新科技背景下我國商業(yè)健康保險反欺詐路徑研究

熊 珈

（蘭州財經(jīng)大學，甘肅 蘭州 730000）

一、引言

商業(yè)健康保險作為我國醫(yī)療保障體系的三支柱之一，在短期內(nèi)迅速發(fā)展。隨著國民健康意識的增強，民眾對商業(yè)健康保險的需求也快速攀升，商業(yè)健康險呈現(xiàn)出積極的發(fā)展態(tài)勢。但是，伴隨著商業(yè)健康險的高速發(fā)展，商業(yè)健康保險欺詐案件也頻繁出現(xiàn)。據(jù)國際保險監(jiān)管協(xié)會估算，發(fā)達國家每年保險賠付金額中約有15%-30%涉嫌欺詐，損失金額超800 億美元，而我國欺詐比例也達到了20%-30%［1］。據(jù)銀保監(jiān)會通報，在2019-2020年連續(xù)兩年開展的反欺詐專項行動中，全國保險業(yè)向公安機關提交疑似案件2.8 萬條，涉嫌金額近6億元，其中商業(yè)健康險欺詐占比約為16.32%［2］。由此可見，我國商業(yè)健康險市場監(jiān)管體系還不健全，仍需要不斷完善。

另外，隨著社會的進步和技術(shù)的創(chuàng)新，商業(yè)健康保險欺詐方式不斷翻新升級。一方面，醫(yī)患共謀、過度醫(yī)療、冒名就醫(yī)等欺詐活動層出不窮；另一方面，欺詐手法呈現(xiàn)出專業(yè)化、團伙化、較強隱蔽性等趨勢，商業(yè)健康保險經(jīng)營企業(yè)面臨的欺詐風險挑戰(zhàn)愈加復雜。在此背景下，強化商業(yè)健康保險反欺詐工作刻不容緩。本文在總結(jié)歸納商業(yè)健康保險反欺詐工作現(xiàn)狀的基礎上引入新型科技，探討其如何提升反欺詐效率，以期為我國商業(yè)健康險反欺詐工作提供一些思路。

二、我國商業(yè)健康保險反欺詐工作現(xiàn)狀及存在的問題

（一）我國商業(yè)健康保險反欺詐工作現(xiàn)狀

1.政策層面的反欺詐工作

惡意欺詐行為不僅使保險公司面臨巨額損失，還損害了投保方的正當權(quán)益，更妨礙了保險市場的健康發(fā)展。為了加強保險業(yè)的信用建設、嚴厲打擊欺詐活動，銀保監(jiān)會從整個行業(yè)和重點領域這兩個層面出臺了一系列保險反欺詐政策，為反欺詐工作提供了強有力的支撐。

自2012年起，保險監(jiān)管部門陸續(xù)出臺了有關保險行業(yè)反欺詐的政策，逐步建立并完善了保險反欺詐機制和工作體系。如：2012年頒布的《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》，構(gòu)建了一個四位一體的保險行業(yè)反欺詐體系，反欺詐機制由此建立［3］；2018年頒布的《反保險欺詐指引》和2021年頒布的《大數(shù)據(jù)反保險欺詐手冊》，不僅制定了保險反欺詐管理規(guī)范和技術(shù)標準，還將大數(shù)據(jù)引入反欺詐工作中，加快了我國保險行業(yè)的反欺詐步伐。針對重點領域，保險監(jiān)管部門也頒發(fā)了一系列通知來引導反欺詐工作，但主要集中在車險領域，商業(yè)健康險領域少有涉及。如2016年頒布的《中國保監(jiān)會關于印發(fā)車險反欺詐數(shù)據(jù)規(guī)范的通知》，將大數(shù)據(jù)與車險反欺詐工作有機結(jié)合。

2.行業(yè)層面的反欺詐工作

現(xiàn)階段我國商業(yè)健康險領域的反欺詐工作與整個保險行業(yè)的反欺詐工作步調(diào)基本保持一致，很少針對健康保險實施特殊的管理措施，其反欺詐布局主要參考整個保險行業(yè)的反欺詐工作安排，可以歸納為兩個方面：一方面，各地保險行業(yè)協(xié)會先后成立了保險反欺詐專業(yè)委員會，在此基礎上保險行業(yè)協(xié)會、地方銀保監(jiān)局聯(lián)合公安部門采取反欺詐專項行動，通過集中交辦、上下聯(lián)辦、各地自辦等形式，將保險反欺詐工作落實到具體行動上。另一方面，初步嘗試將新型科技運用到反欺詐工作中，由銀保監(jiān)會或保險行業(yè)協(xié)會牽頭設立反欺詐信息交互機制和風險控制平臺，提高反欺詐信息分析與處理效率［4］。如2019年10月開始，銀保監(jiān)會協(xié)同公安部門在山東、寧波等6省市建立了大數(shù)據(jù)分析反保險欺詐試點，通過運用以大數(shù)據(jù)為主的技術(shù)來預防保險行業(yè)的欺詐風險、打擊金融犯罪活動，試點開展的第一年便向公安部門移交欺詐線索約545條，涉及金額達1億元，取得了可觀的成效［5］。

3.公司層面的反欺詐工作

從保險公司的反欺詐行動來看，保險公司主要通過設立反欺詐部門，開發(fā)或引進反欺詐識別技術(shù)來應對商業(yè)健康保險欺詐風險。一方面，少部分保險公司建立了反欺詐部門，在承保前進行風險調(diào)查，建立欺詐風險篩查模型，快速鎖定高風險欺詐嫌疑案件，防范欺詐行為的發(fā)生［6］。同時，一些保險公司通過中國保險信息技術(shù)管理公司提供的行業(yè)數(shù)據(jù)共享平臺，與其他保險公司之間進行數(shù)據(jù)的集中利用和共享，更高效地甄別保險欺詐行為。另一方面，部分大型保險公司開發(fā)或引進保險欺詐識別技術(shù)，來識別潛在的欺詐行為。如：中國太平洋財產(chǎn)保險公司發(fā)明了一款人工智能產(chǎn)品，被稱為“聽風者”，該產(chǎn)品運用語音情緒識別技術(shù)，自動識別報案時客戶的語音語調(diào)，然后分析其情緒的變化，來測算其欺詐指數(shù)大小［7］。

（二）商業(yè)健康保險反欺詐工作存在的問題

1.商業(yè)健康保險的反欺詐法律法規(guī)不完善

目前已有的《反保險欺詐指引》《大數(shù)據(jù)反保險欺詐手冊》等文件都是銀保監(jiān)會下發(fā)的規(guī)范性文件，這些文件明確了各單位在保險反欺詐協(xié)作機制中的職責，提供了欺詐風險管理規(guī)范和技術(shù)標準，能夠提升保險業(yè)欺詐風險管理的科學性和有效性，但是這些文件并未上升到法律層面，缺乏專門針對保險欺詐的法律條例。另外，其對保險欺詐界定往往過于籠統(tǒng)，在欺詐證據(jù)的采集上也難以滿足《中華人民共和國刑法》相關條文的規(guī)定，所以真正立案的保險欺詐案件較少，對小額欺詐案件的懲戒力度不足，讓不法分子滋生了僥幸心理，使得保險反欺詐工作停滯不前。

2.缺乏專門負責保險欺詐的監(jiān)管機構(gòu)，反欺詐工作未成體系

目前，我國銀保監(jiān)會承擔著保險業(yè)和銀行業(yè)監(jiān)管任務，而我國銀行業(yè)和保險業(yè)市場規(guī)模大、發(fā)展速度快，涉及相關利益主體眾多，監(jiān)管壓力大。在這種情況下就需要設立專職的保險反欺詐監(jiān)管組織，細分監(jiān)管責任［6］。

在監(jiān)管組織的設置上可以參考美國，美國的反保險欺詐機構(gòu)較為完善，其主要組織機構(gòu)有全美保險反欺詐聯(lián)盟及反欺詐辦公署、國家保險犯罪事務局、各州保險反欺詐局、保險公司的特別調(diào)查部及商務調(diào)查公司［3］，這些反欺詐組織各司其職，在反欺詐法律制定、欺詐案件調(diào)查與處理、保險反欺詐教育與研究等方面發(fā)揮了重要作用。

3.商業(yè)健康保險信息共享平臺缺失，存在數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象

首先，從保險公司內(nèi)部來看。保險公司各業(yè)務部門之間溝通協(xié)調(diào)不足，將防范保險欺詐的責任推給理賠部門來承擔，而保險欺詐風險可能存在于承保、理賠等各個環(huán)節(jié)，承保時不能有效防范欺詐風險，就加大了賠付概率。因此，保險公司內(nèi)部需要建立信息共享平臺，以實現(xiàn)部門間信息共享與互助，共同應對欺詐風險。

其次，從各保險公司之間的關系來看。保險行業(yè)內(nèi)各保險公司之間處于競爭狀態(tài)，客戶的健康數(shù)據(jù)、理賠情況等關鍵信息牢牢掌握在各保險公司手中，不僅不能做到保險公司之間數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，而且還存在數(shù)據(jù)壟斷現(xiàn)象，關鍵醫(yī)療數(shù)據(jù)往往被大型保險公司控制，中小保險公司獲取數(shù)據(jù)困難，這對于商業(yè)健康保險反欺詐工作形成巨大的阻礙。

最后，從保險行業(yè)與其他關聯(lián)機構(gòu)之間的關系來看。商業(yè)健康保險不僅需要醫(yī)療服務機構(gòu)的介入，還涉及到與醫(yī)保部門的合作。被保險人的相關信息往往被醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保部門控制，他們以保護客戶隱私為由一般不對外公開，保險公司很難與之實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和共享。另外，投保方與醫(yī)療機構(gòu)相互勾結(jié)，通過濫用醫(yī)療資源、偽造病歷、虛構(gòu)就診票據(jù)等方式騙取保險金，這些都為保險欺詐埋下了隱患。

4.傳統(tǒng)風險控制體系簡單，風險控制能力逐漸弱化

隨著互聯(lián)網(wǎng)、新科技的迅猛發(fā)展，不法分子的欺詐手法更加隱蔽和專業(yè)，依靠傳統(tǒng)的欺詐風險識別方法很難察覺。在商業(yè)健康險領域，很多欺詐者與醫(yī)療機構(gòu)、保險公司工作人員內(nèi)外勾結(jié)，使欺詐團伙成員覆蓋保險運營的各個環(huán)節(jié)，在偽造就醫(yī)證據(jù)、材料審核等方面相互配合，騙取保險金。

然而，面對日益更新的欺詐手法，保險公司的處理策略卻相對簡單，多數(shù)保險公司主要通過核保、核賠等工作人員主動發(fā)現(xiàn)來甄別風險，這不但對相關工作人員的經(jīng)驗和能力要求較高，花費巨大的人力、物力成本，還為內(nèi)外勾結(jié)產(chǎn)生欺詐風險埋下禍根［1］。由此可見，傳統(tǒng)的風險控制體系已不適應快速發(fā)展的商業(yè)健康保險市場的需求，急需新興科技的參與，改變保險行業(yè)風險控制方式。

三、新科技助力商業(yè)健康保險反欺詐工作

新科技主要是指以大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等為代表的新一代科學技術(shù)。自2017年以來，新一代科學技術(shù)開始深刻地改變著保險業(yè)，滲透到保險產(chǎn)品研發(fā)、承保、理賠等全過程［8］，也為保險反欺詐工作提供了新思路。艾瑞咨詢發(fā)布的《2020年中國保險科技行業(yè)研究報告》的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，保險科技賦能識別欺詐案件，能提高20%-30%的欺詐識別率［9］，那么，新興科技的運用預期能為健康險行業(yè)挽回一大筆欺詐損失。下面以4 個代表性的技術(shù)來說明科技如何助力商業(yè)健康保險反欺詐工作。

（一）大數(shù)據(jù)助力商業(yè)健康險反欺詐

保險作為經(jīng)營風險的行業(yè)，其業(yè)務本身就以大量的數(shù)據(jù)為支撐，在經(jīng)營過程中更是遵循大數(shù)法則。當前，我國處于數(shù)據(jù)爆炸的時代，IDC 發(fā)布的《數(shù)據(jù)時代2025》報告表明，中國的數(shù)據(jù)量預計從2018年的7.6ZB 增加到2025年的48.6ZB，每年將保持30%的增長速度［9］。在海量數(shù)據(jù)爆發(fā)的背景下，通過運用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)有效挖掘數(shù)據(jù)的內(nèi)在價值，將為保險業(yè)迎來新的發(fā)展機遇。

1.基于大數(shù)據(jù)的商業(yè)健康保險信息共享機制

保險業(yè)大數(shù)據(jù)來源于公司內(nèi)部業(yè)務平臺數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)公開數(shù)據(jù)、行業(yè)平臺數(shù)據(jù)、政府免費開放數(shù)據(jù)、第三方數(shù)據(jù)等，數(shù)據(jù)來源廣泛，但是各方數(shù)據(jù)并未真正實現(xiàn)共享，各主體之間存在的數(shù)據(jù)孤島為商業(yè)健康保險欺詐提供了可能。在這種情況下，以大數(shù)據(jù)為基礎的信息共享機制便成為商業(yè)健康保險反欺詐的重要舉措之一?？梢詫⒈ｋU公司、醫(yī)療機構(gòu)、公安等機構(gòu)的數(shù)據(jù)對接，建立信息共享平臺及“高風險客戶”數(shù)據(jù)庫，整合各渠道的數(shù)據(jù)，提高信息傳遞的效率和透明度，及時甄別潛在的欺詐風險。商業(yè)健康險領域，可以借鑒其他險種的經(jīng)驗，諸如人身險領域的“人身險核保理賠風險篩查平臺”及車險領域的“車險反欺詐信息平臺”建立自身的信息共享平臺。

2.關聯(lián)分析健康數(shù)據(jù)并建立索賠評級系統(tǒng)及自動化警報系統(tǒng)

在掌握海量數(shù)據(jù)的情況下，對數(shù)據(jù)進行專業(yè)化處理，將有用信息轉(zhuǎn)化為效益才是大數(shù)據(jù)技術(shù)的戰(zhàn)略意義。在商業(yè)健康保險反欺詐工作中，將保單層、銷售層、客戶層、理賠層數(shù)據(jù)的內(nèi)在聯(lián)系通過表格、圖形和圖像等方式進行呈現(xiàn)，理清其中的邏輯與規(guī)律，為后續(xù)分析做準備［10］。在此基礎上，建立索賠評級系統(tǒng)和自動化警報系統(tǒng)，根據(jù)索賠人的基本身份信息、健康狀況、就醫(yī)頻率等數(shù)據(jù)的評分高低來判斷索賠案件是否內(nèi)含欺詐因子，若存在欺詐風險，自動化警報系統(tǒng)將發(fā)出警報提示，工作人員將對這類客戶進行重點關注。這樣的工作機制不僅大幅降低了工作量，還能夠有效應對高風險高損失的索賠案件。

（二）區(qū)塊鏈助力健康險反欺詐

區(qū)塊鏈是計算機技術(shù)的一種新型應用模式，集合了分布式數(shù)據(jù)存儲、點對點傳輸、加密算法等技術(shù)，具有去中心化、防篡改、可追溯等特點，使區(qū)塊鏈上各參與主體以較低的成本達到互信共識，這一點也恰好彌補保險行業(yè)長期存在的信任缺口［11］。特別是在我國個人征信系統(tǒng)還未完善和國民素質(zhì)參差不齊的環(huán)境下，以重構(gòu)信任為核心價值的區(qū)塊鏈技術(shù)，能有效減少商業(yè)健康險領域的逆選擇和道德風險，為反欺詐工作做出重要貢獻。

1.利用區(qū)塊鏈技術(shù)建立商業(yè)健康保險反欺詐聯(lián)盟

商業(yè)健康險所需的數(shù)據(jù)信息來源于保險公司、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保及社保部門等主體，而商業(yè)健康險市場信息不對稱、各主體間存在的信息孤島為欺詐者提供了契機。應用區(qū)塊鏈技術(shù)，投保方的就醫(yī)記錄、健康信息和投保情況不僅可以通過加密方式得以保護，還能在醫(yī)療機構(gòu)、保險公司及其他外部機構(gòu)之間有條件地共享。由此，打破主體間的數(shù)據(jù)壁壘，將保險公司、醫(yī)療機構(gòu)、社保醫(yī)保部門等相關主體串聯(lián)起來，建立一個反欺詐聯(lián)盟，保證聯(lián)盟成員上鏈、客戶數(shù)據(jù)上鏈，形成一個安全的信息共享閉環(huán)，從根本上解決信任危機，同時為保險公司承保和理賠環(huán)節(jié)提供多維信息交叉驗證，減少冒名就醫(yī)、帶病投保等欺詐行為的發(fā)生。

2.基于區(qū)塊鏈技術(shù)的健康介紹信

健康介紹信可以理解為一種個人授權(quán)的健康數(shù)據(jù)查看證，當投保人投保時，保險公司要求投保人提供相關健康狀況證明材料，投保人可以使用“健康介紹信”在線授權(quán)保險公司查看體檢報告，由體檢機構(gòu)閱讀并校驗授權(quán)信息，經(jīng)校驗通過后，體檢機構(gòu)通過本地識別程序出具健康數(shù)據(jù)結(jié)論（具體流程如圖1）。

圖1 健康介紹信在線授權(quán)驗證流程圖

在以上過程中，投保人的健康數(shù)據(jù)并未對外泄露，也無需投保人前往體檢機構(gòu)開具健康證明，提高了雙方的工作效率。正是因為區(qū)塊鏈的公開透明、可追溯及不可篡改等特點，保證了投保人數(shù)據(jù)的真實有效，防止投保人與部分醫(yī)療人員篡改健康信息，以此產(chǎn)生欺詐行為。

（三）人工智能助力商業(yè)健康險反欺詐

人工智能技術(shù)包括神經(jīng)網(wǎng)絡、遺傳算法、機器學習等多種內(nèi)容。人工智能在保險行業(yè)的合理應用，能夠提高保險營銷、承保、保全、理賠等業(yè)務環(huán)節(jié)的運營效率，特別是在保險反欺詐工作中，人工智能技術(shù)中的人臉識別、指紋識別等功能，可以全方位識別保險客戶的身份，保證客戶身份的真實性，降低理賠風險，有效保障保險公司的利益［12］。

1.生物識別和情緒識別技術(shù)

生物識別將計算機技術(shù)與光學、聲學、生物傳感器以及生物統(tǒng)計學原理等技術(shù)融合，根據(jù)人體本身具有的生物特征和行為特點，來實現(xiàn)個體身份識別［1］。承保時對投保方錄制音頻及視頻，并采集人臉信息、聲紋信息等，與身份證明進行對應，然后存放到在客戶信息庫中。理賠時根據(jù)投保時采集的信息對索賠人的身份進行核驗，有效甄別商業(yè)健康險中常見的冒名頂替等欺詐行為。

此外，還可以利用微表情識別技術(shù)對個體的情緒狀況進行智能識別，以防范可能的欺詐風險。在投保和索賠過程中，欺詐者由于怕保險公司發(fā)覺其欺詐行為，可能會形成某些細微的表情，而通過微表情識別技術(shù)，可以捕捉客戶表情的變化，讀出表情參數(shù)，并加以分析，判斷其是否存在欺詐心理。該技術(shù)對于識別保險欺詐行為有著良好的效果，現(xiàn)已被中國平安保險公司運用在反欺詐工作中。

2.機器學習技術(shù)

機器學習技術(shù)在保險行業(yè)反欺詐工作中的運用主要是基于目標來構(gòu)建模型，然后利用設置將欺詐案例中的特點系統(tǒng)化，利用計算通過量化方法來評定理賠案件中的欺詐風險等級，該技術(shù)在精準辨別和防范保險欺詐方面均收到了積極效果。

據(jù)相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，機器學習式的風險管理模型能夠在海量數(shù)據(jù)分析中提煉出15 大維度、4000 多種風險特性，通過不斷練習能夠較為全面和精準地預估個人詐騙風險。泰康在線自主研究推出理賠智能審核模型2.0，該模型將機器學習算法模型與專家經(jīng)驗規(guī)則引擎相結(jié)合，從3000 多種風險特征中抽取變量來建模，可以精準鎖定非正常就診、過度醫(yī)療等風險場景，使人工審核效率提升了30%，自動審核效率提升13%，目前該模型已涵蓋了約80%的商業(yè)健康險案件，涉及到普通住院醫(yī)療保險、門診險等多個產(chǎn)品［13］。

（四）物聯(lián)網(wǎng)助力商業(yè)健康險反欺詐

物聯(lián)網(wǎng)主要是通過信息傳感器裝置，根據(jù)協(xié)議，將物體與網(wǎng)絡連接，再利用傳播媒介來實現(xiàn)信息交流與通訊，以實現(xiàn)智能辨識、定位、追溯和監(jiān)督等功能。利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，能夠提高核保、核賠效率，防范和化解道德風險，特別是在商業(yè)健康險領域，有助于從事后損失補償向事前健康管理轉(zhuǎn)變，改變傳統(tǒng)的風險應對方式。

在商業(yè)健康險領域，投保時的體檢環(huán)節(jié)不僅讓客戶面臨繁瑣的體檢流程，還讓帶病投保的客戶可以趁機提供虛假的體檢報告。而利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，客戶無須親自來到醫(yī)院，即可在保險公司完成遠程體檢和專業(yè)數(shù)據(jù)分析，通過健康檢查一體機、攝像頭、移動式健康監(jiān)測裝置等，與專家遠程視頻會診，自動形成體檢報告，并將相應數(shù)據(jù)備份，不給客戶提供操作空間，有效防范帶病投保等欺詐行為的發(fā)生［14］。另外保險公司可以引進或開發(fā)物聯(lián)網(wǎng)智能終端設備，如智能手環(huán)，這類設備可以真實有效地記載客戶的身體健康數(shù)據(jù)，在客戶健康狀況較好時，防止客戶以虛開床位、空頭藥費的形式騙保；在醫(yī)院就診時，通過錄音錄像功能記錄就醫(yī)過程，防范醫(yī)患合伙騙保行為的發(fā)生，隨時了解客戶的恢復情況，防止濫用醫(yī)療物資。

四、提升我國商業(yè)健康保險反欺詐工作成效的路徑

（一）建立健全商業(yè)健康保險反欺詐法律法規(guī)體系

1.制定專門的保險反欺詐法

目前，我國還未制定專門的保險反欺詐法，只有銀保監(jiān)會出臺的保險反欺詐的部門規(guī)章，使得保險欺詐的違法辨識度低，不足以支撐現(xiàn)階段的反欺詐工作。反觀國外，多數(shù)發(fā)達國家建立了完善的保險反欺詐法律體系，如美國制定了《反保險欺詐法》《保險欺詐調(diào)查法》《車險承保前調(diào)查法》等，為美國保險反欺詐工作奠定了堅實的法律基礎［3］。

因此，我國也應該出臺類似于《反保險欺詐法》《健康保險反欺詐法》等專門的法律，對保險欺詐的界定標準、懲罰方法、監(jiān)管方案等進行統(tǒng)一規(guī)范，并使之成為保險業(yè)反欺詐工作的基本法規(guī)。

2.完善現(xiàn)有關于反欺詐的法律條文

在實踐過程中，考慮到訴訟的時間和經(jīng)濟成本，以及欺詐證據(jù)的充足性，大部分個人欺詐案件并未提請法律訴訟，只有情節(jié)嚴重的團伙保險欺詐案件才進入司法程序。對于欺詐情節(jié)較輕的，保險公司只做出拒賠處理，這樣并未起到有效的警示作用［15］。在這種情況下就需要完善相關法律的懲戒機制，加大保險欺詐的處罰力度，擴大處罰范圍，轉(zhuǎn)變“非刑事犯罪即非欺詐”的觀念，即使一些保險欺詐行為未觸犯刑法但也違反了民法，要受到民法的懲戒［16］。

（二）建立跨行業(yè)、多層次的健康保險反欺詐協(xié)作機制

1.建立健康保險反欺詐聯(lián)盟

健康保險反欺詐工作往往跨行業(yè)，涉及到多個部門，銀保監(jiān)會應牽頭聯(lián)動保險公司、公安司法機關、醫(yī)療機構(gòu)等單位，借助區(qū)塊鏈技術(shù)建立健康保險反欺詐聯(lián)盟，該聯(lián)盟成員根據(jù)實際需要互相協(xié)作。如在大病保險方面，保險公司與當?shù)蒯t(yī)保部門建立聯(lián)合核查機制，加大對虛假就醫(yī)等行為的事前和事中調(diào)查力度，并在醫(yī)保部門的協(xié)助下，通過就診醫(yī)院信息核實、現(xiàn)場調(diào)查、住院期間探視等措施來防范醫(yī)患勾結(jié)的團伙作案行為的發(fā)生。

另外，可在該聯(lián)盟下設立一個健康保險反欺詐信息共享平臺，該平臺利用大數(shù)據(jù)＋區(qū)塊鏈技術(shù)，將各主體共享的數(shù)據(jù)進行標準化處理及核驗后，傳輸?shù)焦蚕砥脚_上，然后以加密的方式儲存在鏈上。該平臺能夠為保險公司提供多維立體數(shù)據(jù)，為客戶進行數(shù)字畫像，由此形成客戶信用檔案，該檔案不僅包括客戶的健康信息、患病就醫(yī)情況，還包括其個人信用記錄。這樣就能提高欺詐風險識別的精準度，有效預防和打擊健康保險欺詐行為。

2.建立多層次保險反欺詐機構(gòu)

當前，保險欺詐監(jiān)管主要由我國銀保監(jiān)會和保險行業(yè)協(xié)會共同實施，但未成立專職的保險反欺詐監(jiān)管組織，只在銀保監(jiān)會的稽查局內(nèi)設有一個打擊保險欺詐活動的辦公室［17］。雖然北京、上海、廣東、山東等省市建立了保險業(yè)反欺詐中心，但是其關注的重點還是在車險領域，很少涉及到健康險領域，且反欺詐中心并未遍布每個省區(qū)市，有待進一步普及。因此，可以考慮在銀保監(jiān)會設立一個保險反欺詐局，在各省區(qū)市設立反欺詐中心，反欺詐中心下設健康保險反欺詐小組，專門處理健康險領域的反欺詐案件，由此形成國家層面、地方層面及重點領域的反欺詐監(jiān)管組織，共同參與防范和打擊保險欺詐行為。

（三）加強保險公司反欺詐能力建設

1.增強承保理賠環(huán)節(jié)的反欺詐能力

保險承保與理賠環(huán)節(jié)是保險欺詐行為最容易發(fā)生的環(huán)節(jié)，在這兩個環(huán)節(jié)做好反欺詐管理，能大大降低保險公司的欺詐損失。在承保環(huán)節(jié)，做好承保前風險評估工作，建立一套完善的風險審核與欺詐風險識別機制，注重承保質(zhì)量而非承保數(shù)量。在理賠環(huán)節(jié)，制定規(guī)范的理賠標準，注重培養(yǎng)理賠人員的專業(yè)素養(yǎng)和能力。另外，針對承保和理賠崗位人員，建立一套專門的培養(yǎng)與考核機制，這兩個崗位是最容易受到欺詐行為腐蝕的崗位。為此，保險公司可以考慮通過規(guī)范工號權(quán)限管理、定期崗位輪換、賠付案件流程管理及建立反欺詐工作獎懲機制等方式來防范工作人員參與欺詐活動［18］。

2.開發(fā)或引進反欺詐新技術(shù)

新型科技的合理運用不僅可以提高保險公司經(jīng)營效益，還有助于防范保險欺詐行為的產(chǎn)生，保險公司在經(jīng)營的過程中可以引進一些新型技術(shù)或開發(fā)一些高科技產(chǎn)品來輔助其保險經(jīng)營管理工作。如，核保環(huán)節(jié)是風險控制的關鍵環(huán)節(jié)之一，傳統(tǒng)的核保程序繁雜、材料審核效率低下，通過利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，不僅能夠提高核保效率，還能有效鑒別相關證明材料真?zhèn)危瑴p少欺詐行為的發(fā)生。

3.組建特別調(diào)查團隊

在歐美國家，為有效開展保險反欺詐工作，很多保險公司成立了專業(yè)調(diào)查機構(gòu)，為保險公司挽回了大額損失。而我國保險行業(yè)很少有該類型的專門調(diào)查機構(gòu)，特別是在商業(yè)健康險領域，由于取證難度大、單筆欺詐金額較小等因素，保險公司不愿為此花費太多人力及物力。但由于近年來商業(yè)健康險欺詐問題日趨嚴重，在此背景下，成立一個由跨學科背景且經(jīng)驗豐富的人員所構(gòu)成的專業(yè)調(diào)查隊伍，作為保險公司反欺詐工作的中堅力量很有必要。針對現(xiàn)階段我國保險行業(yè)的發(fā)展狀況，可以考慮在商業(yè)健康險總公司理賠部設立反欺詐特別調(diào)查處，在省級分支機構(gòu)設立特殊的調(diào)查科室，在市級分支機構(gòu)設立特別調(diào)查崗位［19］，這種三級調(diào)查團隊能為商業(yè)健康險反欺詐工作提供強有力的支持。