急性感染性腹瀉患者致病菌類型及耐藥性的研究

高亞楠,圣鈺,鐘超超,汪鑫

腹瀉是指排便每日3次及以上，糞便性狀異常，同時還伴有其他腸癥狀，根據病程長短可以分成急慢性、遷延性腹瀉[1-2]。我國的急性感染性腹瀉每年總發(fā)病超過7000萬人次，累及各個年齡的人群[3]。目前，急性感染性腹瀉致病菌的耐藥率呈逐漸升高趨勢，而且很多占比較高的致病菌具有多重耐藥性特征，導致臨床治療效果差、病程長、復發(fā)率高[4]。另外，不同地區(qū)的臨床治療藥物選擇也有著較大差異，而且致病菌的繁殖和存活與季節(jié)和氣候有關，這也導致了腹瀉相關致病菌的耐藥特征出現區(qū)域化特征[5-6]。鑒于此，本研究回顧分析2013年1月至2018年12月我院收治的1549例急性腹瀉患者的臨床資料及檢驗樣本，探討本地區(qū)的致病菌類型及耐藥性特征，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月至2021年12月南通大學附屬醫(yī)院確診為急性腹瀉的患者進行回顧性分析。納入標準：①患者符合急性腹瀉診斷標準[7]，病程<14 d，排便3次/d或以上，糞便性狀呈水樣便、粘液便及稀便等異常形態(tài)，可伴有腹痛、惡心、嘔吐等其他消化道癥狀，或發(fā)熱、食欲不振等全身癥狀，病情嚴重者可電解質紊亂、休克、脫水等嚴重并發(fā)癥；②患者入院前2周未使用抗生素治療；③近期無出境史。排除標準：①慢性腹瀉患者；②合并多種感染性疾病的患者；③合并肝、腎等臟器器質病變者；④合并代謝系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)病變者。本研究經本院倫理審查委員會批準。所有患者知情同意，患者入院當天通過直腸拭子無菌操作收集糞便標本，儲存在4 ℃下并在24 h內進行致病菌類型的檢測。

1.2 病原菌的培養(yǎng)和鑒定

病原菌的分離和培養(yǎng)方法嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，培養(yǎng)基主要包括慶大霉素瓊脂(分離霍亂弧菌、副溶血性弧菌、大腸埃希菌等)、志賀菌屬瓊脂(分離志賀氏菌屬等)、沙門菌瓊脂(分離沙門氏菌屬等)、木糖賴氨酸脫氧膽鹽(XLD)瓊脂(分離金黃色葡萄球菌等)、麥康凱瓊脂(分離鼠傷寒沙門氏菌、福氏志賀氏菌等)、山梨醇麥康凱瓊脂(分離大腸埃希菌、沙門菌等)，所有培養(yǎng)基均由美國Becton Dickinson公司生產。將致病菌在37 ℃下培養(yǎng)24 h。然后，致病菌鑒定采用法國梅里埃API微生物分析鑒定系統(tǒng)，嚴格按照說明書進行。質控菌株包括：大腸埃希菌ATCC 25922、宋內氏志賀菌ATCC 51060、腸炎沙門菌ATCC 14208、副溶血性弧菌ATCC 27519、銅綠假單胞菌ATCC 27853，質控菌株均購自中國工業(yè)微生物菌種保藏管理中心。

1.3 藥敏實驗

藥敏試驗采用紙片擴散法，本研究所選擇的抗生素藥物均為臨床常用藥物，主要包括以下20種：頭孢唑林、左氧氟沙星、頭孢西丁、頭孢哌酮、頭孢他啶、妥布霉素、阿米卡星、哌拉西林、亞胺培南、美羅培南、氨曲南、環(huán)丙沙星、氨芐西林、慶大霉素、氯霉素、阿莫西林/克拉維酸、四環(huán)素、復方新諾明、米諾環(huán)素、諾氟沙星。藥敏實驗結果判定方法參考2013版的CLSI-M100-S23文件紙片擴散法[8]，報告結果分為敏感、中介和耐藥3種。在本研究中，將耐藥和中介記為耐藥。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 調查對象的流行病學特征

2.2 致病菌類型和構成比

本研究從急性腹瀉患者的1549份糞便標本中共分離出573株致病菌，其中包括23種致病菌，另外有1株未鑒定出具體致病菌種類。致病菌的檢出率為36.99%。其中志賀氏菌屬、沙門氏菌屬和副溶血性弧菌為急性感染性腹瀉的主要致病菌，構成比分別為26.35%、23.73%和22.51%%。志賀氏菌屬中福氏志賀氏菌的占比最高(13.26%)，沙門氏菌屬中鼠傷寒沙門氏菌比最高(11.17%)，而其他菌中大腸埃希菌的占比最高(11.52%)，其次為類志賀鄰單胞菌(3.49%)，詳見表1。

表1 患者的致病菌類型和構成情況 [n=573,n(%)]

2.3 各個亞組的患者的致病菌分布

本研究中，773例男性患者中共檢出288株致病菌，構成比為50.26%；776例女性患者中共檢出285株致病菌，構成比為49.74%。另外，20～39歲患者的致病菌構成比最高(27.23%)，其次為60歲以上的患者(24.96%)；不同癥狀中的不同致病菌感染的患者的消化道癥狀占比76.27%為最高，消化道癥狀+全身癥狀占比23.73%；在不同季節(jié)之間，夏季(39.09%)的致病菌構成比最高，其次為秋季(31.76%)，冬季(16.23%)和春季(12.91%)的致病菌構成比相對較低；各個年份間的致病菌構成比未見明顯變化趨勢，詳見表2。

表2 各個亞組的患者的致病菌分布

2.4 急性腹瀉的主要致病菌類型的耐藥性

本研究分析了志賀氏菌屬、沙門氏菌屬和副溶血性弧菌的耐藥性，20種常見藥物的耐藥率如表4所示。其中，志賀氏菌屬對氨芐西林(87.42%)、頭孢唑林(76.82%)和環(huán)丙沙星(72.19%)的耐藥率最高，均在70%以上。而志賀氏菌屬對亞胺培南(0.66%)、美羅培南(0.00%)、哌拉西林(7.28%)和諾氟沙星(7.95%)的的耐藥率較低，均不足10%；沙門氏菌屬對氨芐西林(94.85%)和慶大霉素(80.15%)的耐藥率最高，而沙門氏菌屬對亞胺培南(0.00%)、美羅培南(0.00%)、哌拉西林(2.94%)、左氧氟沙星(3.68%)、米諾環(huán)素(3.68%)和復方新諾明(5.15%)的耐藥率較低，均不足10%；副溶血性弧菌對頭孢西丁(60.47%)、氨芐西林(56.59%)和阿米卡星(31.78%)的耐藥性較高，對其他藥物的耐藥率均不足20%，詳見表3。

表3 急性腹瀉的主要致病菌的耐藥率

3 討論

腹瀉病是常見的消化系統(tǒng)疾病，夏秋季是高發(fā)季節(jié)。感染性腹瀉發(fā)病率高、危害性大，患者如得不到及時救治會因丟失大量水份，出現休克、脫水、電解質紊亂，病情嚴重者可致死。急性感染性腹瀉發(fā)病主要是由病原體對腸液上皮細胞進行刺激，而致使腸液分泌明顯增多，最終誘發(fā)疾病，但腹瀉發(fā)生原因十分復雜，與化學藥品、病毒、細菌及蟲體均存在關聯(lián)性，臨床診療難度大，需要通過糞便檢查，實驗室檢查、臨床癥狀及流行病學信息進行綜合性研判[9-10]。然而，受地區(qū)差異性的影響，感染性腹瀉致病原菌類型存在一定差異。因此，分析急性感染腹瀉致病原菌類型，對于臨床診療具有重要指導意義。本研究中的糞便標本檢出率為36.99%，與封會茹等[11]2012年報道的北京市豐臺區(qū)急性感致病菌檢出率為31.53%基本一致。

關于急性感染性腹瀉致病菌在不同年齡段的分布情況尚不明確，大多數研究主要集中于兒童人群。王秀紅等[12]通過對1238例急性感染性腹瀉糞便樣本進行研究，結果發(fā)現各年齡群體中20～39歲人群占比例最高，夏秋季是最感染高峰期，腹瀉、惡心等消化道臨床癥狀較多。本研究結果顯示：20～39歲患者的致病菌構成比最高(27.23%)，其次為≥60歲，2016～2021年發(fā)病人數無明顯差異，各季節(jié)中，夏季是急性感染性腹瀉的高發(fā)季節(jié)，其次為秋季，急性感染性腹瀉的致病原菌主要為志賀氏菌屬、沙門氏菌屬，提示志賀氏菌屬、沙門氏菌屬引起的急性感染性腹瀉具有明顯季節(jié)性，夏秋兩季為高發(fā)季節(jié)，證實志賀氏菌、沙門菌屬是我國各地區(qū)腹瀉占比最高的病菌類型[13-14]。另外，本研究發(fā)現副溶血性弧菌也是引起食物中毒的主要致病菌，夏季急性感染性腹瀉除需關注沙門氏菌屬、志賀菌屬感染，同時還應關注副溶血性弧菌等其它病原菌引起的食物中毒。

近些年，抗生素臨床廣泛應用，導致細菌耐藥性問題越發(fā)嚴重。臨床合理應用抗生素對于臨床急性感染腹瀉具有重要意義。臨床以往認為氨芐西林、氯霉素及四環(huán)素等是治療沙門菌感染有效藥物，但需要注意亞洲地區(qū)多藥耐藥沙門菌檢出率逐漸上升，給抗感染治療帶來巨大的挑戰(zhàn)。志賀菌是導致細菌性痢疾主要病菌，通過有效的抗感染藥物，能夠降低其致病嚴重程度[15-17]。因此，強化志賀菌耐藥性濫測，選擇更合理治療藥物，改善患者臨床癥狀具有重要意義[18-19]。有文獻報道[20]福氏志賀菌、鼠傷寒沙門菌、副溶血弧菌對美羅培南和亞胺培南耐藥率均為0，并且福氏志賀菌和鼠傷寒沙門菌對氨芐西林的耐藥率均較高。本研究結果顯示：志賀氏菌屬對氨芐西林、頭孢唑林和環(huán)丙沙星的耐藥率最高，沙門氏菌屬對氨芐西林和慶大霉素的耐藥率最高，副溶血性弧菌對頭孢西丁、氨芐西林和阿米卡星的耐藥性較高，提示臨床可通過細菌培養(yǎng)結果及耐藥性分析結果，選擇合理抗生素進行治療，減少耐藥菌株，對于有攜帶菌株卻無臨床癥狀者，嚴禁過度治療，避免微生態(tài)系統(tǒng)損傷，防范病情進一步加劇[21-22]。本研究認為急性感染性腹瀉臨床診治療，除需關注志賀菌必、沙門菌的同時，還應對其它病原菌給予關注，對于病原菌培養(yǎng)無法及時取得結果時，可考慮抗原或毒素檢測作為輔助診斷[23]；感染性腹瀉病因不同，臨床治療使用的藥物和方法也會有所不同，對于單純性病毒感染腹瀉除給予必要的抗菌藥物外，同時還需給予糾正電解質、補液等治療，但對于糞便檢測出病毒感染應立即停用抗菌藥物[24]；對于病毒和細菌感染人群應給予抗菌治療，如頭孢他啶，如果治療效果不佳可更換亞胺培南或頭孢哌酮等；感染性肺腹瀉疑似細菌感染，可采用頭孢他啶，志賀氏菌屬、沙門氏菌屬對于頭孢他啶耐藥率均超過30%，需控制頭孢他啶劑量，治療效果不理想者，可更換頭孢哌酮或亞胺培南西司他丁，同時，加強臨床使用抗菌藥物的管理，防止抗生素藥物濫用[25]。

綜上所述，感染性腹瀉受到各地區(qū)致病菌差異的影響而有所不同，而且致病原菌不同，其耐藥性也有著較大差異。因此，臨床用藥時需要根據患者致病原菌類型及耐藥情況，應用合理的抗菌藥物。