肺結(jié)核患者電子藥盒和微信小程序使用情況分析

薛曉 張東彥 艾萍 鄧玲 陳巍 胡遠(yuǎn)蓮 賈雪嬌 楊國(guó)梁 信振江 常利杰

1995年世界衛(wèi)生組織在全球范圍內(nèi)啟動(dòng)了現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(directly observed treatment short-course，DOTS)。DOTS策略的要素之一是對(duì)患者實(shí)施直接面視下的督導(dǎo)化療(directly observed therapy，DOT)。DOT是管理患者的重要手段，是提高患者治療依從性，保證患者完成療程的關(guān)鍵因素[1-2]。但是DOT實(shí)施過(guò)程中也出現(xiàn)了一些問(wèn)題，有研究顯示，僅有57.2%的患者在村醫(yī)或家庭成員的督導(dǎo)下服藥[3]。重慶的一項(xiàng)研究顯示，僅有15.96%的患者執(zhí)行了DOT[4]。目前，肺結(jié)核患者的督導(dǎo)服藥工作作為“肺結(jié)核患者健康管理”的一部分納入了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[5]，由社區(qū)醫(yī)生完成對(duì)患者的首次面對(duì)面訪(fǎng)視，培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員督導(dǎo)患者服藥，社區(qū)醫(yī)生定期訪(fǎng)視患者直至患者療程結(jié)束，但是隨訪(fǎng)過(guò)程中并不能實(shí)時(shí)獲得患者的服藥情況，不利于管理患者。隨著新技術(shù)的發(fā)展，智能工具在患者治療管理中的應(yīng)用取得了一定的效果[6-11]。 “十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃中明確提出[12]要?jiǎng)?chuàng)新方法和手段，充分利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)為患者開(kāi)展隨訪(fǎng)服務(wù)，提高患者治療依從性。自2021年起，在北京市統(tǒng)一工作部署下，豐臺(tái)區(qū)開(kāi)始使用“易督導(dǎo)”肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)系統(tǒng)平臺(tái)管理患者，在社區(qū)管理的肺結(jié)核患者中推廣使用電子藥盒和微信小程序兩種智能工具輔助患者服藥。

資料和方法

一、資料

患者性別、年齡、職業(yè)、戶(hù)籍、民族、病原學(xué)結(jié)果數(shù)據(jù)來(lái)源于“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”的子系統(tǒng)“監(jiān)測(cè)報(bào)告管理”。患者電子藥盒和微信小程序使用數(shù)據(jù)來(lái)源于 “易督導(dǎo)”肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)系統(tǒng)平臺(tái)?；颊邔W(xué)歷信息，未使用及未堅(jiān)持使用電子藥盒和微信小程序的原因由社區(qū)醫(yī)生收集。

二、方法

1. 研究對(duì)象：2021年豐臺(tái)區(qū)25家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的563例肺結(jié)核患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)同意接受社區(qū)的督導(dǎo)服藥管理；(2)使用微信小程序的患者有智能手機(jī)；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)能夠熟練完成電子藥盒或微信小程序的使用。

2. 研究方法:從“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”的“監(jiān)測(cè)報(bào)告管理”子系統(tǒng)中下載肺結(jié)核患者信息后，導(dǎo)入“易督導(dǎo)”平臺(tái)，將患者信息通過(guò)“肺結(jié)核患者治療管理通知單”的形式，按照現(xiàn)住址分配到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。社區(qū)醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行首次面對(duì)面訪(fǎng)視時(shí)，向患者或家屬進(jìn)行健康教育，講解肺結(jié)核的治療療程、服藥方法、規(guī)律服藥的重要性及智能工具輔助用藥的優(yōu)勢(shì)，動(dòng)員患者使用電子藥盒或者微信小程序，并培訓(xùn)其使用方法，保證患者能夠熟練使用。未使用的患者收集未使用的原因。豐臺(tái)區(qū)結(jié)核病防治所(簡(jiǎn)稱(chēng)“區(qū)結(jié)防所”)工作人員及社區(qū)醫(yī)生均能從“易督導(dǎo)”平臺(tái)上實(shí)時(shí)查看每例患者智能工具的使用情況及每日服藥打卡情況，對(duì)未及時(shí)打卡的患者，要求社區(qū)醫(yī)生及時(shí)聯(lián)系患者，了解原因，督促患者打卡。區(qū)結(jié)防所工作人員定期從“易督導(dǎo)”平臺(tái)導(dǎo)出各個(gè)社區(qū)的智能工具使用情況進(jìn)行通報(bào)，督促各社區(qū)及時(shí)開(kāi)展工作。

3. 電子藥盒及微信小程序的使用方法:(1)電子藥盒：區(qū)結(jié)防工作人員在“易督導(dǎo)”平臺(tái)上將不同序列號(hào)的電子藥盒分配到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)生再將唯一序列號(hào)的電子藥盒分配給“易督導(dǎo)”平臺(tái)上的患者，并設(shè)置好提醒服藥時(shí)間(支持每日設(shè)定3次)?；颊吣玫剿幒泻?，在保證電量充足的情況下，將抗結(jié)核藥品放入藥盒中，電子藥盒會(huì)在設(shè)定好的時(shí)間鳴叫，提醒服藥，患者打開(kāi)藥盒服藥，鳴叫停止。系統(tǒng)會(huì)在平臺(tái)上的“服藥卡”中記錄為“已服”，視為已打卡；如患者未打開(kāi)藥盒，則“服藥卡”顯示為空白。(2)微信小程序：社區(qū)醫(yī)生在“易督導(dǎo)”平臺(tái)上為患者設(shè)置好提醒服藥時(shí)間(支持每日設(shè)定3次)?；颊咴谖⑿派详P(guān)注“e服藥”公眾號(hào)，用“肺結(jié)核患者治療管理通知單”中的手機(jī)號(hào)及默認(rèn)密碼登陸，患者會(huì)在醫(yī)生設(shè)定好的時(shí)間內(nèi)收到用藥微信提醒，患者服藥完畢后，在“e服藥”微信小程序上點(diǎn)擊“確認(rèn)服藥”，系統(tǒng)會(huì)在平臺(tái)上的“服藥卡”中記錄為“已服”，視為已打卡；如患者未點(diǎn)擊“確認(rèn)服藥”，則“服藥卡”顯示為空白。

三、 有關(guān)定義

1.智能工具：本研究中的智能工具包括電子藥盒和微信小程序。如果患者同時(shí)使用電子藥盒和微信小程序，“易督導(dǎo)”平臺(tái)優(yōu)先記錄為電子藥盒。

2.電子藥盒使用率：社區(qū)管理的患者中，使用電子藥盒的患者所占的比例?！耙锥綄?dǎo)”平臺(tái)上至少出現(xiàn)一次服藥打卡記錄才視為使用。

3.微信小程序使用率：社區(qū)管理的患者中，使用微信小程序的患者所占的比例?！耙锥綄?dǎo)”平臺(tái)上至少出現(xiàn)一次服藥打卡記錄才視為使用。

4.堅(jiān)持打卡率：堅(jiān)持打卡的患者占使用電子藥盒或微信小程序患者的比例?；颊咧鲃?dòng)打卡次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的比例≥90%視為堅(jiān)持打卡。

5.戶(hù)籍人口：“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”的“監(jiān)測(cè)報(bào)告管理”子系統(tǒng)中登記的戶(hù)籍為北京市的患者。

6.流動(dòng)人口：“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”的“監(jiān)測(cè)報(bào)告管理”子系統(tǒng)中登記的戶(hù)籍為非北京市的患者。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel 2010軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，用SPSS 19.0和SAS 9.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以“例”和“率(%)或構(gòu)成比(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic 回歸分析，趨勢(shì)檢驗(yàn)采用Cochran-Armitage趨勢(shì)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 患者一般情況

563例患者中，男性315例(56.0%)，女性248例(44.0%)；中位年齡為43歲，以25～54歲為主(54.5%)；職業(yè)分布以企事業(yè)個(gè)體員工/農(nóng)民為主(44.9%)；戶(hù)籍人口393例(69.8%)，流動(dòng)人口170例(30.2%)；民族以漢族為主(98.0%)；學(xué)歷以大專(zhuān)及以上為主(46.4%)；病原學(xué)結(jié)果以陽(yáng)性為主(52.6%)(表1)。

表1 563例肺結(jié)核患者的基本情況

續(xù)表1

二、 電子藥盒和微信小程序的使用情況

(一)電子藥盒和微信小程序的整體使用情況

563例肺結(jié)核患者中，電子藥盒和微信小程序的使用率為54.7%(308/563)；電子藥盒使用率為12.8%(72/563)，微信小程序使用率為41.9%(236/563)。

255例(45.3%)患者未使用智能工具，主要原因?yàn)榛颊哒J(rèn)為自己能堅(jiān)持服藥，不需要(60.8%)，其次為患者認(rèn)為智能工具使用起來(lái)麻煩，不愿意使用(31.8%)(表2)。

表2 255例肺結(jié)核患者未使用智能工具原因分析

(二)不同人群特征肺結(jié)核患者電子藥盒和微信小程序的使用情況

1．單因素分析：(1)電子藥盒：電子藥盒使用率在性別、年齡、職業(yè)、戶(hù)籍、民族、病原學(xué)結(jié)果方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.107、0.111、0.341、0.005、0.007、4.386，P值均>0.05)；不同學(xué)歷之間電子藥盒使用率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.352,P=0.009)。(2)微信小程序：微信小程序使用率在性別、年齡、職業(yè)、戶(hù)籍、民族、學(xué)歷、病原學(xué)結(jié)果方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.032、4.779、5.583、0.777、1.359、1.910、0.857，P值均>0.05)(表3)。

2.多因素 logistic回歸分析：(1)電子藥盒：高中/中專(zhuān)學(xué)歷患者電子藥盒使用率是初中及以下學(xué)歷的2.407倍(OR=2.407，95%CI:1.215～4.767)；(2)微信小程序：微信小程序使用率不受各種因素影響。變量賦值見(jiàn)表4，多因素分析結(jié)果見(jiàn)表5。

表3 不同人群特征肺結(jié)核患者電子藥盒和微信小程序使用率單因素分析

表4 logistic回歸模型變量賦值

表5 不同人群特征肺結(jié)核患者電子藥盒使用率多因素分析

(三)不同階段肺結(jié)核患者電子藥盒和微信小程序的使用情況

308例使用電子藥盒或微信小程序的患者中，有175例患者社區(qū)管理時(shí)間已經(jīng)超過(guò)6個(gè)月。175例患者中，132例患者在社區(qū)管理的前兩個(gè)月就使用了電子藥盒或微信小程序。43例(24.6%)患者在社區(qū)管理的前2個(gè)月未使用，之后才開(kāi)始使用，其中在社區(qū)管理第3～4個(gè)月有14例(32.6%)患者使用，在社區(qū)管理第5～6個(gè)月有41例(95.3%)患者使用。

(四)不同階段肺結(jié)核患者電子藥盒和微信小程序使用率的變化情況

40例社區(qū)管理前2個(gè)月已經(jīng)使用電子藥盒的患者，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，使用率逐漸降低(Z=-5.530,P<0.01)；92例社區(qū)管理前兩個(gè)月已經(jīng)使用微信小程序的患者，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，使用率逐漸降低(Z=-5.500,P<0.01)(表6)。

表6 不同階段肺結(jié)核患者電子藥盒和微信小程序的使用率

(五)電子藥盒和微信小程序的堅(jiān)持打卡情況

308例使用智能工具的患者中，77例(25.0%)患者堅(jiān)持打卡。電子藥盒的堅(jiān)持打卡率為22.2%(16/72)，微信小程序的堅(jiān)持打卡率為25.8%(61/236)。兩種智能工具的堅(jiān)持打卡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.387,P=0.534)。

231例(75.0%)患者未堅(jiān)持打卡，主要原因?yàn)榛颊哒J(rèn)為自己能堅(jiān)持服藥(46.8%)，其次為患者認(rèn)為智能工具使用起來(lái)麻煩(27.7%)、遺忘(21.2%)(表7)。

表7 231例肺結(jié)核患者未堅(jiān)持使用智能工具原因

討 論

本研究中，豐臺(tái)區(qū)肺結(jié)核患者電子藥盒和微信小程序的使用率為54.7%。電子藥盒使用率為12.8%，遠(yuǎn)低于王倪等[13]報(bào)道的65.9%，郝曉剛等[14]報(bào)道的61.49%，李勇等[15]報(bào)道的28.3%。微信小程序使用率為41.9%，微信小程序與既往文獻(xiàn)中報(bào)道的結(jié)核助手APP類(lèi)似，都是一款定時(shí)發(fā)送服藥提醒，需要患者點(diǎn)擊確認(rèn)服藥的一款工具。解艷濤等[10]報(bào)道結(jié)核助手APP的使用率為83.3%。李勇等[15]報(bào)道的為26.8%。本研究中微信小程序的使用率要高于電子藥盒，可能是因?yàn)槲⑿判〕绦蛑恍枰谑謾C(jī)上操作，相對(duì)于電子藥盒，不需要額外攜帶工具，并且沒(méi)有提醒的聲音，保護(hù)了患者的隱私，患者的選擇意愿更高。北京市自2021年起在全市范圍內(nèi)推廣使用智能工具，豐臺(tái)區(qū)開(kāi)展此項(xiàng)工作1年，有50%以上的患者使用智能工具，說(shuō)明智能工具有一定的可推廣性，但是使用比例仍比較低，有待進(jìn)一步提升；即使是使用的患者，使用質(zhì)量也不高，隨著療程的進(jìn)行，使用率逐漸下降，全程打卡率低，與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[10，13-14]。經(jīng)調(diào)查分析，主要與以下幾個(gè)方面因素有關(guān)：(1)患者的主觀(guān)意愿：認(rèn)為自己能堅(jiān)持服藥，不需要；(2)智能工具本身：患者認(rèn)為使用起來(lái)麻煩，具體原因包括電子藥盒太大，不方便攜帶；需要定期充電、音量無(wú)法調(diào)節(jié)等；微信小程序需要每次服藥后在小程序上點(diǎn)擊“確認(rèn)服藥”，額外的操作給患者增加負(fù)擔(dān)等。其次，社區(qū)的工作動(dòng)力會(huì)對(duì)此項(xiàng)工作產(chǎn)生影響，豐臺(tái)區(qū)目前尚未將智能工具的使用納入社區(qū)的績(jī)效考核工作，不同社區(qū)智能工具使用率也各不相同。社區(qū)的推薦方式，對(duì)患者開(kāi)展健康教育的技巧都會(huì)對(duì)患者主觀(guān)是否接受智能工具產(chǎn)生影響；對(duì)于未堅(jiān)持打卡的患者，社區(qū)醫(yī)生是否每天登錄平臺(tái)查看服藥情況，提醒患者都會(huì)對(duì)打卡率造成影響。這項(xiàng)工作一定程度上增加了醫(yī)生的工作量，部分社區(qū)可能未執(zhí)行，所以可以考慮進(jìn)一步優(yōu)化“易督導(dǎo)”平臺(tái)，如平臺(tái)每天先自動(dòng)識(shí)別未打卡患者，主動(dòng)向患者發(fā)出提醒；自動(dòng)提醒無(wú)效的患者，社區(qū)醫(yī)生再主動(dòng)聯(lián)系，優(yōu)先通過(guò)系統(tǒng)先篩選出依從性差的患者，合理分配時(shí)間和精力管理不同的患者，能大大提高基層醫(yī)生的工作效率。

本研究中，高中/中專(zhuān)學(xué)歷患者電子藥盒的使用率要高于初中及以下患者電子藥盒的使用率，可能與不同學(xué)歷對(duì)事物的認(rèn)知程度不同，從事的職業(yè)不同有一定的關(guān)系。未發(fā)現(xiàn)性別、年齡、職業(yè)、戶(hù)籍、民族、病原學(xué)結(jié)果會(huì)對(duì)患者智能工具的使用率產(chǎn)生影響，說(shuō)明智能工具在人群中具有普遍的推廣性[14]。本研究中，25～54歲年齡段患者307例，占所有患者的54.5%(307/563)，該人群智能工具使用率為57.0%(175/307)。該年齡段主要為青壯年，是結(jié)核病患病的主要人群，該人群特征與文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]；本研究中企事業(yè)個(gè)體員工/農(nóng)民智能工具的使用率為57.3%(145/253)。原因可能為這兩個(gè)特征的人群大多數(shù)是社會(huì)的主要生產(chǎn)力，家庭支柱，工作壓力大，工作繁忙，容易出現(xiàn)遺忘漏服等現(xiàn)象，但是又對(duì)新生事物的接受度比較高，所以在提高智能工具的使用率方面仍有很大的上升空間。有報(bào)道年齡大的患者選擇電子藥盒比例高，年齡大的患者因?yàn)閷?duì)手機(jī)操作不熟練，在推薦智能工具的時(shí)候可以?xún)?yōu)先考慮推薦電子藥盒[15]?？傊瑢?shí)際操作過(guò)程中，應(yīng)結(jié)合各個(gè)年齡段的人群特點(diǎn)，靈活推薦不同的智能工具。

肺結(jié)核的治療分為強(qiáng)化期和繼續(xù)期。強(qiáng)化期是肺結(jié)核治療的關(guān)鍵時(shí)期，通過(guò)短期聯(lián)合用藥能迅速殺死結(jié)核分枝桿菌，抑制繁殖，絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)化期治療后痰菌陰轉(zhuǎn)，所以對(duì)于此階段患者使用智能工具提醒，保證服藥質(zhì)量尤為重要。社區(qū)開(kāi)始管理的患者絕大多數(shù)處于治療的強(qiáng)化期，但是，本研究中發(fā)現(xiàn)部分患者在社區(qū)管理的前2個(gè)月沒(méi)有使用智能工具，之后才使用，一方面，可能與社區(qū)醫(yī)生一開(kāi)始沒(méi)有推薦，后期才推薦給患者有關(guān)，提示社區(qū)醫(yī)生可能對(duì)此項(xiàng)工作的重要性認(rèn)識(shí)不足，所以要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)培訓(xùn)及工作質(zhì)量控制；另一方面，可能與社區(qū)醫(yī)生在患者隨訪(fǎng)過(guò)程中不斷宣教，患者健康意識(shí)的轉(zhuǎn)變有關(guān)，也提示智能工具的推廣工作要貫穿于患者治療的整個(gè)過(guò)程。

根據(jù)豐臺(tái)區(qū)在一年的應(yīng)用過(guò)程發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及原因分析，針對(duì)智能工具的使用提出以下幾點(diǎn)建議：(1)智能工具本身的產(chǎn)品優(yōu)化，包括電子藥盒的體積、音量、蓄電時(shí)間，或考慮用智能藥瓶代替電子藥盒，患者開(kāi)瓶服藥即可實(shí)時(shí)記錄信息等。(2)從需方角度來(lái)講，需要提升患者主觀(guān)意愿，調(diào)動(dòng)患者積極性。以智能工具為依托提供以患者為中心的治療管理關(guān)懷服務(wù)。智能工具的宣傳動(dòng)員不單純依靠社區(qū)醫(yī)生，臨床醫(yī)生也要參與其中，充分利用患者對(duì)醫(yī)生的良好的依從性，從首診就向患者宣傳動(dòng)員；通過(guò)一定的激勵(lì)措施提高智能工具對(duì)患者的吸引力，比如通過(guò)微信紅包或者打卡積分兌換獎(jiǎng)品等形式激勵(lì)患者打卡；及時(shí)通過(guò)智能工具推送全面的肺結(jié)核健康教育內(nèi)容；給予患者與主診醫(yī)生交流的機(jī)會(huì)等都能大大提升患者的參與度。(3)從供方角度講，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)、督導(dǎo)及技術(shù)支持，提高社區(qū)醫(yī)生的認(rèn)識(shí)與工作技巧；將智能工具的使用納入社區(qū)的績(jī)效考核，通過(guò)獎(jiǎng)懲制度提升社區(qū)的工作動(dòng)力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)薛曉：采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析，論文撰寫(xiě)和修改；張東彥：論文修改；艾萍、鄧玲、陳巍、胡遠(yuǎn)蓮、 賈雪嬌、楊國(guó)梁、信振江和常利杰：論文指導(dǎo)