中醫(yī)護(hù)理方案在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

林樂琴 顏晶 王玲浩 嚴(yán)偉

山東省文登整骨醫(yī)院 264400

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)是目前晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎的終極治療方法，是骨科大手術(shù)之一。TKA遠(yuǎn)期療效滿意率高，假體20年生存率>90%〔1〕。但是，其手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛較重，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，容易引起術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。TKA術(shù)后的快速康復(fù)是TKA的研究熱點(diǎn)之一，促進(jìn)TKA術(shù)后患者快速康復(fù)同樣也是骨科護(hù)理工作的任務(wù)和研究熱點(diǎn)。研究表明，不同的中醫(yī)護(hù)理措施干預(yù)能夠促進(jìn)TKA術(shù)后患者功能康復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后血栓發(fā)生率〔2-3〕。本研究給予TKA患者中醫(yī)護(hù)理措施干預(yù)，取得了較好的臨床護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年3月于山東省文登整骨醫(yī)院住院行TKA治療的患者100例，按就診順序分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組男28例，女22例；左側(cè)21例，右側(cè)29例；年齡(64.40±2.52)歲。對(duì)照組男29例，女21例；左側(cè)23例，右側(cè)27例；年齡(64.64±2.90)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所有TKA手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)后均給予帕瑞昔布+塞來昔布的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案，所有患者均于術(shù)后第14天拆線后出院，所有患者均簽署護(hù)理治療知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行單側(cè)初次TKA手術(shù)的患者，年齡≥60歲，體重指數(shù)(BMI)<40 kg/m2，術(shù)后持續(xù)隨訪≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：不接受中醫(yī)護(hù)理，未簽署知情同意書的TKA患者。

表1 兩組患者一般情況

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理措施。術(shù)前指導(dǎo)患者合理膳食，提前教會(huì)患者術(shù)后功能鍛煉的動(dòng)作方法，對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)。術(shù)后密切觀察患者生命體征，術(shù)后當(dāng)天即指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，要求每天至少300次以上，術(shù)后第1天，拔出引流管彩超復(fù)查無下肢深靜脈血栓形成后，給予患者下肢靜脈血栓泵以預(yù)防血栓形成，骨創(chuàng)治療儀電刺激患側(cè)股四頭肌及膝部周圍肌肉以刺激肌力恢復(fù)，光子治療儀照射患膝部以促進(jìn)刀口愈合。術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，講解使用助行器行步態(tài)鍛煉方法。出院前根據(jù)患者恢復(fù)程度，指導(dǎo)患者后續(xù)的功能鍛煉，告知患者出院后注意事項(xiàng)。出院后給予患者延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)，定期復(fù)診，電話隨訪指導(dǎo)。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，給予中醫(yī)護(hù)理措施。穴位敷貼：術(shù)前第1天取吳茱萸粉末，加入適量白醋，將混入白醋的吳茱萸粉末制成每個(gè)10～15 g的小球待用。用敷貼膠布將制好的吳茱萸球貼敷于患者雙側(cè)涌泉穴，每次敷貼6 h左右，每天一次。術(shù)后第1天拔出引流管后，增加敷貼雙側(cè)足三里穴。中藥赤木洗劑浴足：赤木洗劑(由桑枝、透骨草、蘇木等組成)每袋100 g，置入2.5 L的100 ℃開水中浸泡至皮膚可接觸溫度，給予患者中藥浴足，每天一次，術(shù)前第1天開始，手術(shù)當(dāng)天停用1 d，術(shù)后第1天繼續(xù)浴足治療，直至出院。耳穴壓豆：術(shù)前第1天開始，用王不留行籽耳穴壓豆貼按壓患者耳穴，取雙側(cè)神門、皮質(zhì)下、交感、膝穴，囑患者每穴每天按壓40次左右，每次按壓以有輕微疼痛感為度，每3 d 消毒更換一次王不留行籽耳穴壓豆，直至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后第1、3、7、14、45 d和術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表(KSS)評(píng)分和視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)，并分別測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度(ROM)。出院當(dāng)天給予患者護(hù)理滿意度調(diào)查(自制護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)表，主要包括4個(gè)主題25個(gè)條目，4個(gè)主題為教育宣教、護(hù)理措施、生活護(hù)理、其他，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：非常滿意4分，滿意3分，一般2分，不滿意1分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高越滿意)。記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分

觀察組術(shù)后第1天、3天、7天、14天、45天的KSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。術(shù)后6個(gè)月KSS評(píng)分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分(分，

2.2 兩組患者VAS評(píng)分

觀察組術(shù)后第1、3、7、14天的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。術(shù)后第45天和6個(gè)月KSS評(píng)分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分(分，

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM

觀察組術(shù)后第1、3、7天膝關(guān)節(jié)ROM大于對(duì)照組(P<0.01)。術(shù)后第14、45天及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)ROM兩組無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度

觀察組的護(hù)理滿意度評(píng)分(86.08±4.54)分顯著高于對(duì)照組的(82.92±2.97)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.914，P<0.01)。

3 討論

晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、不穩(wěn)、畸形等，TKA是治療這些疾病的根治性方法〔4〕。TKA手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要，促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)，一直是骨關(guān)節(jié)科護(hù)理工作的研究熱點(diǎn)。同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)水平提升以及人口老齡化加重，我國TKA的數(shù)量逐年增加，且增長(zhǎng)幅度較大。這些都迫切地需要提高TKA術(shù)后骨關(guān)節(jié)科護(hù)理工作的質(zhì)量。

行TKA治療的患者主要為老年患者，且TKA手術(shù)創(chuàng)傷較大，存在術(shù)中失血，術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，TKA術(shù)后患者在中醫(yī)上主要表現(xiàn)為血虛、氣虛、氣虛血瘀、肝腎虧虛證型，中醫(yī)治療主要為補(bǔ)氣血、化瘀止痛、補(bǔ)益肝腎等治療方法，中醫(yī)護(hù)理可以通過一些中醫(yī)藥外治法來達(dá)到促進(jìn)治療的目的。

穴位敷貼可以使藥物與皮膚長(zhǎng)時(shí)間緊密貼服，遠(yuǎn)治可以刺激經(jīng)絡(luò)，近治可以直接治療局部病痛，起到較好的藥物滲透及治療作用〔5〕。劉亞魁等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，用吳茱萸敷貼雙側(cè)涌泉穴，每日1次，每次10 h，輔以局部穴位按摩，可以明顯減輕TKA術(shù)后下肢的腫脹度。本研究在此基礎(chǔ)上，從術(shù)后第2天開始加以敷貼雙側(cè)足三里穴。通過敷貼足三里可以起到鎮(zhèn)痛作用，敷貼足三里應(yīng)用于TKA和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均取得了較明顯的止痛效果〔7-8〕。赤木洗劑是該院經(jīng)驗(yàn)制劑，外洗對(duì)KOA具有較好的治療效果〔9〕。方內(nèi)主要含有威靈仙、蘇木、伸筋草、透骨草、桑枝等中藥，全方主要功效為具有活血祛瘀，溫通散寒，除痹鎮(zhèn)痛。足底有300多個(gè)腧穴，67個(gè)人體反射區(qū)，且末梢神經(jīng)和毛細(xì)血管豐富。中藥浴足法基于中醫(yī)臟象學(xué)說和經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)理論，通過熱力和藥力的滲透，刺激足底穴位和反射區(qū)，能夠促進(jìn)血液和淋巴液流動(dòng)，加快炎性因子吸收和組織修復(fù)〔10〕。通過赤木洗劑中藥熱浴足部可以舒張血管，加快血液流動(dòng)，達(dá)到預(yù)防血栓以及減輕疼痛的目的。張園園等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，中藥自擬方(藿香、艾葉、小茴香等)外洗足浴治療能夠明顯縮短TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度恢復(fù)至90°的時(shí)間，提高術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，減輕術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復(fù)。中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為十二經(jīng)脈皆與耳部有聯(lián)系，按壓耳部穴位可以起到調(diào)理臟腑，運(yùn)行氣血，通絡(luò)止痛的效果〔12-13〕。鮑航行等〔14〕將TKA患者隨機(jī)分為耳穴壓豆組(按壓神門、枕小神經(jīng)點(diǎn)、耳大神經(jīng)點(diǎn)等)和常規(guī)護(hù)理組，發(fā)現(xiàn)耳穴壓豆組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度恢復(fù)時(shí)間較短，術(shù)后VAS評(píng)分明顯較低，患者術(shù)后3 d內(nèi)的睡眠質(zhì)量更好。本研究選取神門、皮質(zhì)下、交感、膝穴進(jìn)行耳穴壓豆治療，前三個(gè)穴位主要能夠鎮(zhèn)痛，膝穴主要是能夠治療膝部疾病〔15〕。

本研究在常規(guī)TKA術(shù)后護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予系統(tǒng)并且多樣化的中醫(yī)護(hù)理措施干預(yù)?？偨Y(jié)借鑒他人中醫(yī)護(hù)理措施研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院十幾年中醫(yī)骨傷護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，給予TKA術(shù)后患者吳茱萸敷貼雙側(cè)涌泉、足三里穴，赤木洗劑浴足，神門、皮質(zhì)下、交感、膝穴耳穴壓豆，取得了較好的治療效果。結(jié)果顯示，給予TKA患者中醫(yī)護(hù)理措施，能夠促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)早期的快速康復(fù)，減輕患者的術(shù)后疼痛，術(shù)后患膝屈曲功能恢復(fù)更快，患者能夠獲得更好的護(hù)理治療，對(duì)護(hù)理工作更滿意。

綜上所述，多種中醫(yī)護(hù)理措施的綜合干預(yù)能夠促進(jìn)TKA術(shù)后患者的快速康復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，更早的獲得膝關(guān)節(jié)屈曲功能，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。中醫(yī)護(hù)理方案應(yīng)用于TKA術(shù)后值得進(jìn)一步研究和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突