綜合保溫措施對(duì)體外循環(huán)先心病手術(shù)治療患兒體溫及生理指標(biāo)的影響

韋同霞 范婷婷

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 215025

先天性心臟病(簡(jiǎn)稱先心病)是小兒常見病，在我國(guó)先心病的發(fā)病率約為7%～8%，臨床針對(duì)先心病的治療主要采用心胸外科手術(shù)，雖然我國(guó)心臟外科技術(shù)在不斷革新與進(jìn)步，但心臟手術(shù)仍是臨床外科手術(shù)中危險(xiǎn)性最高、操作難度最大的手術(shù)之一〔1〕。術(shù)中低體溫是其常見并發(fā)癥。有研究顯示，在外科手術(shù)中因麻醉藥物應(yīng)用、輸血輸液及沖洗液應(yīng)用等影響導(dǎo)致近50%～70%患者術(shù)中會(huì)出現(xiàn)輕度低體溫情況。圍術(shù)期低體溫會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血增多、術(shù)后麻醉延遲、感染、寒戰(zhàn)及呼吸、神經(jīng)、循環(huán)等系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者生命安全〔2-3〕。而嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完全，不能有效調(diào)節(jié)體溫或維持體溫恒定，使其在外科手術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，嚴(yán)重影響其生理功能恢復(fù)。特別是在體外循環(huán)心內(nèi)手術(shù)中對(duì)體溫管理尤為嚴(yán)格，患兒會(huì)經(jīng)過保溫、降溫及復(fù)溫3個(gè)過程，是手術(shù)室護(hù)理的重點(diǎn)與難點(diǎn)內(nèi)容〔4〕。本文擬探討綜合保溫措施對(duì)體外循環(huán)先心病手術(shù)治療患兒體溫及生理指標(biāo)影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2016年1月至2019年12月蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治并行體外循環(huán)先心病手術(shù)治療患兒170例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心臟超聲檢查及CT血管造影(CTA)檢查確診為先心病，并擇期行手術(shù)治療；②心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，非危重癥患兒；③術(shù)前體溫及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且正常；④無肝腎等臟器功能與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾??；⑤可耐受手術(shù)；⑥取得患兒家屬同意并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前體溫波動(dòng)大者；②生命體征異常者；③伴有凝血功能障礙者；④存在手術(shù)禁忌證或?qū)κ中g(shù)用藥物過敏者；⑤合并伴有肝腎功能障礙等疾病者。按照雙色球法隨機(jī)分為兩組，藍(lán)色球作為對(duì)照組，紅色球作為研究組，各85例。對(duì)照組男36例，女49例；年齡7 d～12個(gè)月，平均(4.31±0.78)個(gè)月；體重2.50～5.50 kg，平均(3.65±0.85)kg。研究組男38例，女47例；年齡5 d～12個(gè)月，平均(4.25±0.85)個(gè)月；體重2.50～5.85 kg，平均(3.73±0.80)kg。兩組先心病患兒資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

研究組：患兒進(jìn)入手術(shù)室后開始體外循環(huán)前、開放主動(dòng)脈前后及手術(shù)結(jié)束貼敷料時(shí)我們均采用綜合保溫措施(循環(huán)水溫毯、充氣式保溫毯、液體加溫儀將術(shù)中沖洗液及輸注液體加溫至37℃左右)進(jìn)行體溫管理，具體如下：①患兒進(jìn)入手術(shù)室前，提前1 h將調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至25～26℃，手術(shù)臺(tái)上鋪循環(huán)水毯(38～40 ℃)，患者加蓋充氣式保溫毯，患兒入室后采用多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，麻醉誘導(dǎo)后插入鼻溫與肛溫探頭監(jiān)測(cè)患兒體溫。②鋪設(shè)無菌治療巾，并將消毒液加熱至38 ℃后再行皮膚消毒，鋪設(shè)無菌單開始手術(shù)后，將調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度于17～19 ℃，調(diào)節(jié)水溫箱溫度34～36 ℃，關(guān)閉充氣式保溫毯。③體外循環(huán)開始后停用一切加溫設(shè)備，調(diào)節(jié)室溫于17～18 ℃，水溫箱溫度于28～30℃，在主動(dòng)脈阻斷后采用4℃心肌保護(hù)液對(duì)主動(dòng)脈根部進(jìn)行灌注處理(15 ml/kg，20 min 1次，灌注壓于8.0～10.5 kPa)，使心跳停跳。④主動(dòng)脈開放，心臟復(fù)跳后升溫，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度介于25～26 ℃，水溫毯溫度至38 ℃，沖洗液溫度加溫至38 ℃，采用液體加溫儀將輸注的藥液及血液制品加溫至38 ℃后輸入患兒體內(nèi)，恢復(fù)體溫至正常。對(duì)照組：患兒平臥在手術(shù)床上，蓋毛毯保暖，術(shù)中輸注液體及沖洗液均采用室溫放置。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患兒麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)鋪巾時(shí)(T1)、體外循環(huán)開始時(shí)(T2)、體外循環(huán)維持階段(T3)以及停止體外循環(huán)時(shí)(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)及手術(shù)結(jié)束后2 h(T6)體溫變化情況。②手術(shù)前后凝血功能檢測(cè)：于術(shù)前、術(shù)后采集患兒靜脈血，進(jìn)行凝血功能檢查，記錄患兒凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fb)及活化部分凝血酶原時(shí)間(aPTT)。③記錄兩組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后蘇醒時(shí)間以及ICU入住時(shí)間。術(shù)中出血量以術(shù)中敷料以及引流瓶中血量總和，體外循環(huán)期間出血收回體外體外循環(huán)裝置內(nèi)部分則不計(jì)入出血量〔5〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒圍術(shù)期體溫變化情況比較

T0時(shí)刻兩組患兒肛溫與鼻溫比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；T1～T2時(shí)刻研究組患兒肛溫與鼻溫均無明顯變化，但對(duì)照組患兒肛溫與鼻溫明顯較T0時(shí)刻下降，且顯著低于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；T4時(shí)刻兩組患兒肛溫與鼻溫均回升恢復(fù)正常，但T4～T5時(shí)刻對(duì)照組患兒肛溫與鼻溫仍低于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒圍術(shù)期體溫變化情況比較

2.2 手術(shù)兩組前后患兒凝血功能比較

兩組患兒術(shù)前凝血指標(biāo)各項(xiàng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后兩組患兒PT、TT及aPTT均有不同程度上調(diào)，F(xiàn)b明顯下調(diào)，研究組患兒凝血指標(biāo)上調(diào)或下調(diào)幅度明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后兩組患兒凝血功能比較

2.3 兩組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后蘇醒時(shí)間及ICU入住時(shí)間比較

研究組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后蘇醒時(shí)間以及ICU入住時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后蘇醒時(shí)間及ICU入住時(shí)間比較

3 討論

3.1 加強(qiáng)體外循環(huán)先心病手術(shù)圍術(shù)期體溫控制的意義

外科手術(shù)中低體溫一直是圍術(shù)期最為常見并發(fā)癥之一。有研究顯示，在外科手術(shù)中50%～70%的患者會(huì)出現(xiàn)低體溫情況，術(shù)前麻醉前皮膚長(zhǎng)時(shí)間大面積暴露、麻醉藥物及消毒液的使用、手術(shù)術(shù)野暴露、術(shù)中低溫液體輸注等操作均是造成患者圍術(shù)期體溫偏低的主要因素〔6〕。特別是嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟，皮下脂肪層較薄，而體表面積卻相對(duì)較大，導(dǎo)致其體溫極易因外界因素影響而改變。而在先心病手術(shù)體外循環(huán)操作后長(zhǎng)時(shí)間的止血及關(guān)胸等操作均會(huì)使心臟在室溫條件下暴露，散失一定的熱量而出現(xiàn)體溫偏低情況，進(jìn)而影響患兒的機(jī)體循環(huán)功能，嚴(yán)重者甚至危及生命安全〔7〕。因而，給予圍術(shù)期患兒體溫控制對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保證手術(shù)安全性及術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

3.2 綜合保溫措施對(duì)體外循環(huán)先心病手術(shù)患兒圍術(shù)期體溫影響分析

傳統(tǒng)術(shù)中保溫主要通過用毛毯遮蓋的方式減少體表熱量散失，雖能一定程度避免圍術(shù)期體溫過低，但在一些開胸、體外循環(huán)等大手術(shù)中采用上述被動(dòng)保溫措施，復(fù)溫效果相對(duì)較緩慢，導(dǎo)致患者圍術(shù)期體溫均有不同程度降低，使手術(shù)危險(xiǎn)性大大增加〔8〕?？紤]患者機(jī)體熱量散失主要通過對(duì)流、輻射及體液蒸發(fā)等引起，如麻醉情況下患者散熱增加但產(chǎn)熱下降，手術(shù)切口熱量散失及術(shù)中低溫液體輸注、輸血等均會(huì)形成“冷稀釋”，術(shù)中低溫沖洗液敷料等使用，均是引起圍術(shù)期體溫下降的主要原因〔9-10〕。綜合保溫措施即采用充氣式保溫毯、循環(huán)水溫毯、液體加溫儀將術(shù)中沖洗液及輸注液體加溫等措施避免圍術(shù)期患者體溫降低，在臨床諸多手術(shù)中均取得較好的效果，但在先心病患兒手術(shù)中應(yīng)用較少，特別是體外循環(huán)手術(shù)過程中患兒要經(jīng)過保溫、降溫、復(fù)溫體溫變化的復(fù)雜過程，考慮嬰幼兒特殊的生理特征，加強(qiáng)其圍術(shù)期保溫護(hù)理尤為重要〔11〕。本文采用綜合保溫護(hù)理對(duì)體外循環(huán)先心病手術(shù)嬰幼兒進(jìn)行干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)，研究組患兒 T0～T3時(shí)刻肛溫與鼻溫并無明顯變化，在經(jīng)過體外循環(huán)降溫、復(fù)溫過程在停止體外循環(huán)患兒體溫迅速回升并恢復(fù)正常，但對(duì)照組患兒T1～T2時(shí)刻肛溫與鼻溫均明顯較T0時(shí)刻下降，且低于同期研究組患兒體溫；在經(jīng)過體外循環(huán)降溫、復(fù)溫過程，在停止體外循環(huán)患兒體溫回升但仍略低于正常體溫，T4～T5時(shí)刻對(duì)照組患兒肛溫與鼻溫仍低于研究組。證實(shí)在體外循環(huán)先心病手術(shù)患兒過程中應(yīng)用綜合保溫護(hù)理可有效維持體外循環(huán)前體溫恒定，在復(fù)溫過程迅速升溫并恢復(fù)正常體溫，保證體外循環(huán)前后患兒體溫恒定。

3.3 綜合保溫措施對(duì)體外循環(huán)先心病手術(shù)患兒凝血功能影響分析

臨床有研究證實(shí)，對(duì)圍術(shù)期手術(shù)患者進(jìn)行體溫管理可有效預(yù)防低體溫引起的患者生理功能異常，降低術(shù)中出血量及并發(fā)癥情況發(fā)生率〔12〕。馬敬嵐等〔13〕研究中指出，低體溫導(dǎo)致圍術(shù)期出血量增加的原因主要在于在低體溫條件下凝血酶與部分凝血酶的活性被抑制，減弱凝血因子活性，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中失血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本文研究發(fā)現(xiàn)提示，術(shù)中采用綜合保溫措施可有效避免低體溫對(duì)患者凝血功能影響，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。另外，本文研究提示，對(duì)圍術(shù)期患兒進(jìn)行綜合保溫措施進(jìn)行護(hù)理對(duì)其術(shù)后復(fù)蘇有著積極意義。主要原因在于圍術(shù)期進(jìn)行體溫管理可有效預(yù)防圍術(shù)期不良并發(fā)癥，改善其預(yù)后。

綜上所述，在嬰幼兒體外循環(huán)先心病手術(shù)中采用綜合保溫措施可有效維持患兒圍術(shù)期體溫恒定，避免低體溫潛在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕低體溫刺激所引起的機(jī)體不良反應(yīng)，保證手術(shù)安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突