依托咪酯復(fù)合異丙酚麻醉方案對(duì)老年患者無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查不良反應(yīng)影響的Meta分析

崔云飛，張全意

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 濱州 256600）

醫(yī)療衛(wèi)生的進(jìn)步與人們生活質(zhì)量的提高使得患者對(duì)舒適醫(yī)療的要求也越來(lái)越高。相較于傳統(tǒng)清醒狀態(tài)下的消化內(nèi)鏡檢查，麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查已成為一種趨勢(shì)。相關(guān)的研究表明，在無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查中將異丙酚和依托咪酯按不同的比例混合使用，有相當(dāng)不錯(cuò)的安全性和睡眠體驗(yàn)滿(mǎn)意度[1]。異丙酚是臨床上常用的靜脈麻醉劑，具有起效快、持續(xù)時(shí)間短、恢復(fù)快等特點(diǎn)。但異丙酚對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，且有注射疼痛和明顯的呼吸循環(huán)抑制等缺點(diǎn)[2]。依托咪酯也具有鎮(zhèn)靜和催眠的作用，且其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響不大。然而，單獨(dú)使用依托咪酯會(huì)引起肌肉震顫、肌肉僵硬、術(shù)后惡心和嘔吐等不良反應(yīng)[3]。有文獻(xiàn)表明，用異丙酚進(jìn)行預(yù)處理對(duì)于預(yù)防依托咪酯引起的肌陣攣是可行的。此外，隨著異丙酚劑量的增加，其對(duì)減少依托咪酯誘發(fā)的肌陣攣及減輕肌陣攣嚴(yán)重程度的效果也在增加[4]。然而，將依托咪酯復(fù)合異丙酚麻醉方案應(yīng)用于老年患者的無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查中，患者的胃腸道反應(yīng)、低血壓等不良反應(yīng)能否真正減少，尚缺乏高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。基于此，本文在以往研究的基礎(chǔ)上通過(guò)Meta 分析，研究依托咪酯復(fù)合異丙酚麻醉方案對(duì)老年患者行無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查期間低血壓、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)的影響。

1 研究方法

根據(jù)《系統(tǒng)回顧和元分析的首選報(bào)告項(xiàng)目聲明》[5]和《干預(yù)措施的系統(tǒng)回顧手冊(cè)》的指導(dǎo)，對(duì)本Meta 分析進(jìn)行管理。所有的分析都是基于之前發(fā)表過(guò)的文獻(xiàn)，因此不需要獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和病人的同意。這一系統(tǒng)性回顧和薈萃分析是由以下幾個(gè)方面組成的。

1.1 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1）文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)類(lèi)型為已經(jīng)完成或正在進(jìn)行中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；納入病例為行無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查的老年患者，且其具有進(jìn)行無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；患者無(wú)其他可影響消化內(nèi)鏡檢查的疾病；患者的精神狀態(tài)和認(rèn)知功能均正常，能與人正常溝通、交流；干預(yù)措施：根據(jù)用藥指證與相關(guān)藥物的用法用量，試驗(yàn)組患者在行無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查的過(guò)程中采用依托咪酯復(fù)合異丙酚麻醉方案，對(duì)照組患者則采用單用異丙酚的麻醉方案；結(jié)局指標(biāo)：不良反應(yīng)（包括胃腸道反應(yīng)、低血壓等）。2）文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)：案例研究、薈萃分析或其他不符合條件的研究；缺乏試驗(yàn)組與對(duì)照組的比較；患者未接受無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查；數(shù)據(jù)不充分、有限或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。若兩項(xiàng)研究由同一作者發(fā)表，則納入最新的數(shù)據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)的檢索過(guò)程

檢 索 中 國(guó) 知 網(wǎng)、 維 普、 萬(wàn) 方、PubMed、EMbase、Web of science、Cochrane 圖書(shū)館等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022 年4 月。文獻(xiàn)的檢索語(yǔ)種為英文和中文。為了納入更多符合條件的文獻(xiàn)，還對(duì)檢索到的文獻(xiàn)和相關(guān)參考文獻(xiàn)列表進(jìn)行了手工搜索。英文檢索表達(dá)式：“propof ol”O(jiān)R“diprivan”AND“etomidate”AND“gastroscopy”。中文檢索表達(dá)式：“丙泊酚” 或“異丙酚”和“依托咪酯”和“無(wú)痛消化內(nèi)鏡” 和“老年”。

1.3 文獻(xiàn)的篩選流程

由兩位評(píng)審員獨(dú)立提取文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)。對(duì)于每項(xiàng)研究，收集的數(shù)據(jù)均包括發(fā)表日期、第一作者、研究設(shè)計(jì)方法、發(fā)表國(guó)家、每項(xiàng)研究中入選和隨機(jī)的患者數(shù)量、患者的年齡（歲）、性別、ASA 麻醉分級(jí)及依托咪酯與異丙酚的用量、濃度等。任何不一致的意見(jiàn)都由第三位評(píng)審員來(lái)解決。

1.4 質(zhì)量學(xué)評(píng)估

采用Cochrane 5.1.0 手冊(cè)評(píng)估偏倚的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)提取的信息和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之間的匹配程度，每項(xiàng)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)均被評(píng)為 “高風(fēng)險(xiǎn)”“低風(fēng)險(xiǎn) ”或 “不清楚”。盡管在質(zhì)量評(píng)估過(guò)程中盡力保持公平性，但仍有可能出現(xiàn)輕微的分級(jí)錯(cuò)誤，當(dāng)意見(jiàn)不同時(shí)，由第三者進(jìn)行評(píng)議。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Review Manager 5.3 軟件對(duì)文獻(xiàn)中的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量被報(bào)告為加權(quán)平均差異（WMD）和95% 置信區(qū)間（CI），并發(fā)癥被報(bào)告為相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RR）和95%CI。每個(gè)并發(fā)癥的治療所需人數(shù)（NNT）也被計(jì)算出來(lái)。在本研究中，異質(zhì)性的評(píng)估和檢驗(yàn)采用χ2 檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)，以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，選擇固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。具體如下：I2＜50% 表示異質(zhì)性低，I2為50% ～75% 表示異質(zhì)性中等，I2＞75% 表示異質(zhì)性高。若I2＞50%， 則對(duì)最后的結(jié)果采用敏感性分析并繪制漏斗圖，評(píng)估可能存在的偏倚與誤差。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)

本Meta 分析共搜索到33 篇文獻(xiàn)。經(jīng)徹底審查，其中有24 篇文獻(xiàn)符合初步的納入標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)這24 篇文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步的篩查，排除其中13 篇研究設(shè)計(jì)不符的文獻(xiàn)。在剩余的11 篇文獻(xiàn)中，排除干預(yù)、比較者、結(jié)果方面不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入本Meta 分析的文獻(xiàn)共有5 篇（文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1）。在最終納入的5 篇文獻(xiàn)中，共有參與者908 例，其中包括接受異丙酚與依托咪酯聯(lián)合麻醉的478 例患者及單獨(dú)應(yīng)用異丙酚麻醉的430 例患者。納入文獻(xiàn)的具體特征見(jiàn)表1。最終納入研究的盲法，1 篇文獻(xiàn)使用奇偶校驗(yàn)數(shù)字方法進(jìn)行隨機(jī)分組，1 篇文獻(xiàn)通過(guò)計(jì)算機(jī)隨機(jī)盲法分組，2 篇文獻(xiàn)使用隨機(jī)數(shù)字表格分組，剩余1 篇文獻(xiàn)沒(méi)有描述具體的分組方法。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征表

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 胃腸道反應(yīng)

納入分析的5 篇文獻(xiàn)均比較了患者胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐）的發(fā)生率，結(jié)果表明，與單用異丙酚組患者相比，依托咪酯聯(lián)用異丙酚組患者胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率更低（RR=0.31，95%CI ：0.14 ～0.66，P=0.003，I2=0%）。見(jiàn)圖2。

圖2 兩組患者胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率

2.3 低血壓

納入分析的5 篇文獻(xiàn)均比較了患者低血壓的發(fā)生率，結(jié)果表明，與單用異丙酚組患者相比，依托咪酯聯(lián)用異丙酚組患者低血壓的發(fā)生率更低（RR=0.06，95%CI：0.02 ～0.18，P ＜0.00001，I2=0%）。見(jiàn)圖3。

圖3 兩組患者低血壓的發(fā)生率

2.4 敏感性分析與偏倚

經(jīng)敏感性分析表示結(jié)果可靠，雖然納入的文獻(xiàn)＜10 篇，但漏斗圖顯示低血壓與惡心嘔吐的發(fā)生率左右是大致相仿的，提示不存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖4、圖5。

圖4 納入研究發(fā)表偏倚漏斗圈（胃腸道反應(yīng)）

圖5 納入研究發(fā)表偏倚漏斗圈（低血壓）

3 討論

本Meta 分析通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與定量合成，評(píng)估了老年患者行無(wú)痛消化內(nèi)鏡時(shí)應(yīng)用依托咪酯復(fù)合異丙酚麻醉方案與單獨(dú)應(yīng)用異丙酚麻醉方案的效果，結(jié)果顯示應(yīng)用依托咪酯復(fù)合異丙酚麻醉方案更具安全性和有效性。通過(guò)分析納入的5 篇文獻(xiàn)可知，進(jìn)行無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)用依托咪酯復(fù)合異丙酚麻醉相較于單用丙泊酚麻醉能明顯降低老年患者惡心嘔吐與低血壓的發(fā)生率，提高患者的舒適性與行消化內(nèi)鏡檢查的安全性。以上研究表明，在老年人行無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查時(shí)，應(yīng)用依托咪酯復(fù)合異丙酚麻醉方案是一種更優(yōu)的選擇。對(duì)老年人行無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查時(shí)，單用異丙酚進(jìn)行麻醉引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定一直是困擾麻醉醫(yī)生的問(wèn)題[11]。相關(guān)的研究表明，在結(jié)腸鏡檢查中使用依托咪酯進(jìn)行鎮(zhèn)靜是安全的，能使年輕患者和老年患者的血流動(dòng)力學(xué)均保持穩(wěn)定[12]。本研究通過(guò)系統(tǒng)定量分析，發(fā)現(xiàn)將依托咪酯與異丙酚聯(lián)用能減輕彼此的不良反應(yīng)，獲得更好的麻醉與鎮(zhèn)靜效果。

本研究有以下幾個(gè)局限性：1）總體的樣本量較小。2）本Meta 分析納入的文獻(xiàn)中只有1 篇文獻(xiàn)提到了肢體運(yùn)動(dòng)這項(xiàng)不良反應(yīng)，且引起肢體運(yùn)動(dòng)的原因是由于依托咪酯注射引起的肌陣攣還是由于進(jìn)鏡操作引起的體動(dòng)，兩者之間尚有待商榷。3）進(jìn)行無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查的時(shí)間較短，很多其他方面的不良反應(yīng)可能存在遺漏，患者的一些遠(yuǎn)期預(yù)后也需要更多相關(guān)的RCT 進(jìn)行研究，且更多異丙酚和依托咪酯之間其他方面的指標(biāo)也有待于進(jìn)一步的評(píng)估。4）本Meta 分析沒(méi)有對(duì)某些亞組進(jìn)行比較，也未將種族作為亞組分析的一個(gè)因素。5）年齡差異可能影響患者對(duì)鎮(zhèn)靜的反應(yīng)。此外，患者往往有多種合并癥，需要接受藥物治療或其他治療，這在本研究中無(wú)法控制。

綜上所述，在無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查中應(yīng)用依托咪酯復(fù)合異丙酚麻醉方案能有效減少老年患者的胃腸道反應(yīng)、低血壓等不良反應(yīng)，是安全、有效且可靠的。在當(dāng)今舒適醫(yī)療的背景下，二者聯(lián)用或許是一種更好的麻醉鎮(zhèn)靜方案。