低濃度羅哌卡因復合右美托咪定腰方肌神經(jīng)阻滯在老年下肢全麻手術中的應用效果及安全性

翟高云，周安樂，黃 琦，孫婧麗

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)院麻醉科，上海 201700）

老年下肢手術在臨床外科十分常見。老年人的身體機能較差且代謝功能減退，導致其對手術和麻醉的耐受性較差，故術中對麻醉方案的要求更為嚴格。以往臨床上在對老年患者進行下肢手術時，多選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）或全身麻醉，這種麻醉方式雖然效果較為理想，但患者術中、術后不良反應的發(fā)生率較高，且對其機體耐受性的要求較高[1]。近年來，超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯已成為老年患者下肢手術中常用的麻醉方法，具有麻醉效果理想、操作簡單、麻醉安全性高等優(yōu)勢[2]。進行超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯時，麻醉藥物的種類、濃度、劑量是影響麻醉效果及安全性的重要因素[3]。羅哌卡因與右美托咪定均是區(qū)域神經(jīng)阻滯中常用的麻醉藥物，但臨床上對于這兩種麻醉藥物的用藥濃度及劑量尚存在一定的爭議。研究顯示，降低麻醉藥物的濃度雖可在一定程度上提高麻醉的安全性，但會延長阻滯起效的時間，縮短阻滯維持的時間[4]。本文主要是探討低濃度羅哌卡因復合右美托咪定腰方肌神經(jīng)阻滯在老年患者下肢全麻手術中的應用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2020 年6 月至2021 年6 月在我院進行下肢手術的97 例老年患者作為研究對象。其納入標準是：具有進行下肢手術的指征；術中的麻醉方式為全身麻醉聯(lián)合超聲引導下腰方肌神經(jīng)阻滯；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級為Ⅱ～Ⅲ級；無藥物過敏史；認知功能正常，能夠積極配合手術及術后康復；自愿參與本研究，并簽署了知情同意書。其排除標準是：存在全身急慢性感染；有手術或麻醉禁忌證；存在凝血功能異常或嚴重的肝腎功能不全；對本研究中所用的藥物過敏。隨機將其分為常規(guī)組（n=53）與低濃度組（n=44）。在低濃度組44 例患者中，有男25 例，女19 例；其年齡為44 ～72 歲，平均年齡為（50.2±7.3）歲，其平均的體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（23.0±1.1）；其中，手術類型為髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術、踝關節(jié)及足部手術、脛腓骨骨折手術的患者分別有18 例。15 例、9 例、2 例；在常規(guī)組53 例患者中，有男30 例，女23 例；其年齡為41 ～69歲，平均年齡為（51.5±6.2）歲；其平均的BMI為（23.1±1.2）；其中，手術類型為髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術、踝關節(jié)及足部手術、脛腓骨骨折手術的患者分別有21 例、17 例、10 例、5例。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），可進行對照研究。

1.2 方法

在兩組患者進入手術室后，為其連接監(jiān)護儀器并開放靜脈通路，根據(jù)手術類型為其選擇合適的體位。常規(guī)消毒鋪巾后，用MicroMaxx 超聲診斷儀對患者進行超聲檢查，將配套的低頻凸陣探頭（頻率為3 ～8 MHz）垂直置于髂棘與腋前線交匯處，緩慢向背側移動探頭，直至看到由腰方肌、腰大肌、豎脊肌與L4椎體橫突形成的“三葉草”型聲像圖時，在探頭正下方與后正中線距離約3 cm處皮下注射1% 的利多卡因1 mL 進行表面麻醉。用22G 穿刺針在超聲的引導下由背側向腹側進針，當針尖達到腰方肌前側、腰大肌與腰方肌間隙時停針，回抽無血后少量注入0.9% 的氯化鈉溶液。固定穿刺針后，為常規(guī)組患者緩慢推注0.33% 的羅哌卡因+ 右美托咪定的混合液30 mL，為低濃度組患者推注0.25% 的羅哌卡因+ 右美托咪定的混合液30 mL。超聲下見腰方肌漂浮于藥液中，則提示阻滯成功。之后為兩組患者靜脈推注0.03 mg/kg 的咪達唑侖、0.5 μg/kg 的舒芬太尼、0.3 mg/kg 的依托咪酯、0.6 mg/kg 的羅庫溴銨進行麻醉誘導。麻醉誘導成功且藥物濃度達峰后，置入喉罩，連接麻醉機進行機械通氣，通氣模式為容量控制模式。術中為兩組患者吸入1% ～1.5% 的七氟醚、靜脈泵注2 ～3 mg?kg-1?h-1的丙泊酚、0.02 ～0.1 μg?kg-1?min-1的瑞芬太尼和5 ～6 μg?kg-1?min-1的羅庫溴銨進行麻醉維持。術中檢測患者的腦電雙頻指數(shù)（BIS），合理調(diào)節(jié)麻醉藥物的用量，維持其BIS 在40 ～60 之間。手術結束前30 min 停止吸入七氟醚與泵注羅庫溴銨，術后用100 μg 的舒芬太尼、6 mg 的托烷司瓊對兩組患者進行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術的時間、術中瑞芬太尼、丙泊酚和舒芬太尼的用量及術后Ⅱ級、Ⅲ級肌力恢復的時間、首次下床的時間、拔除喉罩的時間和住院的時間。比較兩組患者術后不良反應的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t 檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術一般指標的比較

兩組患者手術的時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。低濃度組患者術后Ⅱ級、Ⅲ級肌力恢復的時間、首次下床的時間和住院的時間均短于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術一般指標的比較（± s）

表1 兩組患者手術一般指標的比較（± s）

術后住院的時間（d）常規(guī)組（n=53） 22.3±10.5 34.7±10.5 61.8±12.5 25.3±7.8 9.3±3.4低濃度組（n=44） 13.5±5.1 27.0±9.7 59.2±10.4 18.6±6.4 6.2±2.5 t 值 9.849 7.629 1.163 5.849 3.894 P 值 0.007 0.012 0.173 0.025 0.038組別 術后Ⅱ級肌力恢復的時間（h）術后Ⅲ級肌力恢復的時間（h）手術的時間（min）術后首次下床的時間（h）

2.2 兩組患者麻醉一般指標的比較

兩組患者術中瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼的用量相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。低濃度組患者術后拔除喉罩的時間短于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者麻醉一般指標的比較（± s）

表2 兩組患者麻醉一般指標的比較（± s）

組別 術中瑞芬太尼的用量（μg）術中丙泊酚的用量（mg） 術中舒芬太尼的用量（μg）術后拔除喉罩的時間（min）常規(guī)組（n=53） 658.3±40.5 380.6±20.4 62.3±9.8 13.6±2.7低濃度組（n=44） 650.9±38.6 375.6±24.7 60.4±7.6 9.2±1.5 t 值 2.982 2.846 1.846 3.565 P 值 0.073 0.095 0.146 0.041

2.3 兩組患者術后不良反應發(fā)生率的比較

常規(guī)組患者術后不良反應的發(fā)生率為32.08%，低濃度組患者術后不良反應的發(fā)生率為31.82%，二者相比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術后不良反應發(fā)生率的比較

3 討論

由于下肢關節(jié)置換術、骨折復位內(nèi)固定術等下肢手術造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷較大且手術復雜、手術用時較長，故對術中麻醉及術后鎮(zhèn)痛效果的要求較高。以往臨床上主要是采用阿片類藥物對行下肢手術的患者進行術后鎮(zhèn)痛，但其實際應用效果有限且難以有效減輕患者的運動痛，術后患者持續(xù)出現(xiàn)的劇烈疼痛會給其身心帶來嚴重的影響[5]。近年來超聲引導下神經(jīng)阻滯技術已成為各類大型外科手術術后常用的輔助鎮(zhèn)痛方法。超聲引導下神經(jīng)阻滯能夠快速、精準定位靶神經(jīng)并實時指導穿刺路徑、觀察藥液彌散的情況[6-7]，進而可有效提升神經(jīng)阻滯的有效性及安全性。在下肢手術中，超聲引導下腰叢神經(jīng)阻滯最為常用，但腰叢神經(jīng)阻滯的操作時間相對較長，麻醉藥物注射的劑量相對較大，因此有學者提出采用腰方肌區(qū)域神經(jīng)阻滯的方式輔助手術麻醉及術后鎮(zhèn)痛[8]。腰方肌神經(jīng)阻滯是將麻醉藥物注射至腰大肌與腰方肌之間的筋膜間隙內(nèi)，注藥后藥液可通過筋膜擴散并對股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)等產(chǎn)生阻滯效應，進而可為各類下肢手術提供良好的術中及術后輔助鎮(zhèn)痛[9-10]。羅哌卡因是臨床上常用的麻醉藥物之一，具有中樞神經(jīng)毒性、心肌細胞毒性低及濃度依賴性運動- 感覺神經(jīng)阻滯分離的特點，其用藥濃度可直接影響神經(jīng)阻滯的效果及麻醉的安全性[11]?；诒窘M研究結果可知，無論是常規(guī)濃度還是低濃度的羅哌卡因復合右美托咪定均對患者的麻醉效果及安全性無明顯影響，但低濃度羅哌卡因由于具有濃度依賴性的特點可導致其對患者術后下肢肌力的影響更小[12-13]，患者術后恢復的速度更快，可在提供良好鎮(zhèn)痛效果的同時，有效縮短患者術后下床活動的時間和住院的時間，具有較高的安全性與可行性[14]?；诹_哌卡因藥理性質(zhì)中濃度依賴性的特點，當應用低濃度的羅哌卡因時會導致神經(jīng)阻滯效果的降低、阻滯起效時間的延長及阻滯維持時間的縮短[15]，而本研究中采用羅哌卡因復合右美托咪定的方式能保證羅哌卡因應用的有效性與安全性。

綜上所述，對老年患者進行下肢全麻手術時，與用常規(guī)濃度羅哌卡因復合右美托咪定對其實施腰方肌神經(jīng)阻滯相比，用低濃度羅哌卡因復合右美托咪定對其實施腰方肌神經(jīng)阻滯的效果更好，能進一步縮短其術后拔除喉罩的時間、肌力恢復的時間、下床的時間和住院的時間，且麻醉的安全性較高。