成人急性胸痛預(yù)檢分診中SOAP 分診法的臨床應(yīng)用價(jià)值

李冬梅

(河南省夏邑縣人民醫(yī)院 內(nèi)科，河南 商丘 476400)

急性胸痛是臨床較為多發(fā)的疾病類型，在急診內(nèi)科就診患者中的占比約為5% ～20%，在三甲醫(yī)院中的占比超過(guò)20%，疾病發(fā)生發(fā)展受多種原因影響，確診難度大，起病急，發(fā)展快，以突發(fā)性胸部疼痛為主要表現(xiàn)，若不及時(shí)診治，可導(dǎo)致原有疾病進(jìn)一步發(fā)展，甚至危及患者生命安全，提示預(yù)后不良。對(duì)首診醫(yī)師而言，準(zhǔn)確識(shí)別胸痛危險(xiǎn)因素，篩選高?；颊?，盡早送至綠色通道，予以規(guī)范化管理，充分發(fā)揮診療工作的臨床作用，減少不良事件的發(fā)生，是醫(yī)護(hù)工作的重要目標(biāo)。護(hù)理人員在分診過(guò)程中能否根據(jù)患者病情變化準(zhǔn)確評(píng)估危險(xiǎn)程度，予以針對(duì)性干預(yù)措施，準(zhǔn)確診斷患者病情，降低誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)是疾病診治工作可否順利進(jìn)展的關(guān)鍵，也對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生直接性影響。SOAP 是現(xiàn)階段較為常用的急診分診手段，由主訴、觀察、評(píng)估、計(jì)劃四個(gè)部分組成，可為急診科醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者病情提供主客觀依據(jù)，對(duì)疾病進(jìn)行診斷時(shí)，綜合考慮患者主訴和護(hù)理人員觀察結(jié)果，縮短分診時(shí)間，盡早開(kāi)展后續(xù)治療工作?；诖吮尘?，河南省夏邑縣人民醫(yī)院以成人急性胸痛患者為研究對(duì)象，將SOAP 分診法的作用報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象為本院2017 年9 月至2019 年9 月急診科就診的成人胸痛患者80 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)所有患者分組。對(duì)照組40 例，23 例為男性，17 例為女性；患者年齡32 ～70 歲，均值(54.78±2.56)歲；疾病類型：18 例心源性胸痛，22 例非心源性胸痛；文化水平：初中以下12 例，初中10 例，初中以上18 例。觀察組中男女均為20 例；患者年齡33 ～69 歲，均值(54.12±2.45)歲；疾病類型：心源性胸痛16 例，非心源性胸痛24 例；文化水平：初中以下10 例，初中11 例，初中以上19 例。兩組基礎(chǔ)資料一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，可對(duì)比。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患者年齡不低于18 歲；(2) 胸痛發(fā)作至就診間隔時(shí)間在24 h 內(nèi)；(3) 患者意識(shí)清醒，可正常溝通；(4) 患者及家屬知情同意，主動(dòng)參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 重要臟器功能受損者；(2) 存在精神疾病者；(3) 急性胸痛確診患者；(4) 接受其他分診法者；(5) 臨床資料不全，中途退出者。

急診科醫(yī)務(wù)人員15 例，9 例為男性，6 例為女性，年齡22 ～45 歲，均值(27.68±1.21) 歲，職稱：主管護(hù)士1 例，主任護(hù)士1 例，副主任護(hù)士3 例，護(hù)士10 例。學(xué)歷：專科3 例，本科8 例，碩士2 例。

1.2 方法

對(duì)照組按照常規(guī)方式開(kāi)展急診分診工作，由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)自身既往工作經(jīng)驗(yàn)評(píng)估患者病情，及時(shí)準(zhǔn)確判定患者胸痛位置、性質(zhì)和嚴(yán)重程度，密切監(jiān)測(cè)生命體征，連接心電圖，并由心內(nèi)科醫(yī)生、影像科醫(yī)生協(xié)助，根據(jù)評(píng)估結(jié)果開(kāi)展診治工作，病情危急患者需開(kāi)放綠色通道，并告知患者相關(guān)事項(xiàng)。觀察組在急性胸痛預(yù)檢分診工作中運(yùn)用SOAP 分診法，具體措施如下。

1.2.1 SOAP 分診法培訓(xùn)

為保障護(hù)理人員在預(yù)檢分診工作中熟練應(yīng)用SOAP分診法，應(yīng)由專家學(xué)者對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行理論知識(shí)和實(shí)踐技巧的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括SOAP 分診理論基礎(chǔ)、在成人急性胸痛預(yù)檢分診中的優(yōu)勢(shì)、操作步驟、患者配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，培訓(xùn)頻率為每周一次，于每周五下午15：00—16：00 在會(huì)議室授課，授課可通過(guò)PPT 展示、播放影像視頻和小組討論的形式開(kāi)展；4 周后統(tǒng)一考核，直至護(hù)理人員熟練掌握，對(duì)于未能熟練掌握者，應(yīng)一對(duì)一分析其發(fā)生原因，調(diào)整培訓(xùn)方案，保障培訓(xùn)效果。

1.2.2 SOAP 分診法實(shí)施

SOAP 分診法分為主訴、觀察、評(píng)估與計(jì)劃四項(xiàng)，具體措施為：(1) 主訴：前來(lái)就診的急性胸痛患者來(lái)自不同的社會(huì)階層，面對(duì)自身疾病承受力和可接受度存在明顯差別，患者主訴時(shí)，因經(jīng)濟(jì)困難或恐懼而對(duì)手術(shù)產(chǎn)生抵觸情緒，選擇隱瞞病情，或是為獲得同情而夸大癥狀。護(hù)理人員合理運(yùn)用誘導(dǎo)方式，旨在從患者本身、患者家屬和其他知情人之處獲取與患者癥狀表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度和既往病史有關(guān)的信息，主動(dòng)詢問(wèn)知情人，鼓勵(lì)患者根據(jù)個(gè)人文化水平和理解能力表達(dá)自身感受，包括異常癥狀體征特點(diǎn)、嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間，告知護(hù)理人員不適癥狀發(fā)生部位，患者需詳細(xì)說(shuō)明感覺(jué)最強(qiáng)烈，或是覺(jué)得最為痛苦的一個(gè)或數(shù)個(gè)癥狀體征，詳細(xì)描述個(gè)人感受，說(shuō)明前來(lái)就診的原因，幫助護(hù)理人員全面了解病情變化和疾病發(fā)展趨勢(shì)，評(píng)估疾病所屬系統(tǒng)及其嚴(yán)重性。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者主訴的病因、誘因和既往病史進(jìn)行分診：如心絞痛患者可有氣胸、肋骨骨折等外傷史，既往有高血壓、冠心病病史者，為心源性胸痛的可能性比較高；伴隨咳血、低熱、下肢栓塞性靜脈炎，既往有心臟病病史者，或是長(zhǎng)期臥床的老年患者，可能為肺栓塞。(2) 觀察：護(hù)理人員在急診分診環(huán)節(jié)中，綜合運(yùn)用看、聽(tīng)、查、問(wèn)、觸等方式觀察患者身體狀況和病情變化，仔細(xì)觀察患者神志變化和面部狀態(tài)，觀察患者有無(wú)出現(xiàn)瞳孔放大的情況，注意傾聽(tīng)患者咳嗽情況和呼吸音，經(jīng)鼻子聞患者呼出氣體的味道；觸及患者脈搏，以了解患者毛細(xì)血管充盈度和表層皮膚溫度；對(duì)患者的胸部以合適的力道觸摸，了解患者胸痛癥狀發(fā)作部位；檢查患者體溫、血壓和反射情況來(lái)評(píng)估患者機(jī)體狀態(tài)；對(duì)于生命體征波動(dòng)者，應(yīng)采取針對(duì)性措施，以維持生命體征穩(wěn)定性。(3) 評(píng)估：綜合分析患者本身主訴的主觀性指標(biāo)和護(hù)理人員獲得的客觀性指標(biāo)，結(jié)合患者病情需要，必要時(shí)可對(duì)患者疼痛程度予以評(píng)估，以準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，為疾病判斷與篩查提供依據(jù)。(4) 計(jì)劃：依據(jù)初步判斷結(jié)果開(kāi)展專科分診，根據(jù)患者胸痛嚴(yán)重性有計(jì)劃性地開(kāi)展就診工作；若為主動(dòng)脈夾層、心包炎等胸痛高?；颊?，可迅速告知臨床醫(yī)生，經(jīng)綠色通道進(jìn)一步篩查，對(duì)患者進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物、肝腎功能、凝血功能和血常規(guī)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果制定緊急護(hù)理措施；通過(guò)指導(dǎo)患者取臥位、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、搭建靜脈通路、鎮(zhèn)痛、心理疏導(dǎo)和影像學(xué)檢查等預(yù)見(jiàn)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組認(rèn)知水平對(duì)比：采用自制問(wèn)卷判定患者認(rèn)知水平，得分0 ～100 分之間，由疾病表現(xiàn)、發(fā)生原因、診斷要點(diǎn)和臨床干預(yù)四個(gè)方面內(nèi)容組成，各個(gè)項(xiàng)目分值為25 分，得分增加提示認(rèn)知水平提高。

兩組診斷時(shí)間對(duì)比：比較兩組急診分診時(shí)間、急診滯留時(shí)間。

兩組分診效果對(duì)比：對(duì)比兩組分診準(zhǔn)確率( 分診結(jié)果與最終確診結(jié)果一致)、高危胸痛識(shí)別率( 可準(zhǔn)確識(shí)別急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸)、預(yù)見(jiàn)護(hù)理率( 及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，予以針對(duì)性預(yù)防措施)。

兩組預(yù)檢分診工作質(zhì)量對(duì)比：由本院自制預(yù)檢分診工作質(zhì)量評(píng)估表，主要包括分診效率(30 分)、分診正確性(40 分)、預(yù)檢分診專業(yè)性(30 分) 三項(xiàng)，每項(xiàng)分值0 ～100 分，分值越高提示預(yù)檢分診工作質(zhì)量越好。

兩組心血管不良事件對(duì)比 ：包括心力衰竭、心肌梗死和室性心動(dòng)過(guò)速。

兩組護(hù)理滿意度比較：參照紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)判定患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，共有19 個(gè)條目，各條目均按照1 ～5 分5 級(jí)評(píng)分法計(jì)分，1分為非常不滿意，2 分為不滿意，3 分為一般滿意，4 分為滿意，5 分為非常滿意，整個(gè)量表分值在19 ～95 分之間，得分越高提示患者越滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組認(rèn)知水平比較

觀察組患者認(rèn)知水平總分為(85.69±6.02) 分，明顯高于對(duì)照組的(81.96±5.30) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組認(rèn)知水平比較(± s)單位：分

2.2 兩組診斷時(shí)間比較

觀察組分診時(shí)間為(2.41±0.54)min，急診滯留時(shí)間為(5.52±1.12)min，短于對(duì)照組的(2.72±0.45)min和(6.16±1.28)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組診斷時(shí)間比較(± s)單位：min

2.3 兩組分診效果比較

觀察組分診確診率為92.50%，高危胸痛識(shí)別率為95.00%，預(yù)見(jiàn)護(hù)理率為90.00%，高于對(duì)照組的70.00%、75.00%和67.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組分診效果比較[n(%)]

2.4 兩組預(yù)檢分診工作質(zhì)量比較

觀察組預(yù)檢分診工作質(zhì)量總分為(90.08±4.52)分，高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組預(yù)檢分診工作質(zhì)量比較(± s)單位：分

2.5 兩組心血管不良事件比較

觀察組出現(xiàn)心血管不良事件的概率為2.50%，低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組心血管不良事件比較[n(%)]

2.6 兩組滿意度比較

觀察組滿意度得分為(82.04±7.92) 分，高于對(duì)照組的(76.80±9.38) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=2.700，=0.009)。

3 討 論

胸痛病因復(fù)雜，類型多樣，急性冠脈綜合征、肺栓塞等癥狀可對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅。因此，患者出現(xiàn)胸痛癥狀后，應(yīng)快速準(zhǔn)確鑒別診斷，評(píng)估疾病嚴(yán)重性及其危險(xiǎn)程度，在此基礎(chǔ)上確定醫(yī)療服務(wù)的先后順序，根據(jù)疾病危急程度予以患者科學(xué)規(guī)范的診治服務(wù)。急診預(yù)檢指的是患者到達(dá)急診室后，迅速予以分類，從而在正確的時(shí)間、地點(diǎn)里予以針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度、治療資源優(yōu)先原則和合理利用對(duì)患者進(jìn)行分類的醫(yī)療手段。急診預(yù)檢分診是現(xiàn)代急診護(hù)理工作的重要組成部分，該項(xiàng)工作順利開(kāi)展，可幫助患者在短時(shí)間內(nèi)獲得專業(yè)性、針對(duì)性醫(yī)療服務(wù)，最大限度降低致死致殘率。目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)胸痛患者進(jìn)行預(yù)檢分診時(shí)，多數(shù)是根據(jù)自身既往工作經(jīng)驗(yàn)實(shí)施的，對(duì)心源性胸痛和其他類型心絞痛患者進(jìn)行診斷時(shí)，極易出現(xiàn)誤差，分診確診率低；此外，患者候診時(shí)間長(zhǎng)，易耽誤黃金治療時(shí)間，患者對(duì)預(yù)檢分診工作的滿意度普遍不高。常規(guī)評(píng)估方法的運(yùn)用需花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間方可獲得診斷結(jié)果，可導(dǎo)致患者原有疾病惡化，增加疾病復(fù)雜程度，甚至?xí)驗(yàn)楹喜⑿难懿涣际录黾踊颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)。為此，需對(duì)急性胸痛預(yù)檢分診工作予以深入探討，旨在尋求科學(xué)規(guī)范的分診措施，以落實(shí)各項(xiàng)分診工作，準(zhǔn)確診斷疾病，減少不良事件的發(fā)生，改善預(yù)后。這就需要醫(yī)護(hù)人員深入探討急性胸痛預(yù)檢分診方式，以提高分診效果和患者滿意度。

SOAP 分診法是一種較為全面的評(píng)估方式，其中主訴是對(duì)患者個(gè)人主觀資料的收集，觀察是護(hù)理人員實(shí)際看到的內(nèi)容，評(píng)估是對(duì)前兩項(xiàng)內(nèi)容的總結(jié)，在此基礎(chǔ)上綜合分析患者病情，計(jì)劃是前瞻性、預(yù)測(cè)性急救程序和干預(yù)措施。它摒棄了傳統(tǒng)目測(cè)方式的盲目性，并非單純發(fā)號(hào)與信息登記，而是需要護(hù)理人員對(duì)前來(lái)就診的患者進(jìn)行分診檢查，可為分診工作的開(kāi)展提供依據(jù)，可提高護(hù)理人員對(duì)急診患者進(jìn)行分診時(shí)的工作能力，縮短分診時(shí)間和患者滯留時(shí)間，使得分診準(zhǔn)確率明顯提高。為準(zhǔn)確診斷疾病，盡早開(kāi)展護(hù)理與治療工作，分診人員應(yīng)熟知疾病相關(guān)知識(shí)，規(guī)范應(yīng)用SOAP 分診技巧，落實(shí)護(hù)理常規(guī)，注意觀察患者病情變化，通過(guò)意識(shí)狀態(tài)、精神狀況、血壓、體溫、脈搏、呼吸等對(duì)疾病進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，確保治療工作切實(shí)可行，在此基礎(chǔ)上減少不良事件，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

文中對(duì)兩組患者認(rèn)知水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組患者認(rèn)知水平得分更高，主要是因?yàn)镾OAP 分診法通過(guò)患者主訴的方式向護(hù)理人員表明個(gè)人感受，是患者對(duì)自身疾病最為主觀的感受，護(hù)理人員通過(guò)各種形式觀察患者身體狀況和疾病發(fā)展趨勢(shì)，以了解患者呼吸狀態(tài)、皮膚溫度、癥狀發(fā)作部位，準(zhǔn)確把握患者生理狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上綜合考慮患者主訴和護(hù)理人員觀察結(jié)果，準(zhǔn)確判定患者疾病，制定有針對(duì)性的診療措施，幫助患者從癥狀表現(xiàn)、發(fā)生原因、診斷要點(diǎn)和臨床干預(yù)四個(gè)方面了解自身疾病。文中研究結(jié)果顯示，觀察組分診時(shí)間、急診滯留時(shí)間短于對(duì)照組，分診準(zhǔn)確率和急診預(yù)檢分診工作質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，體現(xiàn)了上述觀點(diǎn)。急性胸痛患者到達(dá)急診后首先要面對(duì)的重要環(huán)節(jié)便是預(yù)檢分診工作，它決定著患者在急診處所獲得的醫(yī)療服務(wù)的級(jí)別和水準(zhǔn)，它需要護(hù)理人員將患者個(gè)人主訴和自身觀察結(jié)果相結(jié)合，綜合分析與患者病情有關(guān)的資料，以此為基礎(chǔ)制定詳盡的護(hù)理計(jì)劃和干預(yù)措施，迅速進(jìn)行各項(xiàng)檢查，如影像學(xué)檢查和心電圖檢查，及時(shí)診斷與篩查高危胸痛患者，根據(jù)診斷結(jié)果明確病因，采取針對(duì)性緩解措施；上述措施的實(shí)施，可保障分診工作的效率和準(zhǔn)確性，可體現(xiàn)護(hù)理人員在預(yù)檢分診工作中的專業(yè)性，提高預(yù)檢分診工作質(zhì)量。觀察組出現(xiàn)心血管不良事件的概率更低，與對(duì)照組進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，主要是因?yàn)檫\(yùn)用SOAP 分診法，按照主訴—觀察—評(píng)估和計(jì)劃的順序?qū)毙孕赝椿颊哂枰栽\斷，可在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者疾病類型和嚴(yán)重性予以準(zhǔn)確評(píng)估，能夠在此基礎(chǔ)上開(kāi)展針對(duì)性診斷與治療工作，延緩疾病發(fā)展進(jìn)程，降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。SOAP分診法的實(shí)施，可提高護(hù)理人員處理解決問(wèn)題的能力，可予以患者針對(duì)性預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，使得患者對(duì)護(hù)理預(yù)檢分診工作更加滿意。上述研究表明，觀察組高危胸痛識(shí)別率、預(yù)見(jiàn)護(hù)理率和患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，可見(jiàn)SOAP 分診法可提高護(hù)理人員在預(yù)檢分診中的工作能力，使得護(hù)理人員準(zhǔn)確識(shí)別高危胸痛，予以預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，進(jìn)而提高患者滿意度。學(xué)者曾憲任等人的研究結(jié)果顯示：SOAP 分診組患者就診至接受處置時(shí)間短于常規(guī)組，預(yù)檢分診準(zhǔn)確和護(hù)理滿意度高于常規(guī)組，與文中觀點(diǎn)一致。

綜上所述，在成人急性胸痛急診預(yù)檢分診中應(yīng)用SOAP 分診法，可幫助患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病，縮短分診時(shí)間，提高分診效果，可為預(yù)檢分診工作質(zhì)量提供保障，在減少心血管不良事件方面起著重要作用，也可使得患者對(duì)預(yù)檢分診工作更加滿意。