國內(nèi)外訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)研究進(jìn)展

張柏松，胡丹，夏修龍，張超，魏添添，劉曉云

自2010年國家發(fā)展改革委等5部門印發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見》（發(fā)改社會〔2010〕1198號）以來，訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目（簡稱訂單定向項(xiàng)目）每年為我國中西部基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)超過5 000名全科衛(wèi)生人才［1-2］，為提高我國農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)可及性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等做出了卓越貢獻(xiàn)。10余年間，我國學(xué)者針對訂單定向項(xiàng)目開展了一系列研究，得到了大量線索與證據(jù)，但目前針對訂單定向項(xiàng)目文獻(xiàn)的綜述分析相對較少。魏艷君等［3］采用CiteSpace工具對我國訂單定向項(xiàng)目研究現(xiàn)狀進(jìn)行文獻(xiàn)計量學(xué)分析，主要探討了研究熱點(diǎn)和研究趨勢，針對研究結(jié)果的分析欠深入。本研究旨在對目前已開展的訂單定向項(xiàng)目研究及國外相似項(xiàng)目（指大學(xué)期間給予醫(yī)學(xué)生一定激勵，但要求畢業(yè)后義務(wù)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)一定期限的培養(yǎng)項(xiàng)目，為統(tǒng)一名稱，以下擬稱作國外訂單定向項(xiàng)目）研究進(jìn)行綜述分析，歸納已發(fā)表研究的主題和結(jié)果，并比較國內(nèi)外研究的異同之處，以期對訂單定向項(xiàng)目研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，并提出對未來的研究展望。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 于2021年7—9月，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)進(jìn)行中文文獻(xiàn)檢索，在PubMed、Web of Science、Scopus進(jìn)行英文文獻(xiàn)檢索，并對獲得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充檢索。提取研究的關(guān)鍵詞，對文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞進(jìn)行高級檢索。中文關(guān)鍵詞包括：“訂單定向”或“訂單式”或“免費(fèi)”或“定向培養(yǎng)”，“醫(yī)學(xué)生”或“醫(yī)學(xué)畢業(yè)生”或“全科醫(yī)生”或“臨床醫(yī)生”。英文關(guān)鍵詞包括：“oriented”或“compulsory”，“medical graduate”或“medical students”或“general practitioners”或“primary care physicians”，“rural area”或“remote area”。中國知網(wǎng)的高級檢索公式為：SU=（（‘訂單定向’+‘訂單式’+‘免費(fèi)’+‘定向培養(yǎng)’）*（‘醫(yī)學(xué)生’+‘全科醫(yī)生’+‘醫(yī)學(xué)畢業(yè)生’+‘臨床醫(yī)生’））。Scopus數(shù)據(jù)庫的高級檢 索 公 式 為：（TITLE-ABS-KEY（"oriented"）OR TITLE-ABS-KEY（"compulsory"））AND（TITLEABS-KEY（"medical graduate"）OR TITLE-ABS-KEY（"medical students"）OR TITLE-ABS-KEY（"general practitioners"）OR（"primary care physicians"））AND（TITLE-ABS-KEY（"rural area"）OR TITLE-ABSKEY（"remote area"））。中文數(shù)據(jù)庫的檢索時間設(shè)定為2010-07-01至2021-07-01，英文數(shù)據(jù)庫的檢索時間設(shè)定為2000-01-01至2021-07-01。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）關(guān)于我國訂單定向項(xiàng)目或國外訂單定向項(xiàng)目的原始研究；（2）語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜述性文獻(xiàn)，或者會議、專利、畢業(yè)論文等；（2）不能獲得全文的文獻(xiàn)；（3）畢業(yè)后不要求合同服務(wù)的國外基層醫(yī)生培養(yǎng)項(xiàng)目相關(guān)研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 從數(shù)據(jù)庫中篩選并刪除重復(fù)文獻(xiàn)后，對照納入標(biāo)準(zhǔn)，由兩名研究人員通過閱讀標(biāo)題和摘要內(nèi)容進(jìn)行篩選，對滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文審查，若發(fā)現(xiàn)符合排除標(biāo)準(zhǔn)，則將其刪除。若兩名研究人員出現(xiàn)分歧，則通過與第三方協(xié)商解決。本研究收集的資料包括：研究時間、研究地點(diǎn)、研究對象、研究目的、研究內(nèi)容、研究類型及研究結(jié)論等。根據(jù)研究內(nèi)容對文獻(xiàn)進(jìn)行分類，以展現(xiàn)當(dāng)前訂單定向項(xiàng)目研究的熱點(diǎn)及研究結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初始檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 099篇，去重后獲得文獻(xiàn)1 435篇，剔除不符合要求的文獻(xiàn)992篇，最終納入文獻(xiàn)443篇。其中，關(guān)于我國訂單定向項(xiàng)目的文獻(xiàn)427篇，關(guān)于國外訂單定向項(xiàng)目的文獻(xiàn)16篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 The process of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)的特征 無論是我國訂單定向項(xiàng)目相關(guān)文獻(xiàn)，還是國外訂單定向項(xiàng)目相關(guān)文獻(xiàn)，均多發(fā)表于近6年〔61.8%（264/427）和62.5%（10/16）〕。我國訂單定向項(xiàng)目相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表于中文核心期刊（13.3%，57/427）、英文期刊（0.7%，3/427）的比例較低，43.8%（187/427）為理論研究，而國外訂單定向項(xiàng)目相關(guān)文獻(xiàn)全部為實(shí)證研究。在研究主題方面，我國訂單定向項(xiàng)目相關(guān)文獻(xiàn)集中在培養(yǎng)過程（63.2%，270/427）和培養(yǎng)方式（23.9%，102/427）方面，國外訂單定向項(xiàng)目相關(guān)文獻(xiàn)則多探討就業(yè)發(fā)展（68.8%，11/16），見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Characteristics of the included literature

2.3 我國訂單定向項(xiàng)目相關(guān)文獻(xiàn)的主題分析

2.3.1 培養(yǎng)方式 有23.9%（102/427）的訂單定向項(xiàng)目相關(guān)文獻(xiàn)對訂單定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)方式和課程設(shè)計進(jìn)行探討。（1）在政策初期，由于沒有實(shí)際培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，關(guān)于培養(yǎng)方式的探討主要來源于研究人員的思考。其中，專業(yè)性的全科醫(yī)學(xué)課程設(shè)計［5-7］、訂單定向醫(yī)學(xué)生的態(tài)度/興趣培養(yǎng)［6］、基層實(shí)習(xí)基地的建設(shè)與交流［6，8］、畢業(yè)后再教育［6］、因材施教/因地制宜［7，9-10］的培養(yǎng)理念是主要觀點(diǎn)。（2）在政策實(shí)行一段時間后，關(guān)于培養(yǎng)方式的探討主要基于培養(yǎng)過程中所出現(xiàn)的問題。其中，學(xué)生簽約比例低［11-13］、學(xué)習(xí)動力不足［11-12，14］，教材與課程體系不配套［11，13］，師資基地建設(shè)資金不足［11-12］等是突出的問題。對此，研究人員提出改進(jìn)招生環(huán)節(jié)［15-17］，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容［15，17-19］，完善職業(yè)保障［16-17］等對策。

對于課程設(shè)計，研究人員主要從教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容、師資力量、教學(xué)方法、考核方式5個方面進(jìn)行探討［20-22］。另外，基于崗位勝任力的課程設(shè)計也是研究的重點(diǎn)。例如，2016年的研究，從知識、技能、社會角色、自我概念、人格特質(zhì)、動機(jī)等維度分析農(nóng)村“訂單式”醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的要素，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建基于崗位勝任力的農(nóng)村“訂單式”醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的課程體系：以工作職責(zé)為核心的知識培育體系、以“治病救人”為目標(biāo)的技能培育體系、以職業(yè)動機(jī)為核心的醫(yī)德培育體系［23］。

2.3.2 招生錄取 有2.3%（10/427）的文獻(xiàn)主要對招生錄取情況進(jìn)行研究，其中對政策的了解情況、報考的原因和個人/家庭情況是這類文獻(xiàn)的主要研究話題。（1）關(guān)于訂單定向醫(yī)學(xué)生對政策了解情況的結(jié)論較為一致，2013年河南?。?4］、2015年廣西壯族自治區(qū)［25］、2016年中西部 3個省份［26］、2019年安徽?。?7］的學(xué)生對于訂單定向政策的知曉率分別為 84.9%、78.5%、＞75.0%、90.9%，學(xué)生對訂單定向項(xiàng)目政策比較了解。（2）就業(yè)有保障［25-28］和免除學(xué)雜費(fèi)/補(bǔ)助生活費(fèi)［29-31］是訂單定向醫(yī)學(xué)生報考這一專業(yè)的兩個主要原因。（3）訂單定向醫(yī)學(xué)生來自農(nóng)村的比例較高，為 57.6%～84.2%［26-27，29-31］，大 多 數(shù) 為 非 獨(dú) 生 子 女（59.4%［32］、88.2%［30］、91.1%［31］），父母學(xué)歷多為中學(xué)或小學(xué)［30，31］，父母職業(yè)多為農(nóng)民（75%［30］、73.2%［31］）。

2.3.3 培養(yǎng)過程 有63.2%（270/427）的文獻(xiàn)對培養(yǎng)過程進(jìn)行研究，其中訂單定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況、職業(yè)認(rèn)同感及履約意愿是主要研究話題。

2.3.3.1 學(xué)習(xí)情況 訂單定向醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)成績明顯差于非訂單定向臨床醫(yī)學(xué)生：多門課程的平均分明顯低于后者［33-35］，整體平均分亦明顯低于后者（78.64分比80.93分）［36］，掛科率明顯高于后者（19.5%比11.8%）［36］。2019年關(guān)于青海省訂單定向醫(yī)學(xué)生的研究發(fā)現(xiàn)，訂單定向醫(yī)學(xué)生在執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段第1階段考試（在校期間）中，理論成績明顯低于非訂單定向臨床醫(yī)學(xué)生（207.3分比230.3分）［37］。其中，訂單定向醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)倦怠比例較高（46.2%）是重要原因［38］。學(xué)習(xí)倦怠體現(xiàn)了學(xué)習(xí)動機(jī)不足的問題［39-40］，訂單定向醫(yī)學(xué)生沒有就業(yè)壓力，且有部分學(xué)生并非因熱愛而選擇這個專業(yè)［41］，最大的學(xué)習(xí)動機(jī)僅是為了應(yīng)對以后的工作［42-44］。

2.3.3.2 職業(yè)認(rèn)同感 職業(yè)認(rèn)同是存在于學(xué)習(xí)過程之外的個體對職業(yè)的一種認(rèn)知和評價。當(dāng)學(xué)習(xí)者具有明確的職業(yè)目標(biāo)時，職業(yè)認(rèn)同可以促使個體努力學(xué)習(xí)與職業(yè)有關(guān)的知識和技能，進(jìn)而對學(xué)習(xí)過程產(chǎn)生重要影響［45］。2019年關(guān)于四川省訂單定向醫(yī)學(xué)生的研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)認(rèn)同感可以通過提升訂單定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)來間接影響其學(xué)業(yè)成績［45］。

目前關(guān)于訂單定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感水平的研究結(jié)論不一。部分研究認(rèn)為，訂單定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感處中等偏上水平［46-51］；另一部分研究則認(rèn)為其職業(yè)認(rèn)同感不強(qiáng)，有很大提升空間［52-54］。如2020年關(guān)于廣西壯族自治區(qū)訂單定向醫(yī)學(xué)生的研究發(fā)現(xiàn)，僅有46.6%的學(xué)生表示對所學(xué)專業(yè)有興趣［52］。而訂單定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感與普通臨床醫(yī)學(xué)生比較的研究結(jié)論較為一致。研究發(fā)現(xiàn)，訂單定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感明顯低于非訂單定向醫(yī)學(xué)生［55-57］，其中非自愿報考、對專業(yè)了解不全面、對發(fā)展前景擔(dān)憂為主要原因［55-57］。另外，訂單定向醫(yī)學(xué)生中，年級越高者職業(yè)認(rèn)同感越低［45，58-60］。

2.3.3.3 履約意愿 有29篇（6.8%）文獻(xiàn)對訂單定向醫(yī)學(xué)生履約意愿進(jìn)行了研究。其中19篇文獻(xiàn)對于訂單定向醫(yī)學(xué)生履約意愿有較為一致的定義，即畢業(yè)后是否愿意到簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作［61-79］。但研究所得到的結(jié)果并不完全一致，訂單定向醫(yī)學(xué)生的履約意愿從 42.4%［61］到 98.4%［62］不等。以樣本量為權(quán)重對各文獻(xiàn)的履約意愿進(jìn)行加權(quán)平均，最后得到平均履約意愿為66.2%（表2）。個人發(fā)展受限［62-66，80］和工作待遇差［67］是訂單定向醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生違約意愿的最主要原因。

有10篇（2.3%）文獻(xiàn)調(diào)查了訂單定向醫(yī)學(xué)生長期基層工作意愿，即合同服務(wù)期結(jié)束后是否愿意繼續(xù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作［62-63，67，73-74，79-81］。結(jié)果表明，訂單定向醫(yī)學(xué)生長期基層工作意愿較低（1.3%～35.5%），按照樣本量對各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行加權(quán)平均，最后得到平均長期基層工作意愿為22.8%（表2）。

表2 訂單定向醫(yī)學(xué)生的履約意愿和長期基層工作意愿Table 2 Performance intention and long-term willingness to work in rural areas of target admission medical graduates

2.3.4 就業(yè)發(fā)展情況 有25篇（5.9%）文獻(xiàn)對履約就業(yè)情況進(jìn)行研究，其中訂單定向醫(yī)學(xué)生的履約率、職業(yè)發(fā)展情況是主要的研究話題。

2.3.4.1 履約率 訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后履約情況是文獻(xiàn)關(guān)注的重點(diǎn)，有12篇（2.8%）文獻(xiàn)報告了畢業(yè)生的履約率［32，82-92］。結(jié)果表明，訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的履約率較高（67.5%［82］～100%［83］），按照樣本量求加權(quán)平均得到平均履約率為93.6%（表3）。違約的畢業(yè)生主要去向是讀研深造、到非基層醫(yī)療單位工作［84］。

表3 訂單定向醫(yī)學(xué)生履約情況Table 3 Performance of target admission medical graduates

2.3.4.2 職業(yè)發(fā)展情況 訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的職業(yè)發(fā)展主要包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、收入3個方面。（1）訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后參加規(guī)培的進(jìn)度，因不同省份政策不同而存在一定差異。其中，江西省、廣西壯族自治區(qū)的訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生落實(shí)規(guī)培較快，畢業(yè)后1年內(nèi)參加規(guī)培的比例 ＞97%［83，91，93］；江蘇省訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)1年后仍有33.3%未參加規(guī)培［94］；而青海省訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作1年，然后再參加規(guī)培［91］。（2）目前關(guān)于訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試情況的研究較少。2019年關(guān)于廣西壯族自治區(qū)訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的研究發(fā)現(xiàn)，訂單定向醫(yī)學(xué)生通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試情況較好，畢業(yè)1年后89.4%的畢業(yè)生通過了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試［95］。（3）關(guān)于訂單定向醫(yī)學(xué)生收入情況的研究也較少，但結(jié)論較為一致，即訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生收入較低（平均為 1 803～3 783 元 / 月［83，89，91］）。其中，2017 年關(guān)于青海省、廣西壯族自治區(qū)、江西省4所院校訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，訂單定向醫(yī)學(xué)生在規(guī)培期間，來自規(guī)培單位的月收入高于普通臨床醫(yī)學(xué)生（2 023元/月比1 689元/月），但其從就業(yè)單位獲得的收入低于普通臨床醫(yī)學(xué)生（2 011元/月比2 774元/月）。訂單定向醫(yī)學(xué)生在規(guī)培期間有來自規(guī)培單位和工作單位的“雙重收入”，一旦完成規(guī)培，則將失去規(guī)培單位的收入，進(jìn)而出現(xiàn)收入下降的情況［89］。

2.4 國外訂單定向培養(yǎng)項(xiàng)目的研究 日本、泰國、印度及南非有與我國訂單定向項(xiàng)目類似的培養(yǎng)項(xiàng)目（表4）。而關(guān)于這些培養(yǎng)項(xiàng)目的16篇文獻(xiàn)主要關(guān)注醫(yī)學(xué)生的履約意愿、履約情況及職業(yè)發(fā)展情況［96-110］。（1）3篇文獻(xiàn)對訂單定向醫(yī)學(xué)生的履約意愿進(jìn)行了研究，2篇來自日本，1篇來自印度。在日本進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，52%的受訪者表示愿意在完成義務(wù)服務(wù)期后留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其主要原因是“渴望解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生短缺的問題”［96］，這種意愿隨著年級的增加而降低（從大一的52.3%下降到大五的19.2%）［97］。在印度進(jìn)行的定性研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)生選擇履約的原因?yàn)椤安幌敫哆`約金”“利用農(nóng)村服務(wù)期進(jìn)行學(xué)習(xí)”“受同伴影響”等［98］。（2）7篇文獻(xiàn)對訂單定向醫(yī)學(xué)生的履約和長期保留情況進(jìn)行研究。4篇文獻(xiàn)來自泰國：2015年研究者運(yùn)用Cox比例風(fēng)險模型對訂單定向醫(yī)學(xué)生和普通臨床醫(yī)學(xué)生從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)離職的風(fēng)險進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)普通臨床醫(yī)學(xué)生離職風(fēng)險比訂單定向醫(yī)學(xué)生高1.3倍，離開基層衛(wèi)生行業(yè)的風(fēng)險比訂單定向醫(yī)學(xué)生高1.5倍［99］；2017年研究者運(yùn)用Logistic回歸分析訂單定向醫(yī)學(xué)生完成3年義務(wù)服務(wù)期后在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)工作的可能性，發(fā)現(xiàn)其可能性是普通臨床醫(yī)學(xué)生的2.44倍〔OR（95%CI）=2.44（2.19，2.72）〕［100］；2017年的研究得到相似結(jié)論，訂單定向醫(yī)學(xué)生有較低的年辭職率（HR=0.456）和較高的3年保留率〔OR（95%CI）=2.44（2.19，2.72）〕［101］；2017年的另一項(xiàng)研究對履約的影響因素進(jìn)行了探究，發(fā)現(xiàn)“與周圍人的關(guān)系”“社區(qū)的發(fā)展和安全水平”“職業(yè)發(fā)展前景”是訂單定向醫(yī)學(xué)生履約的影響因素［103］。3篇文獻(xiàn)來自日本：2000年的文獻(xiàn)探究了訂單定向醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的變化情況，發(fā)現(xiàn)訂單定向醫(yī)學(xué)生在農(nóng)村人口密度高的社區(qū)工作的比例從剛畢業(yè)時的30.8%下降到完成6年服務(wù)期后的8.7%，但仍高于普通臨床醫(yī)學(xué)生［104］；2009年的研究發(fā)現(xiàn)，“上私立高中”〔OR（95%CI）=0.45（0.23，0.91）〕、“母親學(xué)歷高”〔OR（95%CI）=0.18（0.06，0.56）〕等家庭情況較好的訂單定向醫(yī)學(xué)生更可能違約［105］；2019年的研究用相對巧妙的方法來估計訂單定向醫(yī)學(xué)生的履約情況，研究者用所在地人口密度中位數(shù)來反映執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，結(jié)果顯示訂單定向醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)地人口密度明顯低于普通臨床醫(yī)學(xué)生（547.4人/km2比3 214.0人/km2），說明訂單定向醫(yī)學(xué)生更可能在農(nóng)村執(zhí)業(yè)［107］。（3）2篇文獻(xiàn)對訂單定向醫(yī)學(xué)生的職業(yè)發(fā)展情況進(jìn)行研究，均來自日本，研究關(guān)注執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率，發(fā)現(xiàn)訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后1年內(nèi)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率高于普通臨床醫(yī)學(xué)生（97.9%比93.9%［108］和97.9% 比 94.7%［109］）。

表4 國外訂單定向項(xiàng)目的相關(guān)信息Table 4 Information of international policies of medical graduates with compulsory rural services

3 討論

我國訂單定向項(xiàng)目的初衷是培養(yǎng)一批“下得去、用得好、留得住”的全科醫(yī)生，形成一支數(shù)量適宜、質(zhì)量較高、結(jié)構(gòu)合理，且適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍。項(xiàng)目實(shí)施以來，相關(guān)研究的開展數(shù)量呈上升趨勢，目前已發(fā)表文獻(xiàn)400余篇，分別從培養(yǎng)方式、招生錄取、培養(yǎng)過程及職業(yè)發(fā)展等多角度對該項(xiàng)目進(jìn)行研究。研究發(fā)現(xiàn)，訂單定向醫(yī)學(xué)生有較高的規(guī)培參與率，反映該項(xiàng)目得到了有效、高效執(zhí)行；訂單定向醫(yī)學(xué)生有較高的履約率，反映項(xiàng)目培養(yǎng)的人才“留得住”；訂單定向醫(yī)學(xué)生有較高的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率，反映該項(xiàng)目培養(yǎng)的人才“質(zhì)量高”，項(xiàng)目初步實(shí)現(xiàn)了為中西部地區(qū)培養(yǎng)基層衛(wèi)生人才的目的。

3.1 我國訂單定向醫(yī)學(xué)生農(nóng)村生源比例高，有利于長期基層保留 訂單定向醫(yī)學(xué)生多來自農(nóng)村，這與泰國的培養(yǎng)項(xiàng)目一致（農(nóng)村來源比例為59.2%）［103］，但與日本的培養(yǎng)項(xiàng)目不同（2010年63所日本院校中，訂單定向醫(yī)學(xué)生來自城市的比例為69%）［96，106，108］。這與國情有關(guān)，2010年日本農(nóng)村人口占比為9.3%，而2015年中國的農(nóng)村人口占比為44.6%，2017年泰國為50.8%［111］，相比之下，三者訂單定向醫(yī)學(xué)生中農(nóng)村比例均高于國家當(dāng)年農(nóng)村人口比例。這不僅符合政策本身助學(xué)的理念，同時許多證據(jù)表明，農(nóng)村背景是畢業(yè)生基層執(zhí)業(yè)的促進(jìn)因素［112-113］，有利于提高履約率。

3.2 我國訂單定向醫(yī)學(xué)生動力不足，在校學(xué)習(xí)態(tài)度和成績有待提高 訂單定向醫(yī)學(xué)生在校期間學(xué)習(xí)成績低于非訂單定向醫(yī)學(xué)生，這與泰國的研究結(jié)果一致［102］?？赡苡幸韵略颍旱谝唬唵味ㄏ蜥t(yī)學(xué)生一般比同校非訂單定向醫(yī)學(xué)生高考成績低，在學(xué)習(xí)能力上有一定區(qū)別；第二，訂單定向醫(yī)學(xué)生在入學(xué)之前就已經(jīng)簽訂了就業(yè)協(xié)議，所以在學(xué)習(xí)上缺乏來自就業(yè)方面的壓力［41］；第三，因“免學(xué)費(fèi)”“包就業(yè)”等優(yōu)惠條件報考此專業(yè)，對專業(yè)本身缺少興趣［114］；第四，基層就業(yè)環(huán)境、福利待遇差導(dǎo)致的個人發(fā)展前景不樂觀對其學(xué)習(xí)意愿和態(tài)度產(chǎn)生了消極影響［115］。

3.3 我國訂單定向醫(yī)學(xué)生履約情況較好，長期保留情況有待繼續(xù)觀測 訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的實(shí)際履約率為93.6%，表明訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才招募的效果較好。實(shí)際履約率遠(yuǎn)高于在校生的履約意愿（66.2%）?？赡艽嬖谝韵略颍旱谝?，受迫于合同中“違約金”和“信用分”等的壓力［86，88］，部分履約意愿不高的畢業(yè)生實(shí)際選擇了履約；第二，發(fā)表偏倚，某些履約率較低的研究結(jié)果可能存在不被報告的可能；第三，相較于在校生履約意愿的調(diào)查，畢業(yè)生實(shí)際履約率的調(diào)查回復(fù)率更低，而未回復(fù)的畢業(yè)生更有可能是未履約者，因此得到的履約率比實(shí)際偏高。在完成義務(wù)服務(wù)期后，我國僅有22.8%的訂單定向畢業(yè)生有長期留任基層的意愿；而在國外的研究項(xiàng)目中，訂單定向醫(yī)學(xué)生留任基層的保留率高于非訂單定向醫(yī)學(xué)生，認(rèn)為相應(yīng)的特殊培養(yǎng)項(xiàng)目起到了積極作用［99］。由于政策實(shí)施時長較短，尚未有訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生完成服務(wù)期，故實(shí)際的長期保留率無法測量，訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才長期保留的效果仍有待觀察。

3.4 我國訂單定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)發(fā)展情況尚不明朗，進(jìn)一步的研究應(yīng)著眼于此 目前關(guān)于訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后職業(yè)發(fā)展情況的研究不多，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試方面，研究發(fā)現(xiàn)90%的訂單定向醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后1年內(nèi)可通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，與日本的研究結(jié)果相似，但缺乏訂單定向醫(yī)學(xué)生和普通臨床醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率的直接比較。日本的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，訂單定向醫(yī)學(xué)生的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率高于普通臨床醫(yī)生，原因在于：訂單定向醫(yī)學(xué)生錄取時考慮其高中表現(xiàn)、高中學(xué)校推薦信、筆試情況、面試情況等多方面因素，這些被重視的因素可能有助于訂單定向醫(yī)學(xué)生更快地通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試［108］。

比較國外和國內(nèi)的研究，發(fā)現(xiàn)：國內(nèi)訂單定向項(xiàng)目的研究較少關(guān)注畢業(yè)生，當(dāng)然這和政策實(shí)施的時間較短有一定關(guān)系，但是相較于在校生，畢業(yè)生隨訪難度和成本更高，這是導(dǎo)致上述研究現(xiàn)狀的重要原因；訂單定向項(xiàng)目的研究方法較為單一，多數(shù)實(shí)證研究為描述性分析，在部分進(jìn)行解釋性分析的研究中幾乎全部使用Logistic回歸，而國外的研究不僅在統(tǒng)計方法上有所創(chuàng)新，如將Cox模型應(yīng)用到長期保留率的分析中［99］，同時在思想方法上也靈活巧妙，如用“農(nóng)村人口密度”間接表示執(zhí)業(yè)地點(diǎn)［99］。

未來關(guān)于訂單定向項(xiàng)目的研究，應(yīng)重點(diǎn)著眼于以下3個方面：第一，訂單定向畢業(yè)生長期留任基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的情況。至2021年7月，大部分第一屆訂單定向醫(yī)學(xué)生已經(jīng)完成義務(wù)服務(wù)期，真正有多少畢業(yè)生長期留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)？這應(yīng)該是研究者們未來關(guān)注的主要問題之一。第二，訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的職業(yè)發(fā)展情況?！奥殬I(yè)發(fā)展差”是導(dǎo)致訂單定向醫(yī)學(xué)生履約意愿低的一個重要原因［62-67］，那么實(shí)際到基層工作的訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生職業(yè)發(fā)展情況如何？職業(yè)發(fā)展情況對其基層長期保留率有怎樣的影響？值得關(guān)注。第三，評價訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在基層衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮的作用。訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策的最終目標(biāo)是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，促進(jìn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。那么訂單定向畢業(yè)生對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、基層醫(yī)療服務(wù)可獲得性、人民健康水平的影響如何？需要未來的研究給予更多的關(guān)注。

作者貢獻(xiàn)：張柏松、胡丹、劉曉云負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；張柏松、張超、魏添添負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索和整理；張柏松負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析、論文撰寫，并對文章負(fù)責(zé)；胡丹、夏修龍、劉曉云對文章進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。