基于加速康復(fù)外科理念的中西醫(yī)結(jié)合護理在食管癌患者圍術(shù)期的應(yīng)用

馮娟 宋鳳云 邵玉會 柏萍 姜秀麗 張艷 陰濤 肖文明 孟潘慶

1泰安市中心醫(yī)院腫瘤外科 271000；2泰安市中心醫(yī)院體檢科 271000；3泰安市中心醫(yī)院胸外科 271000；4泰安市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科 271000

Kehlet和Wilmore在1997年首先提出了加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)的概念。2007年黎介壽教授把ERAS的理念應(yīng)用到臨床治療中，隨后20多年中ERAS在腸癌、胃癌、乳腺癌、心臟外科術(shù)后、剖宮產(chǎn)術(shù)后、骨科等領(lǐng)域得到了推廣應(yīng)用。但是，ERAS在食管癌外科手術(shù)方面的應(yīng)用進展緩慢，這是因為食管癌的手術(shù)比結(jié)直腸手術(shù)復(fù)雜。ERAS應(yīng)用于食管癌的手術(shù)的臨床研究較少，近年來食管癌外科手術(shù)方面采用微創(chuàng)手術(shù)，這為ERAS的臨床應(yīng)用創(chuàng)造了條件。本研究探討ERAS應(yīng)用于食管癌的手術(shù)的臨床研究，并且觀察中西醫(yī)結(jié)合(Integration of Traditional Chinese and Western Medicine,ITWM)護理在食管癌圍術(shù)期應(yīng)用的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月至2019年11月泰安市中心醫(yī)院食管癌住院手術(shù)患者183例，隨機分為ERAS組、傳統(tǒng)護理組、中西醫(yī)結(jié)合+ERAS組3組，每組61例。納入標準：①該院的住院患者，年齡18～80歲；②微創(chuàng)食管癌手術(shù)，主刀醫(yī)生均具副主任醫(yī)師以上職稱；③術(shù)前24 h內(nèi)體溫及外周血白細胞計數(shù)正常；④智力正常，神志清醒并愿意合作；⑤無糖尿病；⑥無慢性阻塞性肺疾??；⑦無胸腹部手術(shù)史者；⑧患者或家屬簽訂知情同意書。三組患者治療前的有關(guān)臨床資料(表1)。本研究方案獲得該院倫理委員會批準并全程跟蹤。

表1 三組患者治療前的一般情況比較〔(,)〕，〔(%)〕

組別例數(shù)性別男女年齡(歲)ALB(g/L)ERAS組6146(75.41)15(24.59)61.08(8.23)44.1(41.6,45.3)傳統(tǒng)組6149(80.33)12(19.67)63.02(6.20)43.0(40.9,44.7)中西醫(yī)結(jié)合護理組6157(93.44)4(6.56)63.05(7.29)42.4(39.4,44.4)χ2或F值7.530 01.400 06.49340.3101P值>0.05>0.05>0.05>0.05組別例數(shù)TBIL(μmol/L)HB(g/L)AST(U)WBC(×109/L)ERAS6110.4(8.7,15.0)144(137,155)13(11,16)5.97(4.91,7.03)傳統(tǒng)組6110.7(7.5,14.6)141(129,153)12(10,16)6.54(5.25,7.45)中西醫(yī)結(jié)合護理組6110.9(8.7,14.5)143(132,151)14(10,176.34(5.46,7.64)χ2或F值2.833 20.844 83.148 4P值>0.05>0.05>0.05

注:ALB：白蛋白；TBIL：總膽紅素；HB：血紅蛋白；AST：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；WBC：白細胞總數(shù)

1.2 研究方法

①患者一般資料調(diào)查：主要包括：研究對象性別、年齡等人口學資料、術(shù)前采用靜脈血檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽紅素等。術(shù)后住院天數(shù)和總住院天數(shù)、術(shù)后首次肛門排氣時間、拔除胃管時間、術(shù)后進食固體食物時間等。②資料收集確定183例符合納入標準的研究對象后，于手術(shù)前24 h內(nèi)發(fā)放一般情況調(diào)查表，讓患者自行填寫。③三組的護理方法：傳統(tǒng)護理組，給予常規(guī)的護理措施，由當班責任護士按傳統(tǒng)的方法對患者實施。ERAS組，采用ERAS量化護理方法，患者從圍術(shù)期開始，按照ERAS理念從心理、飲食、睡眠、管道、麻醉、營養(yǎng)和超前鎮(zhèn)痛等進行干預(yù)，根據(jù)患者具體情況動態(tài)調(diào)整護理計劃，并隨著治療和康復(fù)進程，調(diào)整完善計劃。結(jié)合科室的實際，制定食管癌圍術(shù)期ERAS訓練表(表2)。訓練表由3名?？谱o士和3名臨床護理專家共同制定。中西醫(yī)結(jié)合+ERAS組，在ERAS組的基礎(chǔ)上，加上中西醫(yī)結(jié)合護理。我們創(chuàng)立了中西醫(yī)結(jié)合方法，包括5個內(nèi)容：①身體舒適：注重患者感受，優(yōu)化護理措施，增加舒適感；②心理照顧:入院前、入院后、術(shù)前、術(shù)后、出院前、出院后對患者心理評估和干預(yù)；③社會關(guān)愛：動員家庭、抗癌明星及志愿者等支持系統(tǒng)，特別是親屬的陪伴；④尊重信仰：充分尊重患者的民族風俗、信仰；⑤中西醫(yī)結(jié)合措施：根據(jù)中醫(yī)辨證論治、耳穴埋豆按摩等。耳穴埋豆按摩：術(shù)后即給予耳穴埋豆，豆即王不留行籽，穴位：神門、腦點、脾、肺、胃、大腸、小腸。按照文獻操作方法：1～2 min/次，每日按2～3次，以加強療效。留豆3～5 d，兩耳交替使用。見圖1。

表2 食管癌圍術(shù)期ERAS護理法

時間活動內(nèi)容術(shù)前每天吹氣球、爬樓梯、腹式呼吸、使用深呼吸訓練器、呼吸功能鍛煉操手術(shù)當天做提臀運動:雙膝屈曲雙腳著床,臀部抬高10 cm 以上,≥50次術(shù)后6 h首次改半臥位或坐起,第1步抬高床頭30°,第2步60°,第3步坐起術(shù)后第1天主動咳嗽排痰,1次/h,特別是振動排痰和霧化吸入后及時咳嗽做提臀運動:≥100次,可分次完成下床活動:次數(shù):≥1次,步數(shù)≥10步術(shù)后第2天主動咳嗽排痰,1次/h,特別是振動排痰和霧化吸入后下床活動:次數(shù):≥2次,步數(shù)(米數(shù)):≥100 m或200步術(shù)后第3天呼吸功能鍛煉操主動咳嗽排痰,1次/h,特別是振動排痰和霧化吸入后下床活動:次數(shù):≥2次,步數(shù)(米數(shù)):≥500 m或1 000步術(shù)后第4天呼吸功能鍛煉操主動咳嗽排痰,1次/h,特別是振動排痰和霧化吸入后下床次數(shù):≥3次,步數(shù)(米數(shù)):≥1 000 m或2 000步術(shù)后第5天呼吸功能鍛煉操主動咳嗽排痰,1次/h,特別是振動排痰和霧化吸入后下床次數(shù):≥3次,步數(shù)(米數(shù)):≥1 500 m或3 000步術(shù)后第6天呼吸功能鍛煉操主動咳嗽排痰,1次/h,特別是振動排痰和霧化吸入后下床活動:次數(shù):≥3次,步數(shù)(米數(shù)):≥2 000 m或4 000步術(shù)后第7天呼吸功能鍛煉操主動咳嗽排痰,1次/h,特別是振動排痰和霧化吸入后下床活動:次數(shù):≥3次,步數(shù)(米數(shù)):≥3 000 m或6 000步

圖1 耳穴埋豆按壓

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，組間比較采用單因素方差分析，計算

F

值、

H

值等檢驗值，

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后疼痛評分比較

術(shù)后第1天三組疼痛比較差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，但是在術(shù)后第3、7天三組疼痛比較有非常顯著的差異性(

P

<0.000 1)，從兩兩比較結(jié)果看出，ERAS組的疼痛比傳統(tǒng)組有非常顯著的降低，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.000 1)，中西醫(yī)結(jié)合+ERAS組比ERAS組有非常顯著的降低，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.000 1)。見表3。

表3 三組患者術(shù)后第1、3、7天疼痛評分的比較〔分,(,)〕

組別例數(shù)術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天χ2值P值ERAS組614(3,5)3(2,3)2(1,2)118.658<0.000 1傳統(tǒng)組614(4,5)3(2,3)2(1,2)118.407<0.000 1中西醫(yī)結(jié)合護理組614(3,6)2(2,3)①②1(1,1)①②115.607<0.000 1H值0.76738.47033.619P值>0.05<0.000 1<0.000 1

注:①與ERAS組比較,<0.001；②傳統(tǒng)組比較,<0.001

2.2 三組患者肛門首次排氣時間、拔胃管時間、術(shù)后進食固體食物時間和術(shù)后住院天數(shù)的比較

ERAS組肛門首次排氣時間、拔胃管時間和術(shù)后進食固體食物時間結(jié)果均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。與ERAS組相比，中西醫(yī)結(jié)合+ERAS組的拔胃管時間、術(shù)后進食固體食物時間和術(shù)后住院天數(shù)結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。而肛門首次排氣時間結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表4。

表4 三組患者肛門首次排氣時間、拔胃管時間、術(shù)后進食固體食物時間、術(shù)后住院天數(shù)的比較〔(,)〕

組別例數(shù)肛門首次排氣時間(h)拔胃管時間(h)術(shù)后進食固體食物時間(h)術(shù)后住院天數(shù)(d)ERAS組6186(76,96)②216(210,256)②326(288,360)②14(12,17)傳統(tǒng)組6199(82,120)①240(216,295)①360(308,429)①14(12,19)中西醫(yī)結(jié)合護理組6180(73,93)②210(192,231)①②308(264,332)①②12(11,14)①②H值25.394 231.808 325.441 514.538 2P值<0.000 1<0.000 1<0.000 1<0.000 1

注:①與ERAS組比較,<0.05；②與傳統(tǒng)組比較,<0.05

3 討論

近年來，ERAS在腸癌、胃癌等疾病的圍術(shù)期中得到了推廣應(yīng)用，文獻報道較多。但是，因為食管癌的手術(shù)較結(jié)直腸手術(shù)復(fù)雜，因此食管癌外科手術(shù)方面的ERAS應(yīng)用進展緩慢，ERAS應(yīng)用于食管癌的手術(shù)的臨床研究較少。近年來，食管癌外科手術(shù)方面采用微創(chuàng)手術(shù)，本研究探討ERAS加中西醫(yī)結(jié)合護理應(yīng)用于食管癌的手術(shù)的臨床效果，為ERAS加中西醫(yī)結(jié)合護理應(yīng)用于食管癌的手術(shù)做了探索和嘗試。

本研究設(shè)定的納入標準較為嚴格，把糖尿病、慢阻肺、胸腹部手術(shù)史者和嚴重營養(yǎng)不良患者排除在外，目的是提高各組患者的可比性，這也是本研究與其他研究的不同之處。本研究顯示患者治療前的血白蛋白、血總膽紅素、外周血血紅蛋白、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶、外周血白細胞總數(shù)等指標在三組間差異無統(tǒng)計學意義。

現(xiàn)有文獻報道大多研究分為ERAS組、傳統(tǒng)組兩組,而從本文的課題設(shè)計來看，我們把183例食管癌患者的分組改進，分為三組，即ERAS組、傳統(tǒng)組、中西醫(yī)結(jié)合護理組三組，這樣除了能夠觀察ERAS組、中西醫(yī)結(jié)合組各自的獨立作用外，還可以觀察ERAS組和中西醫(yī)結(jié)合組二者的協(xié)同效果。

ERAS護理是基于標準化流程，ERAS護理團隊共同制訂出來的，方便于臨床實施?；颊咝g(shù)前通過吹氣球、爬樓梯、腹式呼吸、使用深呼吸訓練器、呼吸功能鍛煉操。圍術(shù)期采用ERAS護理方法，患者從圍術(shù)期開始，按照ERAS理念從心理、飲食、睡眠、管道、麻醉、營養(yǎng)和超前鎮(zhèn)痛等進行干預(yù)，根據(jù)患者具體情況動態(tài)調(diào)整護理計劃，并隨著治療和康復(fù)進程，調(diào)整完善計劃，結(jié)合科室的實際，制定食管癌圍術(shù)期ERAS護理法的訓練表。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)護理相比，ERAS護理能夠明顯提高食管癌外科手術(shù)早期康復(fù)訓練的效果。主要體現(xiàn)在：①ERAS組的疼痛比傳統(tǒng)組有非常顯著的降低；②ERAS組肛門首次排氣時間、拔胃管時間和術(shù)后進食固體食物時間結(jié)果均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義。

中西醫(yī)結(jié)合ERAS護理是強調(diào)身體舒適、心理照顧、社會關(guān)愛、尊重信仰、中醫(yī)辨證耳穴埋豆按壓護理5個方面，尤其是耳穴埋豆按摩，耳穴埋豆按摩是中醫(yī)護理的一個基本的有效的方法。

本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合ERAS護理更加能夠明顯提高食管癌外科手術(shù)早期康復(fù)訓練的效果。主要體現(xiàn)在：①在術(shù)后第3、7天，中西醫(yī)結(jié)合ERAS護理組比ERAS組的疼痛有進一步顯著的降低，差異有統(tǒng)計學意義；②與ERAS組相比， 中西醫(yī)結(jié)合ERAS護理組的拔胃管時間、術(shù)后進食固體食物時間和術(shù)后住院天數(shù)結(jié)果的差異均有統(tǒng)計學意義。術(shù)后住院天數(shù)的縮短使患者提早康復(fù)。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合+ERAS的護理更加能夠明顯提高食管癌外科圍術(shù)期的早期康復(fù)訓練的效果，使患者加快了康復(fù)。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突