高齡膽總管結(jié)石患者行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺Fogarty球囊推石的安全性和有效性分析

李?yuàn)^強(qiáng)，李國強(qiáng)，唐小平，馬雄偉，蘇東君，李更相，彭玉星，黨磊

膽總管 (common bile duct， CBD) 結(jié)石是造成非惡性膽道梗阻和引發(fā)膽道炎的主要原因，嚴(yán)重威脅患者生命[1-2]。內(nèi)鏡下逆行胰膽道造影 (endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP) 聯(lián)合十二指腸大乳頭切開取石和外科手術(shù)是治療CBD結(jié)石的主要方法，甚至是首選治療方法。然而對于高齡患者因心肺功能、十二指腸憩室、胃腸道手術(shù)史等無法或不愿接受內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石或外科手術(shù)治療時(shí)，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺Fogarty球囊推石是一種可行的替代療法[2-8]。本文總結(jié)16例高齡膽總管結(jié)石患者，采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺Fogarty球囊推石，旨在對其安全性及有效性進(jìn)行評價(jià)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并同意，回顧性分析2014年8月至2019年12月我院經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺Fogarty球囊推石的16例高齡膽總管結(jié)石患者,其中男11例，女5例，年齡71～82歲，平均年齡(77.2±3.4)歲。16例患者均有完整的臨床和影像學(xué)資料。其中11例有嚴(yán)重心臟疾病或慢性阻塞性肺病不能實(shí)施內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療，2例曾行胃大部分切除并畢Ⅱ式吻合內(nèi)鏡無法順利進(jìn)入而導(dǎo)致取石失敗，1例原發(fā)性肝癌患者多次介入治療后凝血功能較差，無法行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石或外科手術(shù)治療，2例患者拒絕內(nèi)鏡下括約肌切開取石和外科手術(shù)治療。

所有患者就診時(shí)均有右上腹疼痛、嘔吐等癥狀，且存在不同程度梗阻性黃疸表現(xiàn)。其中3例患者還伴隨膽道炎的臨床癥狀，1例表現(xiàn)為感染性休克且伴肝酶升高。所有患者經(jīng)超聲、CT(圖1①)或磁共振(圖1②)診斷為膽總管結(jié)石?；颊咝g(shù)前均行實(shí)驗(yàn)室檢查(生化全項(xiàng)、血常規(guī)、出凝血等)。患者術(shù)后隨訪包括臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查(超聲、CT或MRI)。隨訪時(shí)間為術(shù)后1月，術(shù)后3月，及術(shù)后每3個(gè)月。膽總管結(jié)石被徹底清除為技術(shù)上成功；癥狀減輕或完全消失為臨床成功。

1.2 技術(shù)

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺Fogarty球囊推石是在局麻下完成。所有患者術(shù)前半小時(shí)給予預(yù)防性廣譜抗生素(氨芐西林/舒巴坦鈉)，并皮下注射嗎啡注射液10 mg。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道前給予阿托品0.5 mg，以防術(shù)中出現(xiàn)惡心、嘔吐及膽心反射等不良反應(yīng)。患者仰臥于DSA檢查床，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料選擇合適穿刺部位，其中經(jīng)右側(cè)穿刺11例，經(jīng)左側(cè)穿刺5例。右側(cè)穿刺選擇6段或7段肝內(nèi)膽道，左側(cè)穿刺在超聲引導(dǎo)下穿刺2段或3段肝內(nèi)膽道。穿刺成功后退出針芯經(jīng)穿刺針造影(圖1③)以確定穿刺針位于肝內(nèi)膽道內(nèi)。經(jīng)穿刺針引入0.018微導(dǎo)絲至膽總管，退出穿刺針將4 F交換套管沿0.018微導(dǎo)絲引入肝總管或膽總管內(nèi)，保留外套管將內(nèi)管、支撐管與0.018微導(dǎo)絲一并退出。經(jīng)外套管造影評估結(jié)石的數(shù)量、大小和位置。經(jīng)4 F外套管引入0.035 inch黑泥鰍導(dǎo)絲至膽總管或越過乳頭進(jìn)入十二指腸(圖1④)。沿黑泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)外套管引入4 F HINCK造影導(dǎo)管(TERUMO)至十二指腸遠(yuǎn)端。退出黑泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)4F造影導(dǎo)管引入0.035 inch加硬導(dǎo)絲(260 cm)，退出外套管及血管造影導(dǎo)管(圖1⑤)。引入10 F(55 cm)血管鞘至肝內(nèi)膽道或肝總管內(nèi)，經(jīng)加硬導(dǎo)絲引入球囊導(dǎo)管(Boston Scientific或BARD)于十二指腸乳頭部，在4～6標(biāo)準(zhǔn)大氣壓(atmosphere, atm)下行十二指腸乳頭括約肌球囊擴(kuò)張(圖1⑥)。當(dāng)結(jié)石直徑<12 mm時(shí)，僅用一根球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭部。當(dāng)結(jié)石直徑為12～20 mm，為避免撕裂膽總管或十二指腸乳頭先用較小直徑球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭部，然后依次換用較大直徑球囊擴(kuò)張，隨后撤球囊于結(jié)石上端。在加硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下用低壓充盈的Fogarty球囊將結(jié)石向下推送進(jìn)入十二指腸內(nèi)(圖1⑦)。球囊推石成功后退出球囊導(dǎo)管并經(jīng)血管長鞘再次造影確定結(jié)石清除干凈(圖1⑧)。隨后退出10 F血管長鞘，經(jīng)加硬導(dǎo)絲將8.5 F外引流管引入膽總管內(nèi)；引流管保留5～7 d，以便引流和預(yù)防與乳頭水腫有關(guān)的并發(fā)癥。繼續(xù)給予廣譜抗生素(氨芐西林/舒巴坦)2 d。術(shù)后5～7 d，經(jīng)留置的外引流管行造影復(fù)查(圖1⑨)，造影劑能順暢流入十二指腸，無膽道結(jié)石征象時(shí)，拔出引流管。如有結(jié)石殘留可重復(fù)推石，方法及程序和上述一致。本組患者中1例經(jīng)CT平掃(圖2①)和MRCP(圖2②)確診膽總管單發(fā)結(jié)石，直徑約20 mm，術(shù)中經(jīng)皮穿刺膽道成功后造影確定單發(fā)結(jié)石位于膽總管內(nèi)(圖2③)，所用球囊直徑分別為12 mm、14 mm、16 mm(圖2④)，術(shù)中未能將結(jié)石推入十二指腸內(nèi)，并膽道內(nèi)出血(圖2⑤)，遂結(jié)束推石，留置8.5 F外引流管于膽總管內(nèi)，術(shù)后約3小時(shí)患者突然出現(xiàn)右上腹及右側(cè)肩背部劇烈疼痛，遂給予鹽酸消旋山莨菪堿注射液20 mg(國藥準(zhǔn)字H41023061 上海錦帝九州藥業(yè)有限公司)肌肉注射，半小時(shí)疼痛突然消失。術(shù)后第7天造影膽道內(nèi)出血充缺影及結(jié)石影消失，造影劑經(jīng)膽總管下段流入十二指腸順暢(圖2⑥)。

圖1 一例82歲女性患者，主因“皮膚鞏膜黃染伴中上腹脹痛1年，加重10天”入院后的診療過程 ①：CT平掃示膽總管下段高密度結(jié)石影(白實(shí)箭頭)； ②：MRCP示膽總管下段低信號(hào)結(jié)石影(白實(shí)箭頭)；③：膽道造影可見膽總管下段10×14 mm(白實(shí)箭頭)和4×5 mm(黑實(shí)箭頭)結(jié)石影； ④：引入0.035inch黑泥鰍導(dǎo)絲(白虛箭頭)并越過結(jié)石(白實(shí)箭頭、黑實(shí)箭頭)和十二指腸乳頭部進(jìn)入十二指腸： ⑤：交換引入260 cm加硬導(dǎo)絲(白虛箭頭)越過結(jié)石(白實(shí)箭頭)及十二指腸乳頭進(jìn)入空腸，經(jīng)加硬導(dǎo)絲引入10 F血管長鞘(黑箭頭)⑥:引入球囊(黑箭頭)行十二指腸乳頭擴(kuò)張成形； ⑦：球囊(黑箭頭)低張充盈狀態(tài)下將結(jié)石(白箭頭)向十二指腸內(nèi)推送； ⑧：球囊推石成功后經(jīng)血管長鞘造影可見膽道內(nèi)充缺影消失，造影劑經(jīng)膽總管下端進(jìn)入腸道，并可見結(jié)石(白箭頭)位于十二指腸內(nèi)； ⑨：術(shù)后5天經(jīng)留置引流管造影可見膽道內(nèi)結(jié)石影消失，造影劑經(jīng)膽總管下端進(jìn)入腸道。

圖2 一例79歲女性患者，主因“間斷中上腹及肩背部疼痛2年，加重伴發(fā)燒1周”入院后的診療過程 ①：CT平掃冠狀位重建示膽總管下段高密度結(jié)石影(白實(shí)箭頭)；②：MRCP示膽總管下段低信號(hào)結(jié)石影(白實(shí)箭頭)；③：膽道造影可見膽總管下段12×20 mm結(jié)石影(黑實(shí)箭頭)； ④：引入球囊(白實(shí)箭頭)行十二指腸乳頭擴(kuò)張成形后推石； ⑤：未能將結(jié)石推送入十二指腸內(nèi)，結(jié)石仍位于膽總管下段(黑實(shí)箭頭)，并膽道出血(白實(shí)箭頭)；⑥:術(shù)后7天經(jīng)留置引流管造影可見膽道內(nèi)結(jié)石影消失，膽道出血停止，造影劑經(jīng)膽總管下端進(jìn)入腸道。

2 結(jié)果

16例患者中，男11例，女5例，年齡71～82歲，平均年齡(77.2±3.4)歲。其中單枚結(jié)石7例，2枚結(jié)石6例， 3枚以上結(jié)石3例(見表1)。經(jīng)右側(cè)穿刺11例，經(jīng)左側(cè)穿刺5例。技術(shù)成功率為93.8%，臨床成功率100%。15例患者1次完成結(jié)石清除；1例(6.2%)患者首次治療未能將膽總管結(jié)石推入十二指腸內(nèi)，術(shù)后第7天膽道造影復(fù)查結(jié)石影消失。

表1 16例患者結(jié)石數(shù)量和直徑分析

術(shù)中所有患者均存在不同程度的疼痛，部分患者術(shù)后出現(xiàn)短暫惡心、嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)。給予止疼和/或止吐治療后癥狀緩解。2例(12.5%)推石后出現(xiàn)膽道出血，經(jīng)夾閉膽道外引流管并給予止血治療后膽道出血消失；2例(12.5%)出現(xiàn)膽道炎癥反應(yīng)，給予對癥治療后癥狀消失；1例(6.3%)合并原發(fā)性肝癌曾行多次肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)，成功行經(jīng)皮球囊推石后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高并大量腹水，經(jīng)穿刺引流放腹水、保肝、退黃治療后痊愈；1例(6.3%)出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，患者20年前曾行胃大部切除并畢Ⅱ式吻合術(shù)，多次嘗試ERCP均失敗，因患病時(shí)間長、進(jìn)食不足導(dǎo)致低蛋白血癥，行經(jīng)皮經(jīng)肝球囊推石前存在中量腹水，推石過程中部分膽汁進(jìn)入腹膜腔，術(shù)后給予腹膜腔內(nèi)置管并生理鹽水反復(fù)沖洗、延長抗生素使用時(shí)間后痊愈；其余患者隨訪期間無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生(見表2)。

表2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及治療方法

隨訪時(shí)間為7～49個(gè)月，平均25.6個(gè)月，1例患者因消化道出血死亡，1例患者因敗血癥死亡，2例患者因多器官功能衰竭死亡。所有患者隨訪期間無膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

膽道結(jié)石是常見的膽道疾病，治療方法包括內(nèi)鏡、外科、腔鏡及經(jīng)皮技術(shù)等[9-12]。目前，ERCP聯(lián)合十二指腸大乳頭切開取石已經(jīng)成為膽道結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[13-14]。但是高齡膽總管結(jié)石患者可能存在ERCP聯(lián)合十二指腸大乳頭切開取石或外科治療的禁忌癥。此外，存在十二指腸憩室、十二指腸狹窄、壺腹狹窄、膽道解剖結(jié)構(gòu)異常和胃腸道手術(shù)史(如畢Ⅱ式吻合術(shù)和膽腸吻合術(shù))以及存在直徑大于15 mm的膽總管結(jié)石等因素有可能導(dǎo)致ERCP失敗[15-17]。在這種情況下，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺入路是一種可供選擇的取石方法[15-18]。本研究回顧性分析經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道Fogarty球囊推石的16例高齡膽總管結(jié)石患者。其技術(shù)成功率為93.8%，臨床成功率100%。

隨著我國人口老齡化程度的不斷加重，高齡膽總管結(jié)石患者不斷增加。高齡患者基礎(chǔ)狀態(tài)差、抵抗力低，患膽結(jié)石時(shí)更容易合并感染，常導(dǎo)致病情加重[19-20]。外科治療創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，老年人不易耐受，因此對于高齡膽結(jié)石患者，更推薦經(jīng)內(nèi)鏡、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道球囊推石等微創(chuàng)治療，這些方法創(chuàng)傷小、易操作、恢復(fù)快，具有外科手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢[21-22]。而當(dāng)膽結(jié)石合并嚴(yán)重感染時(shí)，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道途徑不但可以實(shí)現(xiàn)膽道引流、控制膽道感染還同時(shí)建立了球囊推石通路，一次穿刺可同時(shí)完成或分期完成引流+推石。既可做到早期快速緩解炎癥，又可做到膽道推石，同時(shí)還保留了十二指腸乳頭括約肌的功能，對于身體虛弱的高齡患者非常適合[18]。

文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮經(jīng)肝將膽道結(jié)石推入十二指腸的技術(shù)成功率為94.7%～100%。其失敗的主要原因?yàn)椴荒芊鬯橹睆捷^大的結(jié)石和結(jié)石坎頓、肝內(nèi)膽道狹窄和十二指腸穿孔[6]。在我們研究中，CBD結(jié)石推石的技術(shù)成功率為93.8%，1例患者膽總管單發(fā)結(jié)石20 mm，16 mm球囊擴(kuò)張后未能將結(jié)石推入十二指腸，術(shù)后第1天患者突然出現(xiàn)明顯右上腹及右側(cè)肩背部疼痛，給予鹽酸消旋山莨菪堿肌注后半小時(shí)疼痛緩解，1周后膽道造影示結(jié)石影消失，造影劑順利經(jīng)膽總管下段流入十二指腸。本術(shù)式成功實(shí)施的關(guān)鍵在于材料的選擇。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道成功后引入血管長鞘為后續(xù)反復(fù)引入球囊導(dǎo)管反復(fù)擴(kuò)張十二指腸乳頭部和推石提供了便利，避免了反復(fù)進(jìn)出導(dǎo)管損傷膽道和肝組織，并且有助于力的傳導(dǎo)，以增強(qiáng)將結(jié)石推出膽總管的能力，并減少患者在手術(shù)過程中的不適。16例患者推石過程中全部使用10 F血管長鞘及直徑10～16 mm Fogarty球囊導(dǎo)管。

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺Fogarty球囊推石的并發(fā)癥包括膽道炎、膽汁性腹腔積液、膽汁性胸腔積液和膽道出血[5-6,18-25]。因在局部麻醉下操作，術(shù)中所有患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛、惡心、嘔吐，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解。2例(12.5%)推石后出現(xiàn)膽道出血，經(jīng)夾閉膽道外引流管并靜脈和肌肉給予止血藥物12小時(shí)后膽道出血消失。2例(12.5%)出現(xiàn)膽道炎癥反應(yīng)，給予抗生素治療后消失。1例(6.3%)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高并大量腹水，經(jīng)穿刺引流放腹水，保肝、退黃治療后痊愈。1例(6.3%)出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，腹腔引流、生理鹽水沖洗及抗生素治療后痊愈。因經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺球囊推石選用的是Fogarty球囊，該球囊順應(yīng)性好，對膽道損傷小。對于多發(fā)的結(jié)石建議多次推石，預(yù)防胰腺炎的發(fā)生。此外，推石后膽道內(nèi)留置外引流管，可以對膽道進(jìn)行減壓。所以推石治療圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低，且對癥處理后可治愈。對于高齡膽總管結(jié)石患者此操作相對比較安全[21]。

綜上所述，對于高齡膽總管結(jié)石患者，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺Fogarty球囊推石是一種安全有效的治療方法。當(dāng)無法或拒絕內(nèi)鏡、外科手術(shù)治療時(shí)，它是一種可行的替代療法。