留置雙J管病人健康教育清單的構(gòu)建

周 迪，桑 俞，高祖梅

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見的疾病，是亞洲最普遍的泌尿系統(tǒng)疾病之一[1]。泌尿系統(tǒng)結(jié)石致死率并不高，但其臨床表現(xiàn)血尿、疼痛、膀胱刺激征等嚴(yán)重影響病人的日常生活。因此，治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石已是社會的迫切需求[2]。治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的方法有很多，其中運用最廣泛的是微創(chuàng)手術(shù)清石，微創(chuàng)術(shù)后需要內(nèi)置雙J管，起到支撐、引流、預(yù)防輸尿管狹窄梗阻的作用[3]。雙J管的留置時間通常是4～6周[4]，故不少病人存在帶管出院的情形。據(jù)統(tǒng)計，長期留置的雙J管病人并發(fā)癥發(fā)生率達50%～60%[5]，這可能與病人缺乏相關(guān)知識與護理經(jīng)驗有關(guān)。目前我國對留置雙J管病人健康教育形式多種多樣，主要為床邊考核模式、思維導(dǎo)圖、微信平臺、品管圈模式、精細化賦權(quán)模式等[6-10]，但其效果易受護士個體影響，如護士業(yè)務(wù)能力、理解能力、記憶能力、表達能力等均不同，導(dǎo)致健康教育效果可能會差強人意。隨著護理服務(wù)質(zhì)量的不斷提升，多種形式的健康教育模式應(yīng)運而生，其中清單式健康教育具有能避免護士的個體差異造成健康教育效果差異的能力，減少健康教育的隨意性[11]。本研究采取德爾菲法構(gòu)建留置雙J管病人健康教育清單，旨在提高健康教育效果，減少并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 本研究小組由1名泌尿外科主任醫(yī)師、1名泌尿外科護士長、2名主管醫(yī)生、1名研究生、2名責(zé)任護士組成。研究小組負責(zé)查閱文獻、分析文獻、篩選專家、擬定留置雙J管病人健康教育清單、對專家意見和函詢結(jié)果進行分析和整理歸納。

1.2 初步構(gòu)建留置雙J管病人健康教育清單 本研究在相關(guān)知識的基礎(chǔ)上，通過文獻回顧和小組討論制定出初步帶雙J管出院病人健康教育清單的維度和條目池。①文獻回顧：通過檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、NICE、SIGN等數(shù)據(jù)庫，以“輸尿管支架”“雙J管”“DJ管”“健康教育”“健康指導(dǎo)”“出院宣教”“出院指導(dǎo)”“護理”“自我管理”“泌尿系結(jié)石”“ureteral stent”“double J stenting”“double J tube”“urolithiasis”為檢索詞，查找臨床實踐指南和專家共識，排除會議記錄、信函等。提取總結(jié)國內(nèi)外已有的關(guān)于留置雙J管病人的出院指導(dǎo)或未滿足的病人出院需求。②小組討論：研究小組圍繞帶雙J管出院病人存在的主要問題、迫切需要的健康指導(dǎo)以及健康教育現(xiàn)況和有待完善的方面進行討論。初步形成包括2項一級指標(biāo)、12項二級指標(biāo)及相應(yīng)宣教內(nèi)容的留置雙J管病人的健康教育清單。

1.3 擬定專家咨詢問卷 根據(jù)留置雙J管病人健康教育清單初稿擬定專家咨詢問卷，共包括3個部分：問卷前言(本研究的背景、目的、意義)；問卷主體(清單內(nèi)容條目，且每個條目后設(shè)有供專家修改的條目)；專家情況(專家一般資料，專家對本函詢問卷的熟悉程度及評價依據(jù))。

1.4 確定函詢專家 本研究邀請來自湖北省、廣東省、北京市的16名專家進行函詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有本科及以上學(xué)歷，副高級及以上職稱；②熟悉雙J管健康教育知識；③從事泌尿外科臨床領(lǐng)域10年以上或護理管理5年以上；④自愿參加本研究。

1.5 專家咨詢 通過微信、電子郵件及面對面咨詢的方式對專家進行2輪函詢。根據(jù)第1輪專家函詢結(jié)果進行小組討論、查找文獻，對健康教育清單再次進行修改，形成第2輪專家函詢問卷，再次發(fā)放函詢問卷進行2輪專家函詢，根據(jù)函詢結(jié)果進一步完善清單內(nèi)容。根據(jù)Likert 5級評分法對本研究的條目進行評價，篩選標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為重要性/合理性賦值>3.5分且變異系數(shù)<0.25[12]。經(jīng)過2輪函詢后對專家積極系數(shù)、權(quán)威程度系數(shù)(Cr)及肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′s W)進行統(tǒng)計分析，若專家意見一致性高，則結(jié)束函詢。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 運用WPS Office進行數(shù)據(jù)錄入并進行雙人核對。使用IBM SPSS 26軟件進行數(shù)據(jù)分析。專家一般資料用頻數(shù)和構(gòu)成比表示；專家積極系數(shù)用有效問卷回收率及提出建議的情況表示；專家權(quán)威程度用Cr表示；專家意見集中程度用指標(biāo)重要性賦值均數(shù)(Mj)和滿分(Kj)表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)及Kendall′s W表示。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 在本研究中共有16名專家完成2輪專家函詢，專家基本資料詳細情況見表1。

表1 專家基本資料(n=16)

2.2 專家積極系數(shù) 文獻表明有效問卷回收率>70%認(rèn)為專家積極性高[13]。在本研究中2輪函詢均發(fā)放16份問卷[14]且回收16份有效問卷，2輪有效問卷回收率均為100%。在第1輪專家函詢中共收到10名專家的16條建議；在第2輪專家函詢中共收到4名專家的意見，共7條修改建議。

2.3 專家權(quán)威程度 Cr是以職稱(C)、熟悉程度(Cs)以及判斷依據(jù)(Ca)來計算[15]。通常認(rèn)為Cr應(yīng)大于0.7[16-17]。第1輪Cr為0.833～0.967，平均Cr為0.933；第2輪Cr為0.833～0.967，平均Cr為0.931。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 以變異系數(shù)和Kendall′s W反映專家意見協(xié)調(diào)程度。通常認(rèn)為，變異系數(shù)越小，Kendall′s W越大，專家意見協(xié)調(diào)程度越高[18]。第1輪專家函詢中，一級指標(biāo)變異系數(shù)為0.05，二級指標(biāo)變異系數(shù)為0.05～0.27，Kendall′s W為0.294(P<0.05)；第2輪專家函詢，一級指標(biāo)變異系數(shù)為0.00，二級指標(biāo)變異系數(shù)為0.00～0.18，Kendall′s W為0.319(P<0.05)。

2.5 專家咨詢結(jié)果 在第1輪專家函詢中，一級條目的重要性賦值均數(shù)為4.94分，變異系數(shù)為0.05，滿分率為93.75%；二級條目的重要性賦值均數(shù)為3.94～4.94分，變異系數(shù)為0.05～0.27，滿分率為31.25%～93.75%。根據(jù)第1輪函詢問卷的統(tǒng)計分析，結(jié)合專家的修改意見，經(jīng)研究小組討論后決定將第1輪問卷中“2.8環(huán)境衛(wèi)生管理”條目刪除，增加了“2.8藥物管理”；將一級指標(biāo)“雙J管病人日常生活健康教育”改為“留置雙J管病人日常生活健康教育”；將二級指標(biāo)“1.4 雙J管拔除方式”宣教內(nèi)容中增加按時拔管的重要性、規(guī)范拔除時間范圍；將二級指標(biāo)“2.1飲食管理”飲水宣教內(nèi)容中增加“使每天的尿量保持2.0 L以上”，增加成人每天飲用2.5～3 L水(4～6瓶礦泉水)，兒童和青少年(取決于其年齡)每天飲用1～2 L水(2～4瓶礦泉水)，補充“腎功能良好者”；將二級指標(biāo)“2.1飲食管理”宣教內(nèi)容中增加說明目的(為減少導(dǎo)管結(jié)晶導(dǎo)致堵管以及結(jié)石的再次形成)；將二級指標(biāo)“2.2運動管理”宣教內(nèi)容中增加說明目的(為避免導(dǎo)管移位)、增加“出現(xiàn)血尿應(yīng)減少活動，甚至臥床休息”；將二級指標(biāo)“2.5體位管理”的宣教內(nèi)容刪除“多采取半臥位”；將二級指標(biāo)“2.6并發(fā)癥管理”宣教內(nèi)容中的“輕微血尿，血尿顏色加重”改為“輕微血尿(粉紅色或洗肉水顏色)、血尿顏色加重(鮮紅色或暗紅色)”。

在第2輪專家函詢中，一級條目的重要性賦值均數(shù)為5.00分，變異系數(shù)為0.00，滿分率為100.00%；二級條目的重要性賦值均數(shù)為3.94～5.00分，變異系數(shù)為0.00～0.18，滿分率為18.75%～100.00%。再次根據(jù)第2輪問卷的統(tǒng)計結(jié)果和專家修改意見，經(jīng)研究小組討論后將二級指標(biāo)“2.1飲食管理”宣教內(nèi)容飲水量中增加夏季出汗增多時酌情增加飲水量；二級指標(biāo)“2.6并發(fā)癥管理”尿路感染宣教內(nèi)容中增加觀察尿液的顏色、性狀。最終形成的留置雙J管病人健康教育清單共2項一級條目、12項二級條目。各級條目專家問卷結(jié)果見表2。

表2 留置雙J管病人健康教育清單專家函詢問卷結(jié)果

(續(xù)表)

3 討論

3.1 本研究專家函詢結(jié)果具有可靠性 為了確保留置雙J管病人健康教育清單條目的可信度,本次研究在充分開展文獻回顧和小組研討的基礎(chǔ)上,對清單條目開展了2輪德爾菲專家函詢。研究專家的選取是德爾菲法科學(xué)可靠的關(guān)鍵[18-19],本課題研究納入的研究專家共16名來自湖北省、廣東省、北京市等地,且均參與2輪專家函詢,符合德爾菲專家函詢?nèi)藬?shù)，2輪專家函詢問卷有效回收均為100%，說明專家對本研究的積極性和支持度高。參與本次研究的16名專家涉及臨床護理、護理管理、護理教育等方面，工作年限在20年以上的占75%，說明專家工作資歷深厚，有扎實的理論基礎(chǔ)和充足的臨床經(jīng)驗。專家函詢問卷結(jié)果表明：2輪函詢的專家平均權(quán)威程度分別為0.933和0.931，說明專家權(quán)威程度高，結(jié)果可靠；經(jīng)過2輪專家函詢后二級條目Kendall′s W為0.319(P<0.05)，變異系數(shù)為0.00～0.18，Kendall′s W較高，變異系數(shù)小，說明專家意見協(xié)調(diào)度高；第2輪專家函詢問卷結(jié)果表示，指標(biāo)重要性賦值均數(shù)基本>4分，說明專家意見集中程度高。因此，本研究專家函詢結(jié)果具有可靠性。

3.2 留置雙J管病人健康教育清單可提高病人對疾病相關(guān)知識的掌握程度 杜麗等[20]研究發(fā)現(xiàn)，留置雙J管病人的相關(guān)疾病知識、行為、態(tài)度水平較低，均有待于提高。病人對雙J管的相關(guān)知識不熟悉，會影響病人配合度，增加病人的恐懼，“留置雙J管相關(guān)知識健康教育”的二級指標(biāo)“雙J管必要性、雙J管結(jié)構(gòu)特點、雙J管留置時間”，比較全面地為病人介紹了雙J管的知識,進一步提高病人的認(rèn)知水平,減輕病人對治療的恐慌心理。且有研究表明,雙J管留置時間過長會增加下尿路癥狀發(fā)生率，不按時拔管會增加并發(fā)癥發(fā)生率[21]，“雙J管留置時間、雙J管拔除方式及按期拔管重要性”詳細闡述了拔管時間以及按時拔管的重要性，提高了病人對按時拔管重要性的認(rèn)識。

3.3 留置雙J管病人健康教育清單可幫助病人建立科學(xué)的生活方式 本研究清單中“留置雙J管病人日常生活健康教育”的二級指標(biāo)包括“飲食管理、運動管理、排泄管理、休息與睡眠管理、體位管理、心理健康管理、并發(fā)癥管理、心理健康管理、藥物管理”。有學(xué)者研究表示，留置雙J管附壁結(jié)石的產(chǎn)生與病人飲食、飲水有關(guān)，當(dāng)病人食用過多的菠菜、豆類、葡萄等富含草酸的食物時，會導(dǎo)致草酸排泄量增加，易導(dǎo)致草酸鈣的形成，且食用大量乳糖類和蛋白質(zhì)類食物時，也易引起草酸鈣的形成，“飲食管理”中詳細講述了病人需要注意的飲食和飲水問題，降低附壁結(jié)石發(fā)生率；“運動管理、排泄管理、休息與睡眠管理、體位管理”基本包括了病人的日常維管知識，從多方面降低并發(fā)癥發(fā)生率；留置雙J管病人易引起血尿、腰背疼痛等并發(fā)癥，不僅加重病人的經(jīng)濟負擔(dān)，還會影響病人生存質(zhì)量[22-23]，“并發(fā)癥管理”中教會病人識別相關(guān)并發(fā)癥、防止并發(fā)癥發(fā)生方法以及相應(yīng)解決措施，降低病人并發(fā)癥發(fā)生率以及并發(fā)癥對病人生活的影響；術(shù)后病人普遍存在較重的心理應(yīng)激反應(yīng)，具體表現(xiàn)為煩躁、焦慮、抑郁、不安等[24]。且有研究表明，病人對于迫切需要的疾病知識缺乏信息來源和判斷力[25-26]，本研究“心理健康管理”中將疾病相關(guān)知識咨詢方法作為健康教育內(nèi)容，讓病人有效便捷獲得權(quán)威的相關(guān)知識和指導(dǎo)，減輕病人不安、焦慮等不良情緒；口服氨苯蝶啶、乙酰唑胺等藥物會導(dǎo)致結(jié)石形成[27],服用抗凝、活血化瘀的藥物可能會引起病人出現(xiàn)血尿，本研究清單中“藥物管理”規(guī)范病人用藥，解決病人用藥疑問。

3.4 健康教育清單化可提高健康教育的效果 對病人進行健康教育基本上是護理人員，而護理人員年齡、學(xué)歷、記憶水平、經(jīng)驗等參差不齊，不容易對病人的健康教育達到同質(zhì)化。清單健康教育避免了這一問題，它使健康教育內(nèi)容更加規(guī)范化、系統(tǒng)化[28]。本研究涵蓋了留置雙J管病人健康教育的各個方面，護理人員持清單進行健康教育能夠幫助護士高效便捷完成工作，做到全面不出錯完成健康教育[29]，且清單運用方便，成本低，更具臨床實用性。

4 結(jié)論

本研究基于德爾菲法對16名來自不同地區(qū)的專家進行了2輪專家函詢，制定出留置雙J管病人的健康教育清單，具有較高的可靠性和科學(xué)性。制定的清單健康教育內(nèi)容包含留置雙J管相關(guān)知識和日常生活健康教育，內(nèi)容全面、系統(tǒng)、科學(xué)。在德爾菲專家函詢過程中清單內(nèi)容僅依據(jù)專家的主觀判斷，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，從而可能影響評價的準(zhǔn)確性，且目前臨床尚無關(guān)于留置雙J管病人健康教育清單的研究，對清單的臨床意義和實用性僅停留在理論層面，下一步將清單應(yīng)用到留置雙J 管病人健康教育中，并評價其效果。