù)后0 d、1 d、2 d、3 d血清PCT水平預(yù)測出現(xiàn)并發(fā)癥患者死亡的AUC分別為0.704、0.738、0.757、0.847，其中術(shù)后3 d血清PCT預(yù)測AUC最大，見表4、圖1。

表4 術(shù)后不同時間血清PCT水平對出現(xiàn)并發(fā)癥患者預(yù)后的預(yù)測價值

圖1 術(shù)后血清PCT預(yù)測出現(xiàn)并發(fā)癥患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)是一種創(chuàng)傷性大、時間長的治療方法，圍術(shù)期低體溫、手術(shù)創(chuàng)傷、免疫功能失調(diào)及缺血再灌注損傷等因素均會導(dǎo)致機體釋放大量炎性因子，誘發(fā)術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征，引起臟器功能損傷，影響患者預(yù)后改善[8-9]。

目前，臨床多采用白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率等傳統(tǒng)指標(biāo)監(jiān)測炎癥反應(yīng)，具有較高靈敏度，但存在特異度較低的不足，難以區(qū)分體外循環(huán)心臟手術(shù)引起的非感染全身炎癥及感染相關(guān)性炎癥[10]。PCT是臨床診斷細(xì)菌感染的重要生物學(xué)標(biāo)志物[11-12]，近年來，PCT在心臟外科手術(shù)術(shù)后的臨床研究日益受到關(guān)注，如Farias等[13]研究指出，體外循環(huán)先天性心臟病手術(shù)后血清PCT水平明顯升高，可作為預(yù)判感染的指標(biāo)。國內(nèi)一項連續(xù)5年的回顧性研究顯示，心臟外科術(shù)后死亡組血清PCT水平明顯高于存活組[14]。王瓊[15]研究也指出，體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)患者術(shù)后死亡患者術(shù)后0 h、8 h、1 d、2 d血清PCT水平均高于存活患者，術(shù)后監(jiān)測其水平變化可準(zhǔn)確評估病情變化情況?；诖耍狙芯繃L試探究術(shù)后血清PCT水平與心臟直視手術(shù)后患者病情、并發(fā)癥的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 d血清PCT水平與APACHE Ⅱ評分、并發(fā)癥發(fā)生呈正相關(guān)關(guān)系，APACHE Ⅱ評分是臨床公認(rèn)的危重病病情嚴(yán)重程度評價工具，說明術(shù)后1 d血清PCT水平越高，患者病情越嚴(yán)重，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險越高。分析其原因在于，PCT作為一種促炎因子，其水平升高能放大并加重機體炎癥反應(yīng)，對各器官組織的損傷越嚴(yán)重，從而導(dǎo)致患者病情加重，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[16-17]。提示通過檢測術(shù)后血清PCT水平則有助于評估患者病情及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、監(jiān)護(hù)室治療時間及機械通氣時間越長的患者，其術(shù)后1 d血清PCT水平越高，可能因為手術(shù)時間、體外循環(huán)時間越長，手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)程度越嚴(yán)重，血清PCT水平升高越明顯[18]。胡亞蘭等[19]研究也指出，心臟術(shù)后PCT水平的升高與心臟手術(shù)的持續(xù)時間有關(guān)，手術(shù)時間越長，創(chuàng)傷越大，PCT產(chǎn)生越多，與本研究結(jié)果相符。而監(jiān)護(hù)室治療時間及機械通氣時間越長導(dǎo)致機體免疫功能失調(diào)程度加重，增加細(xì)菌感染發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致血清PCT水平升高。

此外，PCT可作為判斷體外循環(huán)心臟手術(shù)患者預(yù)后的參考指標(biāo)，術(shù)后3 d、7 d PCT水平均可作為常規(guī)臨床檢測指標(biāo)來判斷患者預(yù)后[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后0 d、1 d、2 d、3 d高血清PCT為出現(xiàn)并發(fā)癥患者預(yù)后的獨立危險因素，且隨著術(shù)后時間推移，血清PCT水平與預(yù)后的HR值逐漸增大，即對出現(xiàn)并發(fā)癥患者預(yù)后的影響越大；進(jìn)一步通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后0 d、1 d、2 d、3 d血清PCT預(yù)測出現(xiàn)并發(fā)癥患者死亡的AUC均大于0.7，其中術(shù)后3 d血清PCT預(yù)測AUC最大。提示動態(tài)測定血清PCT水平對心臟直視手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者的預(yù)后預(yù)測有一定的指導(dǎo)意義，且術(shù)后3 d血清PCT的預(yù)測效能較高。

綜上，心臟直視手術(shù)后動態(tài)監(jiān)測血清PCT水平變化有助于評估患者病情及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且是預(yù)判出現(xiàn)并發(fā)癥患者預(yù)后的可靠評估指標(biāo)，具有較高推廣應(yīng)用價值。但本研究屬于單中心研究，樣本量較少導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定誤差，仍需通過大樣本研究進(jìn)一步驗證。