基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析中醫(yī)藥治療小兒便秘用藥規(guī)律

萬什方， 李鮮， 趙瓊， 周鴻雲(yún)， 趙夢潔， 霍碧岫

小兒便秘是兒科常見的脾胃疾病。臨床表現(xiàn)為大便干燥堅(jiān)硬，秘結(jié)不通，或呈球狀，或雖有便意但排出困難。因喂養(yǎng)習(xí)慣、情志因素等改變導(dǎo)致發(fā)病率逐年升高。有相關(guān)報(bào)道指出全球小兒便秘患病率為9.5%[1]。因排便困難，一些患兒可出現(xiàn)食欲不振、睡眠不安，因反復(fù)努掙大便甚至導(dǎo)致肛裂、痔瘡、脫肛等。便秘雖無生命危險(xiǎn)，但長期便秘可引起情志異常，兒童的生長發(fā)育及身心健康，值得重視。西醫(yī)治療小兒功能性便秘，包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、足量飲水和運(yùn)動等，藥物常用緩瀉劑及微生態(tài)制劑，難治性便秘用生物反饋治療、電刺激療法、糞菌移植，甚至手術(shù)治療[2]。西醫(yī)治療雖手段多樣，前期治療效果有效迅速，但副作用明顯，易產(chǎn)生依賴，并易反復(fù)發(fā)作[3]。與之不同的是，中醫(yī)有辨證論治、治病求本、重視整體、三因制宜等特點(diǎn)，如口服中藥復(fù)方、推拿、穴位敷貼等，已成為目前治療小兒便秘的趨勢。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘的方法分析小兒便秘治療用藥規(guī)律，為小兒便秘臨床治療及遣方用藥提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 以中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫為平臺。時(shí)間限定2009年1月1日至2019年1月1日，以“便秘”“大便難”等為主題，以“兒童”“小兒”“青少年”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童功能性胃腸病羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)》中小兒功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合小兒功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)且為第一診斷；(2)臨床研究病例≥40例，且有效率≥80%；(3)口服中藥，包括古方化裁、自擬方、中成藥，藥味明確。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)同一作者或不同但內(nèi)容相同或相似僅錄用一篇；(2)單純外治法、針灸等；(3)綜述、指南、無病例的文獻(xiàn)；(4)小兒功能性便秘以外的其他疾病及并發(fā)癥。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范 以《中藥學(xué)》《中國藥典》為依據(jù)，如“炙黃芪”“蜜黃芪”等統(tǒng)一為“黃芪”；“玄明粉”“芒硝”統(tǒng)一為“芒硝”等。

1.6 方法 將藥物錄入Excel 2010并通過SPSS Statistics 21.0及SPSS Modeler 14.1軟件分析。

2 結(jié)果

2.1 方藥分析結(jié)果

2.1.1 中藥頻次結(jié)果 163味中藥總計(jì)頻次使用1 894次，平均頻次11.62次，頻率≥1%的藥物29味，為臨床中治療便秘常用藥物，使用1 355次，為總頻次的71.54%。前十位藥物有：火麻仁、枳實(shí)、甘草、地黃、白術(shù)、大黃、麥冬、萊菔子、玄參、厚樸，見表1。

表1 使用頻次≥1%的中藥(n)

2.1.2 頻次≥1%的29味中高頻藥物功效歸類 表2結(jié)果顯示，使用最多為補(bǔ)虛藥，其次是理氣藥、瀉下藥等。可以看出，小兒便秘治療注重健脾補(bǔ)虛、理氣運(yùn)脾、潤腸通下、清熱導(dǎo)滯。

表2 常用藥物功效歸類(n)

2.1.3 藥物性味歸經(jīng)分析 統(tǒng)計(jì)163味中藥四氣五味，表3、4結(jié)果顯示，四氣以溫、寒、平為主，五味以甘、苦、辛為主。

表3 所有藥物藥性頻次統(tǒng)計(jì)表(n)

表4 所有藥物五味頻次統(tǒng)計(jì)表(n)

2.2 藥物關(guān)聯(lián)分析結(jié)果 將所有藥物錄入SPSS Modeler 14.1軟件，設(shè)定最小置信度為65%，最小支持度為6%。共得到藥對關(guān)聯(lián)規(guī)則16條，三聯(lián)26條。表5結(jié)果顯示，藥對關(guān)聯(lián)中烏藥→木香、玄參→麥冬等六組藥物置信度均>80%，而玄參→麥冬、麥冬→玄參、麥冬→地黃、地黃→麥冬四組支持度最高，為22.22%。表6結(jié)果顯示，三聯(lián)中麥冬-郁李仁-玄參、玄參-枳殼-地黃、麥冬-杏仁-火麻仁置信度、最高，均為100%。

表5 藥對關(guān)聯(lián)表(%)

表6 三項(xiàng)關(guān)聯(lián)表

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒便秘病機(jī)關(guān)鍵在大腸傳導(dǎo)功能失常，與肺、脾、胃等臟腑密切相關(guān)。小兒為純陽之體，臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，對藥物反應(yīng)靈敏；又為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，不耐攻伐，因此藥物選擇在小兒便秘治療中極為重要。

數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示,火麻仁、枳實(shí)、甘草等十味藥頻次較高。其中以補(bǔ)虛藥為主，如益氣藥黃芪，養(yǎng)血藥當(dāng)歸，養(yǎng)陰藥麥冬，溫陽藥肉蓯蓉，可看出臨床用藥需時(shí)兼顧小兒“稚陽未充，稚陰未長”的生理特點(diǎn)。其次分別為理氣藥、瀉下藥、清熱藥、消食藥等。理氣類藥善行氣消脹，與補(bǔ)氣藥配伍可降濁氣升清氣、破氣而不耗氣；和瀉下藥、消食藥等配伍可增強(qiáng)瀉下消積的療效。枳實(shí)在行氣藥中使用頻次最高，枳實(shí)苦、辛、微寒，入脾、胃、大腸經(jīng)，善破氣除脹、消積導(dǎo)滯，常與健脾益氣藥、消食藥、瀉下藥、清熱藥等藥物配伍，廣泛應(yīng)用于各證型便秘中。但因其破氣作用強(qiáng)，故使用時(shí)對脾胃虛弱患兒應(yīng)注意中病即止?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸霸镎咤χ?，臨床中小兒便秘常見大便燥結(jié)，而火麻仁味甘性平，入脾、胃、大腸經(jīng)，滋脾潤腸通便，體現(xiàn)便秘治療中“潤”的指導(dǎo)思想，同時(shí)又有滋補(bǔ)之功?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，火麻仁能調(diào)節(jié)腸道內(nèi)短鏈脂肪酸水平來改善腸道菌群生長環(huán)境并調(diào)節(jié)菌群結(jié)構(gòu)，故能改善便秘[4]。大黃是積滯便秘之要藥、猛藥，能“蕩滌胃腸、推陳致新”，體現(xiàn)了“急則治其標(biāo)”的原則。現(xiàn)代藥理研究表明，大黃有瀉下和止瀉的雙向作用，蒽醌類衍生物能促進(jìn)腸道蠕動，抑制腸內(nèi)內(nèi)環(huán)境中水分吸收，是致瀉主要成分[5]；而鞣質(zhì)成分又有止瀉作用，小劑量或長期大劑量使用可加重便秘[6]。如現(xiàn)代兒科名中醫(yī)李秀亮教授認(rèn)為，小兒便秘多有因可循，不可一味攻下，追求解一時(shí)之苦而損傷脾胃，反致本末倒置，故小兒用藥更宜謹(jǐn)慎[7]。積滯易于化熱傷津，故臨床常稍佐以清熱藥，常用藥如生地黃、玄參等滋陰清熱涼血藥。生地黃性寒，滋陰效佳，現(xiàn)代研究顯示，地黃具有提高免疫功能、抑菌、保護(hù)胃黏膜等作用[8]。玄參苦咸、甘寒，入肺、胃、腎經(jīng)，可清熱解毒養(yǎng)陰，現(xiàn)代研究顯示玄參有保護(hù)心血管系統(tǒng)、抗炎抑菌、保肝等作用[9]。臨床治療慢性功能性便秘中，楊向東教授自擬“玄參湯”治療氣陰兩虛型便秘，方中大劑量(50 g)使用玄參以滋陰潤腸、增液行舟，取得了滿意的療效[10]。二者常配以麥冬即增液湯用于治療腸燥便秘?！稖夭l辨》中：“溫病不大便……方取元參為君……通二便……三者合用，可收增水行舟之功?！痹谛罕忝刂猩倭渴褂?，取“增水行舟”之功，寓瀉于補(bǔ)，既可攻實(shí)，又可補(bǔ)虛。有研究顯示，增液湯通過下調(diào)AQP3、AQP4表達(dá)能促進(jìn)排便[11]。消食藥多為平性或溫性，主入脾胃二經(jīng)，主治飲食積滯證?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，消食藥多含有消化酶、苷類、有機(jī)酸等，具有不同程度地助消化作用。飲食積滯與便秘相互影響，故消食藥在便秘中使用較頻繁。消食藥與行氣藥配伍體現(xiàn)“脾健不在補(bǔ)，貴在運(yùn)”的思想。如四川省名中醫(yī)胡天成教授在治療脾胃疾病時(shí)，診療思路及遣方用藥多注重“脾以運(yùn)為健，磨始能得轉(zhuǎn)”，即注重健脾開胃，消積除滯[12]。在臨床中，不少醫(yī)家治療便秘時(shí)亦善用白術(shù)，尤其認(rèn)為大劑量生白術(shù)具有健脾通便之功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)生白術(shù)揮發(fā)油能促進(jìn)腸道蠕動，臨床療效及安全性確切[13]。而甘草味甘、性平，能補(bǔ)益脾氣、調(diào)和諸藥，故使用頻次較高。

藥物性味頻次顯示，四氣以溫、寒、平為主。寒性藥物有清熱瀉火、解毒、燥濕等功能，或積滯胃腸郁久化熱，或熱病后肺熱下移于腸，根據(jù)癥狀與舌脈，可稍與之。溫性藥物有發(fā)散、溫中、補(bǔ)益等功效；這類藥物以補(bǔ)氣健脾行氣藥為主，能助脾運(yùn)氣暢便通。平性藥性和緩，可謂“性稟沖和，無猛悍之氣”[14]，故使用廣泛。五味以甘苦辛藥物以補(bǔ)益理氣、瀉下導(dǎo)滯為主，標(biāo)本兼治。

通過進(jìn)一步關(guān)聯(lián)規(guī)則算法，對所有藥物之間的關(guān)聯(lián)性運(yùn)用apriori算法進(jìn)行分析。得到六組藥對，為烏藥→木香，玄參→麥冬，烏藥→檳榔，玄參→地黃，麥冬→玄參，麥冬→地黃。三項(xiàng)關(guān)聯(lián)中，麥冬、郁李仁→玄參，玄參、枳殼→地黃，麥冬、杏仁→火麻仁置信度最高。無論是藥對或3味藥物組合，顯示行氣藥與行氣藥、滋陰藥與滋陰藥之間存在較大的關(guān)聯(lián)性。提示臨床中治療小兒便秘應(yīng)重視“氣”與“津”的重要性。烏藥、木香為行氣藥，性辛溫，能行氣止痛，治療氣滯便秘療效顯著。檳榔能行氣緩下消積，若小兒中氣不足，傳送無力，宿食難消，氣滯胃腸，六腑通降失司，使大便滯留于腸腑。此時(shí)宜行氣通腑，消食導(dǎo)滯。此類藥物常與補(bǔ)氣藥配伍，以防行氣太過而耗蝕散漫，攻補(bǔ)兼施，以期津歸其道，五臟協(xié)調(diào)則便通。也再次揭示了無論何種證型“行氣”在治療便秘中的關(guān)鍵。而杏仁雖為止咳平喘藥，但其潤腸通便功效亦佳，在三項(xiàng)關(guān)聯(lián)中，麥冬、杏仁→火麻仁置信度高，且使用頻次偏高?！墩渲槟摇分性唬骸俺螣幔紊辖癸L(fēng)燥，利胸膈氣逆，潤大腸氣秘”，臨床常用方劑中如脾約丸、潤腸丸、五仁丸等均配伍杏仁以潤腸通便，肅降肺氣，增強(qiáng)降泄通便之力?，F(xiàn)代研究表明，杏仁的脂肪油成分通過改善黏膜上腸內(nèi)容物的潤滑程度而發(fā)揮通便作用，同時(shí)也有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用[15]。

綜上，本次研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對近10年中藥治療小兒便秘的用藥規(guī)律和配伍分析得出；中藥治療小兒便秘療效確切，有獨(dú)特優(yōu)勢；以標(biāo)本兼治為原則，注重健脾補(bǔ)虛、理氣運(yùn)脾、瀉下清熱、導(dǎo)滯消積；臨床治療需重視“氣”與“津”的指導(dǎo)意義。其常用藥物組合可為小兒便秘臨床治療提供用藥指導(dǎo)。但本研究僅對近10年文獻(xiàn)醫(yī)案進(jìn)行分析，研究方法及文獻(xiàn)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高，而用藥需結(jié)合臨床進(jìn)一步分析驗(yàn)證。