經(jīng)典名方清胃散的古今文獻(xiàn)分析△

黃嘉怡，胡曉紅，楊艷玲，張翼，鐘宛凌，李花花，樊簫雨，楊凱麗，杜守穎，白潔

北京中醫(yī)藥大學(xué) 中藥學(xué)院，北京 102488

經(jīng)典名方是歷代醫(yī)家在臨床實踐中久經(jīng)檢驗的治病利器，有必要對其進(jìn)行深入研究。為推動來源于古代經(jīng)典名方的中藥復(fù)方制劑的開發(fā)，國家中醫(yī)藥管理局會同國家藥品監(jiān)督管理局制定并發(fā)布了《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》，清胃散名列其中，為第四十六方[1]。其最早記載于金元時期李東垣所著的《蘭室秘藏》，全方由升麻、黃連、當(dāng)歸、生地黃（酒制）、牡丹皮組成，功效為清胃涼血，主治胃有積熱、火氣上攻而致牙痛[2]。清胃散自古至今被眾多醫(yī)家廣泛使用，并根據(jù)實際應(yīng)用情況衍生出很多實用的加減方，治療范圍更為廣泛。由于經(jīng)典名方應(yīng)用歷史悠久，在流傳過程中多存在記載不詳、信息缺失的現(xiàn)象，故對古方進(jìn)行文獻(xiàn)梳理分析在經(jīng)典名方開發(fā)研究中意義重大。本文從清胃散的處方來源、歷史沿革、方義衍變及方中各藥味的本草考證方面對其研究現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)分析，為該方臨床應(yīng)用價值充分發(fā)揮及復(fù)方制劑開發(fā)提供參考。

1 處方來源

《蘭室秘藏》成書于公元1276 年，其中詳細(xì)記載了清胃散的處方、功效、組成及煎煮服用方法，該方在《脾胃論》《東垣試效方》中亦有所載，但藥味、炮制及劑量略有不同[2]。

2 歷史沿革及方義衍變

清胃散為治療胃火牙痛所創(chuàng)之方，療效明確，后世醫(yī)家典籍多有記載，其適應(yīng)證逐漸發(fā)展為清臟腑熱，并有不同的加減方。本文對金元之后歷代醫(yī)家所著書籍中清胃散的記載進(jìn)行梳理。如表1 所示，金代李東垣至現(xiàn)代37位醫(yī)者有45篇著作中出現(xiàn)有關(guān)清胃散的處方、劑量、煎煮方法及功能主治的記載。從組方藥味可以看出，該方基本組方未發(fā)生明顯改變，一直以升麻、黃連、當(dāng)歸、地黃、牡丹皮5味為主，明后期及清代醫(yī)書中組方多增加石膏、黃芩、大黃、甘草等藥，以增加其清熱、瀉火、解毒功效。從處方及劑量配比可以看出，該方應(yīng)用較為靈活，各醫(yī)家在實際應(yīng)用時會根據(jù)病癥和實際情況酌情加減。歷代醫(yī)家因治療病癥的側(cè)重點不同而配比不一，處方量整體大小也不盡相同，且根據(jù)治療需求還有處方藥味的調(diào)整，故無明顯關(guān)于劑量調(diào)整的時代特征。從炮制方法來看，主要是當(dāng)歸和地黃是否酒制。《蘭室秘藏》中記載地黃酒制、當(dāng)歸無酒制，后世醫(yī)家有將當(dāng)歸酒拌或酒洗入方者，也有將生地黃酒拌、酒洗或直接生用者。考慮到原方中地黃酒制的目的是借酒上行之力加強(qiáng)藥味發(fā)散之功，故后世醫(yī)家據(jù)此衍變出的諸多用法均借酒之力而達(dá)藥效。現(xiàn)代清胃散中使用的地黃多為生地黃。功效主治方面，歷代醫(yī)家均以治胃火陽明口舌頭面之癥為主，在應(yīng)用上較為靈活，臨證或有主治證之微變，或有藥味之增減，或有藥量之變化，可見清胃散基礎(chǔ)方所用范圍甚廣，其加減藥味所組之方更加有針對性地拓展了應(yīng)用范圍。至現(xiàn)代，臨床中清胃散多用于治療口腔潰瘍、牙周炎等口腔科疾病，胃炎、十二指腸潰瘍等胃腸疾病及皮膚炎癥等。

表1 清胃散處方歷史沿革及方義衍變情況

續(xù)表1

續(xù)表1

3 各藥味本草考證

3.1 升麻

已有研究表明，歷代本草對升麻的特征描述與黑升麻一致，其藥材來源為升麻屬植物，主流基原與《中華人民共和國藥典》（以下簡稱《中國藥典》）2020年版收錄一致[42]。該研究通過對歷代本草梳理，確定升麻均以川產(chǎn)者為最優(yōu)，以青綠色、形如雞骨、狀如鬼臉者為佳，推測古代藥用升麻主流為升麻Cimicifuga foetidaL.。歷代醫(yī)家皆以升麻去皮后色青綠者為最佳，綠色升麻為優(yōu)質(zhì)升麻的名稱。清胃散成文于金元時期，該時期升麻產(chǎn)地和形態(tài)沒有明確記載，但根據(jù)優(yōu)質(zhì)升麻品種形態(tài)可以確定，興安升麻和升麻為本方中升麻的基原。如今，大宗升麻產(chǎn)地為中國東北地區(qū)，建議使用遼寧、吉林等地產(chǎn)興安升麻Cimicifuga Dahurica（Turcz.）Maxim.。

3.2 黃連

黃連最早見于秦漢時期的《范子計然》[43]。張楚楚等[44]通過梳理歷代本草著作發(fā)現(xiàn)，黃連在秦漢時期主產(chǎn)地為南郡、蜀郡和泰山，魏晉南北朝時期新增了新安、臨海和東陽，隋代至元代除四川、重慶、安徽、浙江外，還有湖南澧縣、江西鄱陽、福建建甌、廣西柳州、浙江余杭、湖北江陵、湖北恩施、重慶彭水等地；明清時期，今云南一帶成為新產(chǎn)地。今黃連主產(chǎn)區(qū)為四川、貴州、湖南、湖北、陜西南部、云南等地。

在《中國藥典》2020 年版中對黃連基原的描述與歷代本草中黃連的道地產(chǎn)區(qū)相近，主要集中在川蜀、云南一帶。清胃散成書年代為金元時期，當(dāng)時普遍認(rèn)為黃連形似“味連”和“雅連”。鑒于如今藥材市場上“味連”較多[45]，故建議選擇產(chǎn)自四川、重慶地區(qū)黃連Coptis chinensisFranch.（味連）。

3.3 當(dāng)歸

當(dāng)歸始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[46]。翁倩倩等[47]梳理歷代本草發(fā)現(xiàn)其分為“馬尾當(dāng)歸”“蠶頭當(dāng)歸”（宋代命名）和“歷陽當(dāng)歸”。其中，“馬尾當(dāng)歸”為歷代所推崇的主流品種。其葉形、產(chǎn)地、藥材性狀均與今當(dāng)歸Angelica sinensis（Oliv.）Diels 一致。其產(chǎn)地包括今甘肅隴西、渭源、武山、岷縣、宕昌、舟曲、文縣，四川黑水縣、茂縣、松潘縣，安徽和縣、滁縣（紫花前胡A.decursiva），江蘇南京和陜西。道地產(chǎn)區(qū)為今甘肅岷縣、宕昌、渭源、漳縣、武山、舟曲，四川省中部等地。其中，甘肅定西市岷縣的當(dāng)歸品質(zhì)最佳，且歷代本草均以多肉少枝、歸頭圓、尾多色、氣香、肥潤者質(zhì)量最好。從歷代本草考證中發(fā)現(xiàn)，古代當(dāng)歸以干燥根入藥，各地皆為栽培品，主產(chǎn)甘肅，自古為當(dāng)歸的道地產(chǎn)區(qū)。優(yōu)質(zhì)當(dāng)歸即為“馬尾當(dāng)歸”，形態(tài)與《中國藥典》2020年版規(guī)定的當(dāng)歸基原一致，建議選擇產(chǎn)自甘肅定西的當(dāng)歸A.sinensis（Oliv.）Diels。

3.4 地黃

已有研究對地黃歷代本草進(jìn)行梳理發(fā)現(xiàn)，古今地黃均來源于玄參科植物地黃Rehmannia glutinosaLibosch.，南北朝時期已有其栽培相關(guān)記載，唐宋時期栽培技術(shù)逐漸成熟；河南懷慶府自明代開始被認(rèn)為是地黃的道地產(chǎn)區(qū)[48]。自明代以來，地黃多產(chǎn)自河南，與清胃散所屬時代基本一致，故可推測清胃散中所使用的地黃藥材為河南一帶所產(chǎn)，基原與《中國藥典》2020 年版一致，建議選用河南省地黃R.glutinosaLibosch.。

酒用于藥物炮制歷史悠久，有“酒洗”“酒浸”“酒制”“酒炒”等法。常用酒將藥材潤透后采取不同方法進(jìn)行干燥，從而達(dá)到助行藥勢、減毒增效等目的[49]?！吨袊幍洹?020年版中記載了鮮地黃、生地黃、熟地黃。其中，生地黃為地黃采收后烘焙至八成干的制品。歷史上對地黃的特殊炮制方法較多，如“酒制”“醋制”“姜制”“鹽制”等[2]。其中，“酒制”法尤為豐富，如《雷公炮炙論》中的“酒蒸”法[50]、《外臺秘要》中的“酒浸”（漬）法[51]、《世醫(yī)得效方》中的“酒煮”法[52]。地黃炮制方法眾多，根據(jù)藥性、方用各不相同。

對《蘭室秘藏》中生地黃的酒制方法進(jìn)行梳理，發(fā)現(xiàn)有“酒洗”法（神圣復(fù)氣湯）、“酒生地黃”（和血益氣湯）、“酒炒”法（升陽柴胡湯）[2]，可見書中對酒制生地黃方法有明確區(qū)分。對李東垣記載清胃散的3 本著作中生地黃的用法進(jìn)行考證發(fā)現(xiàn)，《東垣試效方》中記載與《蘭室秘藏》中一致，均為“酒制”，而《脾胃論》中卻未做要求?？甲C后代醫(yī)家記載清胃散的古籍，地黃一藥生用居多，僅寥寥數(shù)本提及生地黃“酒拌”“酒洗”“酒制”，且具體炮制方法均未知。結(jié)合歷代醫(yī)家對清胃散的方解，生地黃用酒制應(yīng)意在引藥上行，使諸藥“借酒上騰”，使清胃散能消“胃有積熱火氣上攻”之證[53]。

考慮到既要符合《蘭室秘藏》原文中對生地黃酒制的要求，又要有明確系統(tǒng)方法可以對生地黃加以炮制，現(xiàn)代炮制規(guī)范中“酒生懷地黃”[54]所采用的酒炙法是現(xiàn)行較為成熟明確的生地黃酒制方法，較為符合清胃散方中生地黃藥效及炮制要求，建議對生地黃采用酒炙法（按炮制通則每100 kg 生地黃用黃酒12 kg）進(jìn)行炮制。

3.5 牡丹皮

牡丹皮始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[55]，最早以“牡丹”收載，列為中品。古代牡丹的主要產(chǎn)地有四川、陜西、安徽和重慶等，現(xiàn)代有山東、河南、安徽、四川、陜西、甘肅、河北和湖北等，可見牡丹的產(chǎn)地古今基本一致，僅范圍擴(kuò)大[56]?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》[57]、《本草綱目》[58]提出牡丹入藥時色紅單瓣為佳。《本草匯箋》[59]、《本草備要》[60]記載，明代牡丹在“色丹單瓣”的品質(zhì)評價標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上更進(jìn)一步，以藥材粗細(xì)、皮部厚度論好壞，認(rèn)為牡丹皮以皮厚實、粗大者為佳。

經(jīng)過考證，歷代本草著作中牡丹皮產(chǎn)地及優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)都有更迭變化，產(chǎn)地有自西向東發(fā)展的趨勢，目前外觀上以皮厚、體粗、香氣濃、亮晶星多者為上，且多認(rèn)為安徽銅陵和四川墊江所產(chǎn)者為佳[61]。清胃散成方時期牡丹皮所用基原應(yīng)與現(xiàn)代基本一致，只是觀賞牡丹不作藥用，與《中國藥典》2020 年版中規(guī)定的牡丹皮基原一致，建議選擇產(chǎn)自安徽、山東一帶的牡丹Paeonia suffruticosaAndr.為牡丹皮藥材的基原。

通過對清胃散處方中各藥味的本草考證，結(jié)合現(xiàn)代實際情況，建議各藥味的基原選擇如下：升麻建議選擇來自遼寧、吉林等地的興安升麻Cimicifuga dahurica（Turcz.）Maxim.；黃連建議選擇產(chǎn)自四川、重慶地區(qū)的黃連Coptis chinensisFranch.（味連）；當(dāng)歸建議選擇產(chǎn)自甘肅定西的當(dāng)歸Angelica sinensis（Oliv.）Diels；地黃建議選用來自道地產(chǎn)區(qū)河南省的地黃Rehmannia glutinosaLibosch.，建議采用“酒生懷地黃”所采用的酒炙法（按炮制通則每100 kg 生地黃用黃酒12 kg）進(jìn)行炮制；牡丹皮建議選擇來自道地產(chǎn)區(qū)安徽、山東一帶的牡丹Paeonia suffruticosaAndr.。

4 處方中古今劑量的轉(zhuǎn)換

清胃散原文關(guān)于處方劑量及煎煮方法描述為“當(dāng)歸身，擇細(xì)黃連（如連不好，更加二分，夏月倍之），生地黃酒制，以上各三分，牡丹皮五分，升麻一錢，上為細(xì)末，都作一服，水一盞半，煎至一盞，去滓，帶冷服之”[2]。

該方的質(zhì)量單位包括分、錢。宋時，兩、分、銖的進(jìn)位關(guān)系為1 兩=4 分=24 銖[38]。之后，度量單位“錢”的創(chuàng)行使當(dāng)時既用“十錢為兩”之制，又用“四分為兩”之制。但也有學(xué)者認(rèn)為，四分為一兩即十錢之意，宋金元時期分應(yīng)為錢的2.5 倍即10 g左右[62-63]。錢制分主要在元明清時期使用。一錢制中，分等于一錢的十分之一。根據(jù)出土的金代文物“壹百兩銅砝碼”質(zhì)量為3 962.58 g，折合每兩為39.6 g[64]。據(jù)此可以認(rèn)為，每兩為39.6～40.0 g，每錢為3.96～4.00 g，每分為0.396～0.400 g。

陳世娟等[65]治療牙周炎時的清胃散用量為生地黃6 g、當(dāng)歸6 g、牡丹皮9 g、升麻9 g、黃連6 g。崔有晨[66]在治療療胃火熱盛型牙周炎時清胃散用量為黃連6 g（夏月倍之）、升麻9 g、牡丹皮9 g，生地黃、當(dāng)歸身各6 g。李靜等[38]通過度量衡推斷結(jié)合臨床使用個案統(tǒng)計認(rèn)為，臨床參考劑量應(yīng)為生地黃14.86～19.33 g、當(dāng) 歸9.53～11.47 g、牡 丹 皮10.30～12.46 g、黃連6.50～8.45 g、升麻8.07～10.59 g。但通過度量衡推斷出的清胃散劑量比例與通過臨床個案統(tǒng)計得出的清胃散劑量比例的置信區(qū)間相差甚遠(yuǎn)，可見臨床運用時應(yīng)辨證論治、隨證加減、靈活運用。本方中升麻為君，黃連為主要臣藥，故藥量應(yīng)以升麻最多。結(jié)合清胃散劑量變化歷史及宋金元時期盛行煮散、藥量偏小的情況，故在劑量上應(yīng)采用的衡量換算方法為1 錢=10 分。為取用方便，本方中取錢為4 g、分為0.4 g。

在北宋《太平圣惠方》中記載量制單位盞為“凡煮湯，云用水大盞者，約一升也；一中盞者，約五合也；一小盞者，約三合也”[67]。顏文強(qiáng)[68]認(rèn)為，宋代一升約為702 mL，故大盞約為700 mL，一中盞約為350 mL，一小盞約為210 mL。如果沒有明確指出大小盞，一盞（杯、碗、盅）一般可以折合150～300 mL。

綜上所述，建議本方中取錢為4 g、分為0.4 g，各藥的劑量分別為升麻4.0 g、黃連1.2 g、當(dāng)歸1.2 g、地黃1.2 g、牡丹皮2.0 g。已有研究對盞的容量進(jìn)行考察，認(rèn)為一盞150 mL 時為最佳煎煮水量，故建議最佳煎煮水量為225 mL[69]。

5 小結(jié)

本文基于對古今文獻(xiàn)的分析，從處方來源、歷史沿革、方義衍變及方中各藥味本草考證方面對清胃散的研究現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)綜述，確定了處方組成、藥材基原信息、飲片炮制要求、劑量、功能主治及煎煮方法。參考國家中醫(yī)藥管理局、國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《古代經(jīng)典名方關(guān)鍵信息表（7 首方劑）》的內(nèi)容體例，總結(jié)清胃散處方關(guān)鍵信息（表2），以期充分發(fā)揮該方的臨床應(yīng)用價值并為其復(fù)方制劑的開發(fā)提供參考，進(jìn)一步推動經(jīng)典名方清胃散在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中的發(fā)展。

表2 清胃散關(guān)鍵信息