藥物結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)治療對(duì)冠心病病人PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力、康復(fù)效果的影響

樊 楠，潘 金，陳 艷，龐 咪

冠心病是臨床常見的心血管疾病，包括穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死，病理基礎(chǔ)是冠脈粥樣斑塊的形成與破裂[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是臨床治療冠心病的主要方法之一[2]。PCI術(shù)后的西藥規(guī)范化治療在有效減少血栓形成，降低出血風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)，一定程度促進(jìn)心臟功能恢復(fù)，是目前PCI術(shù)后的必行治療，然而部分病人出現(xiàn)術(shù)后自主活動(dòng)能力差、療效欠佳的問題日益凸顯[3]。有研究表明，適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)能改善冠心病病人心肌缺血缺氧狀態(tài)，提高日常活動(dòng)能力[4]。本研究采用藥物結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病PCI術(shù)后病人進(jìn)行治療，觀察對(duì)運(yùn)動(dòng)耐力、康復(fù)效果的影響，旨為冠心病PCI術(shù)后治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2018年10月我院收治的冠心病PCI術(shù)后病人102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《冠心病診斷與治療研究進(jìn)展》[5]中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；PCI術(shù)后病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；合并除冠心病外的其他心臟疾??；合并肢體障礙；合并嚴(yán)重肝腎功能不全；合并糖尿病等嚴(yán)重代謝性疾病；合并惡性腫瘤；對(duì)本研究使用藥物過敏；不耐受手術(shù)；不配合本研究。采用隨機(jī)數(shù)表法將病人分為對(duì)照組和研究組。研究組51例，男27例，女24例；年齡46～73(58.40±12.73)歲；病程2～10(3.19±2.12)年；合并高血壓13例，高脂血癥12例。對(duì)照組51例，男25例，女26例；年齡45～74(58.58±12.76)歲；病程3～11(3.56±2.38)年；合并高血壓12例，高脂血癥11例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過，且經(jīng)病人或家屬知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)硝酸酯類及他汀類藥物治療，并在PCI術(shù)前6～12 h口服1次阿司匹林腸溶片(辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每片50 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20113012)300 mg；氯吡格雷(蘇州立新制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163121)300 mg。術(shù)后第1天開始口服阿司匹林腸溶片，每日1次，每次100 mg；阿托伐他汀鈣片(湖南迪諾制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193332)每日1次，每次20 mg；氯吡格雷，每日1次，每次75 mg；皮下注射低分子量肝素[齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每支2 500 U(0.2 mL)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030428]，每次100 U，每次間隔12 h，共6次。療程為3個(gè)月。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)治療：根據(jù)病人年齡、病情、血壓、心功能等情況適應(yīng)性選擇1個(gè)或2個(gè)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目作為日常有氧運(yùn)動(dòng)治療。快走：速度80～90 m/min，每日1次，每次20～30 min；慢跑：速度為100 m/min，每日1次，每次10～20 min；功率自行車；腹背訓(xùn)練器(英派斯IFABM)訓(xùn)練、太極拳。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)定，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度=(目標(biāo)心率-安靜心率)/(最大心率-安靜心率)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為60%～80%，初始強(qiáng)度為60%，每3周調(diào)整1次，調(diào)整幅度為5%[6]。療程為3個(gè)月。

1.2.3 隨訪 住院期間，由護(hù)理人員指導(dǎo)監(jiān)督完成藥物治療及有氧運(yùn)動(dòng)。出院后，每周給病人發(fā)送藥物服用及有氧運(yùn)動(dòng)提示信息，進(jìn)行電話隨訪，了解服藥及運(yùn)動(dòng)完成情況，并督促病人按時(shí)按量完成，同時(shí)了解病人不明白或存在的疑問，予以耐心解答。

1.3 觀察指標(biāo) ①于治療前1 d和療程結(jié)束后采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)兩組血清肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)濃度，操作流程嚴(yán)格參照試劑盒說(shuō)明書，實(shí)驗(yàn)試劑盒均購(gòu)自上海廣銳生物科技有限公司。②于治療前1 d和療程結(jié)束后使用心臟彩超儀(GE LOGIQ E9)測(cè)定兩組左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，同時(shí)參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)兩組進(jìn)行紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)評(píng)定。③于治療前1 d和療程結(jié)束后使用MSA99肺功能檢測(cè)儀(北京麥邦光電儀器有限公司生產(chǎn))測(cè)量?jī)山M最大呼氣流量(peak flow meter，PEF)、1秒用力呼氣量預(yù)計(jì)值(estimated forced expiratory volume per second，F(xiàn)EV1%)、最大肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)指標(biāo)。④于治療前1 d和療程結(jié)束后記錄兩組6 min步行距離(6 min walking distance，6MWD)、峰值攝氧量(peak oxygen uptake，VO2peak)、無(wú)氧閾值(anaerobic threshold，AT)。6MWD：囑病人在長(zhǎng)50 m的走廊里往返行走，于起點(diǎn)、中點(diǎn)、終點(diǎn)各放一把椅子供病人休息，每2 m作1個(gè)標(biāo)記，記錄病人6MWD；VO2peak：對(duì)病人進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，記錄病人最大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)量時(shí)的攝氧量；AT：對(duì)病人進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，記錄病人由有氧運(yùn)動(dòng)變?yōu)闊o(wú)氧運(yùn)動(dòng)的臨界值。⑤對(duì)所有病人進(jìn)行門診、電話隨訪，隨訪時(shí)間為1年，前3個(gè)月為每2周1次，第4個(gè)月至第6個(gè)月為每個(gè)月1次，第7個(gè)月至第12個(gè)月為每2個(gè)月1次。記錄隨訪期間兩組主要心血管不良事件(major cardiovascular adverse events，MACE)發(fā)生情況，MACE包括支架再狹窄或血栓形成、心源性休克、心動(dòng)過緩、心源性猝死。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血清cTnI、CK-MB濃度比較 治療后，兩組血清cTnI、CK-MB濃度較治療前均下降，且研究組血清cTnI、CK-MB水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后血清cTnI、CK-MB濃度比較(±s)

2.2 兩組治療前后心功能比較 對(duì)照組治療前后LVEF、NYHA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組LVEF高于治療前，NYHA分級(jí)低于治療前，且研究組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心功能比較(±s)

2.3 兩組治療前后肺功能比較 治療后，兩組PEF、FEV1%、FVC均高于治療前，且研究組均高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后肺功能比較(±s)

2.4 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力比較 對(duì)照組治療后6MWD長(zhǎng)于治療前(P<0.05)，VO2peak、AT與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組治療后6MWD、VO2peak、AT均高于治療前(P<0.05)，且研究組6MWD、VO2peak、AT均高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力比較(±s)

2.5 兩組隨訪期間MACE發(fā)生率比較 隨訪期間，研究組MACE發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)。詳見表5。

表5 兩組隨訪期間MACE發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討 論

目前PCI是冠心病有效的治療方法之一，但PCI置入的支架作為一種外源性異物，解決血管狹窄堵塞同時(shí)激活了機(jī)體凝血系統(tǒng)，造成血小板聚集于支架周圍，形成血栓，易導(dǎo)致支架再狹窄或血管再堵塞，嚴(yán)重威脅病人PCI 術(shù)后生存質(zhì)量[2]。近年來(lái)，西藥規(guī)范化治療已成為臨床PCI 術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)之一，發(fā)揮抗血小板聚集作用同時(shí)控制血壓，降低術(shù)后猝死率，但在促進(jìn)病人術(shù)后心功能恢復(fù)、提高生命質(zhì)量方面效果欠佳[8]。有研究顯示，配合有氧運(yùn)動(dòng)能提高心血管疾病治療的康復(fù)效果[9]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組cTnI、CK-MB水平及NYHA分級(jí)低于對(duì)照組，LVEF、PEF、FEV1%、FVC高于對(duì)照組，提示有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合西藥規(guī)范化治療能減輕冠心病病人PCI術(shù)后心肌損傷，改善心肺功能。分析原因，可能是適宜的有氧運(yùn)動(dòng)能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，降低機(jī)體對(duì)心臟支架異物的過度排異反應(yīng)，抑制血栓形成，防止心肌缺血缺氧，減輕心肌損傷，同時(shí)促進(jìn)紅細(xì)胞攝氧量，增加心肌供氧，提高心肌細(xì)胞收縮和泵血能力，從而改善病人心肺循環(huán)，提高心肺功能[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組6MWD、VO2peak、AT均高于對(duì)照組，提示有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合西藥規(guī)范化治療可提高冠心病病人PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐力。有氧運(yùn)動(dòng)可一定程度刺激機(jī)體外周血管、肌肉、骨骼的適應(yīng)性調(diào)節(jié)，提高心肺功能，增加心臟儲(chǔ)備，從而提高病人運(yùn)動(dòng)耐力[11]。有研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)內(nèi)分泌代謝平衡，調(diào)節(jié)血脂、血壓等指標(biāo)，改善病人心血管內(nèi)皮功能，降低心臟負(fù)荷，提高心肌耐受力，從而提高病人運(yùn)動(dòng)耐力[12]，與本研究結(jié)果一致。

同時(shí)本研究結(jié)果顯示，隨訪期間，研究組MACE發(fā)生率低于對(duì)照組，表明有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合西藥規(guī)范化治療能降低冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。相關(guān)研究報(bào)道，配合適宜的有氧運(yùn)動(dòng)能降低冠心病病人PCI術(shù)后MACE風(fēng)險(xiǎn)，即使中途停止運(yùn)動(dòng)仍有抑制PCI術(shù)后晚期血栓形成的遠(yuǎn)期療效[13]。有研究表明，無(wú)有氧運(yùn)動(dòng)的單一雙抗療法血栓栓塞發(fā)生率高于配合有氧運(yùn)動(dòng)的雙抗療法(13.76%比6.18%，P<0.05)，配合1個(gè)月內(nèi)有氧運(yùn)動(dòng)的雙抗療法血栓栓塞發(fā)生率高于配合1個(gè)月以上有氧運(yùn)動(dòng)的雙抗療法(2.20%比0.13%，P<0.05)[14]，與本研究結(jié)果相似。分析機(jī)制可能是有氧運(yùn)動(dòng)能有效促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，調(diào)控血管內(nèi)皮對(duì)外界因素的氧化應(yīng)激反應(yīng)[15]，從而減少血栓形成，降低MACE發(fā)生率。

綜上所述，藥物結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)治療能減輕冠心病病人PCI術(shù)后心肌損傷，改善心肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，康復(fù)效果更佳，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥。