醫(yī)院門(mén)診前置審方系統(tǒng)應(yīng)用效果初探*

汪星輝，王鳳玲，曹榮娟，胡 娟，孟祥云

（安徽省合肥市第二人民醫(yī)院·安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 合肥 230011）

2017 年，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳聯(lián)合國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕26 號(hào)），要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新藥事管理模式，重視藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，加強(qiáng)處方審核，規(guī)范用藥行為。2018 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室、中央軍委后勤保障部辦公廳聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范的通知》（國(guó)辦衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕14 號(hào)），明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有處方均應(yīng)經(jīng)過(guò)藥師審核后，才可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)與處方調(diào)配環(huán)節(jié)。這意味著開(kāi)展處方前置審核、轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式已成為當(dāng)前的迫切任務(wù)。我院高度重視藥事管理和藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，引進(jìn)了美康藥師審方干預(yù)系統(tǒng)，將“藥師人工審方”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋到y(tǒng)審方+藥師人工審方”相結(jié)合的模式，極大地提高了處方質(zhì)量和藥師工作效率。本研究中分析了我院前置審方系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱系統(tǒng)）上線后的實(shí)施成效，并就存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集我院系統(tǒng)上線初期（2020 年8 月至11 月）審方中心平臺(tái)的數(shù)據(jù)樣本，統(tǒng)計(jì)總處方數(shù)、系統(tǒng)審核處方數(shù)、藥師審核處方數(shù)、合格任務(wù)數(shù)、不合理處方問(wèn)題類(lèi)型、各科室不合理處方問(wèn)題數(shù)、系統(tǒng)審核預(yù)警問(wèn)題等數(shù)據(jù)。

1.2 方法

系統(tǒng)采用“軟件審核為主+藥師審核為輔”的復(fù)合型審方模式，將原本后置的處方審核流程前置［1］。醫(yī)師開(kāi)具處方后系統(tǒng)立即自動(dòng)預(yù)審，預(yù)審結(jié)果有3種情況：1）預(yù)審?fù)ㄟ^(guò)，醫(yī)師直接開(kāi)具處方，患者繳費(fèi)、取藥；2）預(yù)審未通過(guò)，系統(tǒng)提示醫(yī)師，醫(yī)師修改處方后才能開(kāi)具，患者繳費(fèi)、取藥；3）預(yù)審未通過(guò)且醫(yī)師堅(jiān)持開(kāi)具，會(huì)傳至審方藥師工作端，審方藥師根據(jù)系統(tǒng)展現(xiàn)的患者信息與數(shù)據(jù)快速審核處方，并通過(guò)對(duì)話框與醫(yī)師在線及時(shí)溝通，提出修改建議或根據(jù)患者情況準(zhǔn)許通過(guò)［2］，且須在1 min內(nèi)作出判定。對(duì)于藥師干預(yù)的處方，醫(yī)師可點(diǎn)擊處方“返回修改”至合理；對(duì)于執(zhí)意要繼續(xù)的處方，且進(jìn)行雙簽字請(qǐng)求并說(shuō)明理由，患者方可繳費(fèi)、取藥。審方工作流程見(jiàn)圖1。

圖1 審方工作流程Fig.1 Workflow of the prescription review

通過(guò)收集我院系統(tǒng)上線后審方中心平臺(tái)的數(shù)據(jù)樣本，分析我院藥師審方干預(yù)的成效和存在的問(wèn)題。審方后臺(tái)人員定期對(duì)系統(tǒng)攔截的處方和抽查系統(tǒng)預(yù)判通過(guò)的處方進(jìn)行復(fù)審，對(duì)“假陽(yáng)性”“假陰性”處方進(jìn)一步完善審核規(guī)則，以提高審核規(guī)則的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 審方干預(yù)成效

2020 年8 月至11 日，總處方數(shù)逐月增加，系統(tǒng)審方處方不合理率逐月下降，說(shuō)明通過(guò)前期的培訓(xùn)，醫(yī)師開(kāi)具處方更加嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范。醫(yī)師開(kāi)具處方后，系統(tǒng)根據(jù)臨床合理用藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)庫(kù)對(duì)處方各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐一審核，并及時(shí)給予臨床醫(yī)師信息警示，系統(tǒng)審方后醫(yī)師修改處方率整體上升，說(shuō)明醫(yī)師能及時(shí)根據(jù)系統(tǒng)提示修改處方，降低不合理處方率。藥師審方率較低（0.98%），主要原因?yàn)榻^大部分處方直接通過(guò)了系統(tǒng)預(yù)審，部分處方通過(guò)系統(tǒng)預(yù)警后得到了醫(yī)師的及時(shí)修改，僅少數(shù)處方醫(yī)師收到警示仍堅(jiān)持開(kāi)具，進(jìn)入藥師人工審核環(huán)節(jié)。此外，系統(tǒng)上線初期，處方前置審核工作未覆蓋所有門(mén)診科室，部分科室處方無(wú)審方藥師在線審核，系統(tǒng)預(yù)審不合理處方未經(jīng)醫(yī)師修改，1 min后自動(dòng)通過(guò)，系統(tǒng)納入不合理處方統(tǒng)計(jì)，雙簽處方也納入不合理處方。

審方藥師充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，結(jié)合患者具體情況審核處方，通過(guò)的處方系統(tǒng)提示開(kāi)具成功，不通過(guò)的處方再次返回醫(yī)師端，如醫(yī)師執(zhí)意要開(kāi)具處方必須注明理由，再次確認(rèn)才予以通過(guò)。藥師對(duì)處方的干預(yù)率為59.67%，部分處方經(jīng)醫(yī)師注明理由后雙簽字通過(guò)。干預(yù)后處方合理率呈逐漸上升趨勢(shì)，在90%左右，較前置審方開(kāi)展前有較大提高，但仍需進(jìn)一步改善。我院2020年8 月至11 月的審方干預(yù)結(jié)果見(jiàn)表1。數(shù)據(jù)來(lái)源于系統(tǒng)中統(tǒng)計(jì)分析功能模塊，系統(tǒng)審核不合理處方數(shù)包括醫(yī)師和藥師雙簽處方，其中雙簽處方系統(tǒng)不納入藥師干預(yù)處方統(tǒng)計(jì)。合格任務(wù)數(shù)為系統(tǒng)和藥師干預(yù)成功的處方數(shù)；遺留任務(wù)數(shù)為藥師干預(yù)后給出修改意見(jiàn)，而醫(yī)師未執(zhí)行修改，自行決定刪除的處方，系統(tǒng)計(jì)算分析時(shí)自動(dòng)剔除。任務(wù)合格率=合格任務(wù)數(shù)/（總?cè)蝿?wù)數(shù)-遺留任務(wù)數(shù)）。

表1 2020年8月至11月我院審方干預(yù)結(jié)果Tab.1 Results of the intervention of prescription review in our hospital from August to November 2020

2.2 系統(tǒng)審核預(yù)警問(wèn)題分布

黑燈警示為禁忌，可能發(fā)生嚴(yán)重的或危及生命的藥品不良反應(yīng)；紅燈警示為不推薦，可能會(huì)引起較嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)；橙燈警示為慎用，可能會(huì)引起藥品不良反應(yīng)［3］。本研究中系統(tǒng)審核預(yù)警問(wèn)題共42 406個(gè)，主要為紅燈和橙燈警示問(wèn)題，分別為25 118 個(gè)（59.23%）和15 604個(gè)（36.80%），黑燈警示問(wèn)題1 684個(gè)（3.97%）。對(duì)于黑燈警示問(wèn)題，藥師建議醫(yī)師盡量不用，確需使用，需權(quán)衡利弊；對(duì)于紅燈和橙燈警示問(wèn)題，藥師建議醫(yī)師謹(jǐn)慎使用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，密切觀察患者用藥后的反應(yīng)。

2.3 不合理處方問(wèn)題類(lèi)型分布

由表2 可見(jiàn)，不合理處方問(wèn)題類(lèi)型居前3 位的分別為超多日用量、超適應(yīng)證和超劑量。超適應(yīng)證用藥的原因可能為：1）患者伴發(fā)多種疾病，醫(yī)師診斷書(shū)寫(xiě)不全；2）由于系統(tǒng)規(guī)則維護(hù)不完善，導(dǎo)致系統(tǒng)判定部分指南或共識(shí)已推薦的超藥品說(shuō)明書(shū)用藥的藥品為不合理處方；3）診斷用語(yǔ)與系統(tǒng)中設(shè)定的不完全一致，系統(tǒng)誤判為超適應(yīng)證處方。超多日用量的原因可能為：1）部分藥品規(guī)格的問(wèn)題導(dǎo)致單劑量超過(guò)處方的最大限量，系統(tǒng)無(wú)法識(shí)別，審核規(guī)則維護(hù)不完善；2）受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，醫(yī)師不能及時(shí)適應(yīng)慢性疾病長(zhǎng)處方等政策的變化。超劑量問(wèn)題主要包括單次的用法用量及藥品限定日劑量，其中用法用量是處方點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)最多的問(wèn)題，醫(yī)師對(duì)藥品不熟悉，以及不能根據(jù)特定人群給予個(gè)體化的劑量是導(dǎo)致該問(wèn)題出現(xiàn)的主要原因。

表2 不合理處方問(wèn)題類(lèi)型分布（n=42 405）Tab.2 Distribution of problem types of irrational prescriptions（n=42 405）

2.4 不合理處方科室分布

不合理處方問(wèn)題數(shù)排名前10的科室分布見(jiàn)表3，門(mén)診內(nèi)科最多，其次為簡(jiǎn)易門(mén)診和神經(jīng)內(nèi)科。門(mén)診內(nèi)科和簡(jiǎn)易門(mén)診患者由于同時(shí)開(kāi)具多種不同藥物，易導(dǎo)致診斷書(shū)寫(xiě)不全、相互作用等問(wèn)題，且簡(jiǎn)易門(mén)診患者多患有慢性疾病，開(kāi)具超多日用量處方的比例較高；神經(jīng)內(nèi)科患者大多合并心腦血管、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，因其特殊的病理特點(diǎn)，導(dǎo)致相互作用和配伍禁忌問(wèn)題相對(duì)較多，需結(jié)合患者情況權(quán)衡利弊。兒童、老年患者由于其特殊的病理生理特點(diǎn)，劑量及肝腎功能狀態(tài)需重點(diǎn)關(guān)注。

表3 不合理處方問(wèn)題數(shù)排名前10的科室分布（n=40 756）Tab.3 Distribution of the top 10 departments for the number of problems of irrational prescription（n=40 756）

3 討論

3.1 實(shí)施成效

提高處方合理率：醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)系統(tǒng)會(huì)對(duì)該處方進(jìn)行判斷，如有不合理的地方，系統(tǒng)會(huì)予以警示，提醒醫(yī)師修改，將用藥風(fēng)險(xiǎn)攔截在患者繳費(fèi)前，從源頭上減少了不合理處方，從而提高了處方的合理率，保障了患者的用藥安全［4］。

減輕藥房藥師的審方負(fù)擔(dān)：處方人工審核工作量較大，需要較多藥學(xué)人員才能完成審方工作，且長(zhǎng)期大批量的審方工作易導(dǎo)致視覺(jué)疲勞，難免會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)。系統(tǒng)運(yùn)行后，藥師只需在系統(tǒng)終端審核預(yù)審未通過(guò)的處方，處方審核工作量大大減輕，審方藥師可將主要精力集中于疑義處方，有效提高了處方審核的質(zhì)量和工作效率［5-6］。

改善患者就醫(yī)感受：傳統(tǒng)審方模式下，醫(yī)師開(kāi)具處方難免發(fā)生劑量、配伍方面的誤差，處方開(kāi)具后，患者進(jìn)行繳費(fèi)，藥師發(fā)藥時(shí)發(fā)現(xiàn)處方不適宜，退回處方，患者要經(jīng)歷一系列重審后才能完成診療，嚴(yán)重影響了醫(yī)師和藥師的工作效率及患者的就醫(yī)體驗(yàn)，且難以保證用藥的安全性與合理性［7］。系統(tǒng)上線后，針對(duì)不合理處方，審方藥師可與醫(yī)師即時(shí)在線溝通，快速完成處方修改，避免了患者往返于醫(yī)師與藥師之間修改處方的煩瑣流程，減少了取藥等候時(shí)間，提高了就醫(yī)滿意度。

3.2 存在問(wèn)題及改進(jìn)措施

3.2.1 系統(tǒng)的智能化程度不夠

系統(tǒng)知識(shí)庫(kù)主要基于藥品說(shuō)明書(shū)，智能化程度不夠，對(duì)指南和共識(shí)推薦的內(nèi)容更新滯后。系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的對(duì)接存在問(wèn)題，提取信息有漏缺，均會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)存在“假陽(yáng)性”“假陰性”［8-9］。部分問(wèn)題處方由于缺乏相應(yīng)的審核規(guī)則，導(dǎo)致系統(tǒng)判定合理，即為“假陰性”；部分系統(tǒng)判定的問(wèn)題處方，審方藥師根據(jù)最新的信息判定合理，即為“假陽(yáng)性”［10］。為進(jìn)一步提高處方的審核質(zhì)量，我院審方藥師定期對(duì)系統(tǒng)攔截的處方和系統(tǒng)通過(guò)的部分處方進(jìn)行抽查和復(fù)審，針對(duì)系統(tǒng)漏判和誤判的處方及時(shí)調(diào)整系統(tǒng)用藥規(guī)則，對(duì)新藥、藥品說(shuō)明書(shū)修改及指南共識(shí)推薦的信息及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)和更新，以確保處方審核規(guī)則設(shè)置的準(zhǔn)確性。同時(shí)，加強(qiáng)藥師與醫(yī)師的溝通，對(duì)醫(yī)囑中的問(wèn)題及時(shí)達(dá)成共識(shí)，準(zhǔn)確地調(diào)整用藥規(guī)則，提高審方效率。

通過(guò)處方抽查和回顧性分析發(fā)現(xiàn)，超適應(yīng)證處方存在“假陽(yáng)性”問(wèn)題。如：1）臨床診斷為肝癌，處方開(kāi)具替吉奧膠囊，系統(tǒng)只默認(rèn)藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定適應(yīng)證，判定不合理，而有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持替吉奧可用于原發(fā)性肝癌的治療［11-12］；2）藥品說(shuō)明書(shū)未明確多柔比星脂質(zhì)體用于治療乳腺癌，則系統(tǒng)判定不合理，而多柔比星脂質(zhì)體具有經(jīng)聚乙二醇修飾的脂質(zhì)體結(jié)構(gòu)，可減少血漿蛋白與脂質(zhì)體表面的結(jié)合，增加藥物穩(wěn)定性，靶向富集到腫瘤組織，其相對(duì)于傳統(tǒng)蒽環(huán)類(lèi)藥物的心臟毒性較小，可用于乳腺癌的治療［13-14］；3）診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。_(kāi)具阿托伐他汀，系統(tǒng)判定不合理，而臨床治療指南推薦他汀類(lèi)藥物作為冠心病的二級(jí)預(yù)防使用［15］。此外，重復(fù)用藥處方也存在“假陽(yáng)性”，如診斷為冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后，開(kāi)具阿司匹林腸溶片和氯吡格雷片，兩藥均有抑制血小板聚集作用，系統(tǒng)判定為重復(fù)用藥，而臨床指南則推薦兩藥聯(lián)用預(yù)防血栓形成［15］。

3.2.2 藥師審方能力參差不齊

藥師的審方能力是其綜合素質(zhì)的體現(xiàn)，需要藥師具備扎實(shí)的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、豐富的臨床知識(shí)、信息收集和歸納能力及良好的溝通能力［16-17］。藥師需在短時(shí)間內(nèi)快速作出審核決定，其審方能力將影響審方質(zhì)量。為進(jìn)一步提升藥師的處方審核能力，我院選派藥師參加全省組織的審方藥師培訓(xùn)班，開(kāi)展審方藥師院內(nèi)集中培訓(xùn)等，有效提高了審方藥師的技能水平和綜合素質(zhì)。

3.3 小結(jié)

我院通過(guò)開(kāi)展處方前置審核工作，并在實(shí)踐過(guò)程中不斷完善審方流程和用藥規(guī)則，進(jìn)一步提高了處方質(zhì)量和審方效率，減少了患者的取藥等候時(shí)間，改善了其就醫(yī)感受，取得了良好成效。藥學(xué)人員充分利用自身專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)從“事后處方點(diǎn)評(píng)”到“事前處方審核”的轉(zhuǎn)變，提升了藥師的職業(yè)價(jià)值。后續(xù)我院將在前置審方實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并總結(jié)問(wèn)題，進(jìn)一步完善系統(tǒng)缺陷和處方審核規(guī)則，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高處方審核的質(zhì)量和效率，促進(jìn)臨床安全、合理用藥，在創(chuàng)新藥事管理模式、實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型的道路上繼續(xù)探索。