新活素聯(lián)合多巴胺對PCI術(shù)后患者對比劑急性腎損傷的保護作用

張燕鋒

（高州市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525200）

對比劑致急性腎損傷（CI-AKI）主要是指在排除其他影響腎功能因素外，患者在使用造影劑后72h內(nèi)血肌酐與基礎(chǔ)值相比顯著升高的腎臟疾病，為PCI術(shù)后最常見的并發(fā)癥[1]。近年隨著心血管介入技術(shù)不斷發(fā)展，PCI患者數(shù)量顯著增多，CI-AKI患病率也隨之升高，這不僅會使患者住院時間延長，還會增加費用，嚴重影響預(yù)后[2]。目前臨床尚無療效擴增確切的CI-AKI防治藥物，但有研究指出可采取相關(guān)措施增加腎血流量，降低對比劑在血中的濃度，加速對比劑清除[3]。重組人腦利鈉肽（商品名：新活素）為近年心衰治療的新藥，其有擴血管，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，促鈉排出的作用[4]。多巴胺屬于一種血管活性藥物，有舒張腎臟血管，增加腎內(nèi)血流量的作用，可改善機體腎小球濾過率，促進排尿[5]。本研究將新活素聯(lián)合多巴胺應(yīng)用于PCI術(shù)后患者中，觀察其對CI-AKI的保護作用，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月至2021年5月在我院擇期行PCI手術(shù)治療的75例患者進行研究，采用隨機抽簽法將其隨機分為三組，每組各25例。納入標準：（1）經(jīng)冠脈血管造影檢查確診為冠心病，符合PCI手術(shù)適應(yīng)證；（2）擇期手術(shù)；（3）術(shù)前7d內(nèi)未使用過多巴胺、新活素等藥物；（4）簽訂了同意書。排除標準：（1）伴有惡性腫瘤、感染性疾病、嚴重心功能不全、腎衰等疾病患者；（2）對對比劑過敏，或術(shù)前7d內(nèi)使用過對比劑；（3）急診PCI。

1.2 方法

三組PCI術(shù)中均應(yīng)用等滲離子型對比劑碘克沙醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準字H20103675，規(guī)格100mL:65.2g）。PCI圍手術(shù)期水化方案為：術(shù)前6h至術(shù)后12h持續(xù)靜滴0.9%氯化鈉溶液，滴速1mL/（kg·h），若患者左心室射血分數(shù)（LVEF）≤45%滴速調(diào)為0.5mL/（kg·h）。術(shù)后予以吸氧、補液、營養(yǎng)支持、抗凝、調(diào)脂等常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，對照組術(shù)后先靜注0.15mL/kg生理鹽水，再靜脈泵入0.06mL/kg生理鹽水，持續(xù)48h。多巴胺組術(shù)后泵注0.5-2.0μg/（kg·min）多巴胺（遠大醫(yī)藥，國藥準字H42022492，2mL:20mg），持續(xù)48h。聯(lián)合組聯(lián)合泵注新活素和多巴胺，具體為：凍干重組人腦利鈉肽（商品名：新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準字S20050033，規(guī)格0.5mg/支）先微量泵入1.5μg/kg，持續(xù)3-5min后以0.01μg/（kg·min）的量持續(xù)泵注48h。多巴胺用法用量與多巴胺組相同。

1.3 觀察指標

（1）比較三組PCI術(shù)前、術(shù)后48h血肌酐、尿素氮、肌酐清除率水平。（2）比較三組CI-AKI發(fā)生情況。CI-AKI診斷標準[6]：PCI術(shù)后48h內(nèi)血肌酐升高大于126.5μmol/L，尿量少于0.5mL/（kg·h），連續(xù)6h。（3）比較三組不良反應(yīng)發(fā)生情況，如體位性低血壓、頭暈、頭痛、惡心等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS19.0軟件，計量資料以均值±標準差描述，兩組對比予以t檢驗，多組對比予以單因素方差分析；計數(shù)資料以n（%）描述，予以χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組一般資料對比

三組性別、年齡、冠脈病變類型、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、對比劑總用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組PCI手術(shù)前后腎功能相關(guān)指標比較

PCI術(shù)前，三組的血肌酐、尿素氮、肌酐清除率水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后48h，對照組、多巴胺組血肌酐、尿素氮值較術(shù)前明顯升高，肌酐清除率較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而聯(lián)合組血肌酐、尿素氮、肌酐清除率水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）且聯(lián)合組血肌酐、尿素氮值顯著低于對照組、多巴胺組，肌酐清除率明顯高于對照組、多巴胺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 三組PCI手術(shù)前后腎功能相關(guān)指標比較（±s）

表2 三組PCI手術(shù)前后腎功能相關(guān)指標比較（±s）

注：與同一組內(nèi)PCI術(shù)前比較，*P<0.05。

組別例數(shù)（n）血肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L） 肌酐清除率（mL/min）對照組多巴胺組聯(lián)合組F值P值25 25 25 PCI術(shù)前97.89±12.85 96.78±13.39 100.85±14.86 0.586 0.559術(shù)后48h 133.53±13.08*117.82±13.56*105.71±15.19 24.930 0.000 PCI術(shù)前6.34±1.29 6.90±1.04 6.66±1.28 1.353 0.265術(shù)后48h 8.56±0.89*7.74±0.87*7.01±1.12 15.993 0.000 PCI術(shù)前79.97±9.73 79.87±9.88 77.52±7.61 0.575 0.565術(shù)后48h 67.78±6.25 72.50±8.42 77.49±7.36 10.791 0.000

2.3 三組CI-AKI發(fā)生率的比較

PCI術(shù)后，對照組出現(xiàn)4例CI-AKI，多巴胺組出現(xiàn)2例，聯(lián)合組無CI-AKI發(fā)生，聯(lián)合組CI-AKI發(fā)生率為0，低于多巴胺組8.00%（2/25）、對照組16.00%（4/25），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.348，P=0.114）。

2.4 三組的藥物不良反應(yīng)總發(fā)生幾率比較

三組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.000，P=0.223），見表3。

表3 三組的藥物不良反應(yīng)總發(fā)生幾率比較[n(%)]

3 討 論

當(dāng)前的臨床研究對CI-AKI的患病率報道不一，在無急性腎損傷危險因素的普通人群中其患病率在0.3%-14.5%之間，而在CI-AKI高危人群中其患病率可高至50%[7]，嚴重危及患者近遠期預(yù)后。CI-AKI的發(fā)生機制目前尚未明確，文獻報道CIAKI的病理機制為對比劑引起腎臟血管舒縮功能失衡，致使腎臟血流動力學(xué)改變，組織灌注不足，出現(xiàn)腎缺血、腎小球濾過率降低[8]。與此同時，大量研究認為[9]，對比劑存有細胞毒性，能夠促使腎小管上皮細胞自噬，甚至凋亡，引起腎損害。

在臨床上，防治CI-AKI的方法較多，除了改良手術(shù)、麻醉技術(shù)以及控制一些危險因素外，還會積極采用藥物干預(yù)。常見的藥物有生理鹽水水化、多巴胺、他汀類藥物、ACEⅠ類藥物、B型鈉尿肽等。其中，水化是公認的簡單有效經(jīng)濟的預(yù)防方案，但部分患者由于心功能不全影響水化效果，致使其臨床獲益顯著降低。多巴胺作為一種血管活性藥物，可與α、β多巴胺受體相結(jié)合促使腎動脈擴張，腎內(nèi)血流量增多，發(fā)揮利尿作用，促進對比劑排出，減少腎損害。

新活素（重組人腦利鈉肽）為美國食FDA批準的用于失代償左心室心衰的治療藥物，其是以大腸桿菌為基礎(chǔ)菌種通過基因重組技術(shù)生成內(nèi)源性技術(shù)，其相對分子質(zhì)量3464Da，與心室肌細胞分泌的內(nèi)源性腦利鈉肽有相同的氨基酸序列、立體空間結(jié)構(gòu)、生物活性，可降低心臟前負荷、后負荷以及肺動脈壓力，使心輸出量增加，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，增加尿量[10]。本研究聯(lián)合組在應(yīng)用多巴胺的基礎(chǔ)上加用新活素防治CI-AKI，結(jié)果顯示聯(lián)合組術(shù)后48h血肌酐、尿素氮、肌酐清除率水平與術(shù)前比較無明顯的差異，而對照組、多巴胺組血肌酐、尿素氮值較術(shù)前明顯升高，肌酐清除率較術(shù)前顯著降低，且三藥藥物不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯的差異，提示新活素聯(lián)合多巴胺對PCI患者腎功能有一定保護作用，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生。這主要是因為新活素能夠通過舒張腎入球小動脈，并可收縮腎小球出球小動脈，促使腎小球濾過率升高，對比劑排泄增加，進而對腎功能起到一定的保護作用。另有研究指出[11]，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高引起機體血流動力學(xué)變化進而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)為CIAKI發(fā)生的主要原因。而新活素作為天然腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑的一種，可預(yù)防CI-AKI發(fā)生，促進腎功能恢復(fù)。因此，多巴胺與新活素聯(lián)合應(yīng)用可通過不同作用機制協(xié)同有效改善PCI患者腎動脈血流參數(shù)，更好地改善患者腎功能，進而有助于預(yù)防CI-AKI。但本次研究顯示，聯(lián)合組CI-AKI發(fā)生率略低于多巴胺組、對照組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明新活素聯(lián)合多巴胺對CI-AKI有一定預(yù)防作用，但作用不顯著，這可能是此次研究納入的樣本量較少，致使結(jié)論偏倚，今后需擴大樣本量進一步驗證結(jié)論。

綜上，新活素聯(lián)合多巴胺對PCI術(shù)后患者對比劑急性腎損傷有一定的預(yù)防保護作用，且安全性良好，值得進一步深入研究。