卵巢早衰患者淋巴細胞亞群、MIF水平對激素替代治療預后的影響

楊靜，伊婷，易金玲

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)主要特征為激素分泌減退、卵巢功能過早衰竭，可引起失眠、煩躁、心悸等一系列癥狀，造成患者不適，且病情進展后可影響育齡期女性的生育能力，患者需積極接受治療[1]。因POF不可治愈，目前臨床治療POF主要采用激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)，可補充激素，提高卵泡活性，延緩患者病情進展，被證實療效確切[2]。但POF患者行HRT治療時間較長，可產生激素依賴，增加子宮內膜癌風險，并影響長期治療效果[3]。針對此情況，探討預后相關的影響因子，對改進治療措施有重要意義。研究證實，免疫因素在POF發(fā)病及病情進展中均發(fā)揮重要作用[4]。推測淋巴細胞亞群水平與POF病情有關，并可影響患者預后。此外，巨噬細胞移動抑制因子(macrophage migration inhibition factor，MIF)被證實與POF患者免疫紊亂有關[5]。推測MIF表達水平也可能影響POF患者預后?；诖?，本研究進一步觀察POF患者淋巴細胞亞群、MIF水平對HRT預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的116例POF患者作為研究對象，年齡26～37歲，平均(31.52±4.61)歲；閉經時間3～11個月，平均(6.46±1.49)個月；孕次0～2次，平均(1.42±0.46)次；已婚102例，未婚14例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 入選標準

納入標準：① 符合POF診斷標準[6]；② 發(fā)病前患者月經狀況正常；③ 經檢測患者雌二醇(estradiol，E2)水平<25 pg/mL，促卵泡生成素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)水平>40 IU/L，促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)水平>30 IU/L；④ 經檢測患者肝、腎功能正常，可耐受HRT治療。排除標準：① 入組前2個月內接受過盆腔手術的患者；② 入組前2個月內服用過激素類藥物的患者；③ 對本研究藥物有過敏反應的患者；④ 合并婦科腫瘤的患者；⑤ 合并其他因素引起的閉經。

1.3 方法

1.3.1 基線資料 于治療前，收集患者基線資料，包括年齡、閉經時間、孕次、婚姻狀況、卵巢阻力指數(resistance index，RI)、卵巢最大血流速度(peak systolic velocity，PSV)、E2、FSH、LH水平。卵巢RI及PSV檢測采用邁瑞DC-N3S彩色多普勒超聲系統(tǒng)。E2、FSH、LH檢測：抽取患者HRT治療前空腹肘靜脈血3 mL，以8.5 cm離心半徑、3 000 r/min的速度離心10 min，取血清，采用美國ABI公司提供的性激素檢測試劑盒檢測E2、FSH、LH水平，檢測方法選用酶聯(lián)免疫吸附試驗。

1.3.2 淋巴細胞亞群及MIF水平檢測 采血及取血清操作同性激素檢測。采用美國ABI公司提供的淋巴細胞亞群檢測試劑盒檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+水平，檢測方法選用熒光免疫法。采用美國ABI公司提供的MIF試劑盒檢測MIF水平，檢測方法選用酶聯(lián)免疫吸附試驗。

1.3.3 HRT預后評估 患者均應用克齡蒙進行治療，以治療3個月為1療程。于治療1個療程后，參照《中華婦產科學》[6]中有關內容評估療效。顯效：患者癥狀體征明顯改善，月經狀況基本恢復正常，性激素水平較治療前改善≥90%；有效：患者癥狀體征改善，月經狀況恢復，50%≤性激素水平較治療前改善<90%；無效：未達到上述標準或有惡化。其中無效患者劃分為預后不良，顯效+有效患者劃分為預后良好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組基線資料、淋巴細胞亞群及MIF水平比較

116例POF患者中，有26例(22.41%)預后不良，有90例(77.59%)預后良好；預后不良組CD8+、MIF水平高于預后良好組，CD4+/CD8+水平低于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組年齡、閉經時間、孕次、婚姻狀況、卵巢RI、卵巢PSV、E2、FSH、LH、CD3+、CD4+、CD19+水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見下頁表1。

表1 兩組基線資料、淋巴細胞亞群及MIF水平比較

2.2 回歸分析檢驗淋巴細胞亞群、MIF水平對HRT預后的影響

將初步基線資料比較結果顯示差異有統(tǒng)計學意義的CD8+、CD4+/CD8+、MIF水平納入作為自變量，均為連續(xù)變量無需賦值，將HRT預后作為因變量(1=預后不良，0=預后良好)；經回歸分析檢驗結果顯示，CD8+、MIF表達上調是HRT預后不良的危險因素(OR>1，P<0.05)；CD4+/CD8+表達上調是HRT預后不良的保護因素(OR<1，P<0.05)，詳見表2。

表2 回歸分析檢驗淋巴細胞亞群、MIF水平對HRT預后的影響

2.3 淋巴細胞亞群、MIF水平預測HRT預后不良的ROC結果

將HRT治療前CD8+、CD4+/CD8+、MIF水平作為檢驗變量，將HRT預后作為作為狀態(tài)變量(1=預后不良，0=預后良好)，繪制ROC(見圖1)發(fā)現(xiàn)，CD8+、CD4+/CD8+、MIF水平用于預測HRT治療后預后不良的AUC分別為：0.856、0.831、0.815，均>0.80，均有一定預測價值，cut-off值分別取31.000%、1.750、112.400 pg/mL時可獲得最佳預測效能，各檢驗變量對應的cut-off值、特異度、敏感度等相關參數詳見下頁表3。

表3 淋巴細胞亞群、MIF水平預測HRT預后不良的ROC檢驗結果

圖1 淋巴細胞亞群、MIF水平預測HRT預后不良的ROC曲線圖

3 討論

POF發(fā)病因素目前尚未明確，既往研究認為POF發(fā)生可能與遺傳、藥物、感染、代謝因素等多種因素均有關，在多種因素作用下，患者卵泡消耗速度過快或數量減少，造成孕激素、雌激素合成分泌量不足，進而引起多種癥狀[7-8]。近年來大量研究指出，自身免疫紊亂在POF發(fā)病及病情進展中均發(fā)揮重要作用[9-10]。免疫系統(tǒng)通過復雜機制直接或間接參與卵泡發(fā)育，在免疫系統(tǒng)異常狀態(tài)下，卵巢組織可受到系統(tǒng)攻擊，靶細胞功能受損，進而可導致卵巢功能衰竭[11]。但現(xiàn)有研究尚未對免疫相關指標與POF患者治療預后的關系進行分析，仍待進一步探討。

本研究通過觀察POF患者HRT預后，并探討免疫相關指標與POF患者治療預后的關系，以期為臨床治療POF提供一定參考意見。結果顯示，116例POF患者HRT預后不良占比達22.41%，說明POF患者行HRT獲益仍不理想。初步比較預后不良組和預后良好組基線資料后，經回歸分析檢驗結果顯示，CD8+、MIF表達上調是HRT預后不良的危險因素，CD4+/CD8+表達上調是HRT預后不良的保護因素。分析原因在于，CD8+是抑制/殺傷性T細胞的標志，即細胞毒性T細胞，主要功能是殺傷靶細胞，其表達水平上調可反饋為機體存在炎癥或感染[12]。在POF患者中，CD8+水平可反饋患者存在自身免疫性卵巢炎，CD8+水平越高，患者自身免疫性卵巢炎程度越嚴重，行HRT的預后不良風險越高[13]。CD4+/CD8+水平可反饋免疫調節(jié)變化，比值降低多為CD4+水平降低，CD8+水平升高，可反饋為患者機體存在炎癥感染，免疫功能失衡、免疫系統(tǒng)受損，自身免疫性卵巢炎難以得到及時控制，卵巢功能損傷進展較快，行HRT后，患者有預后不良風險[14-15]。反之，CD4+/CD8+比值偏低可反饋患者免疫系統(tǒng)功能受損較輕，預后風險較輕。

MIF是內分泌免疫物質，集合了細胞因子、生長因子、酶及激素等的特性，可在致炎因子刺激下過量釋放，主要功能為抑制活化的巨嗜細胞游走、促進巨嗜細胞增殖[16]。MIF通過抑制活化巨嗜細胞游走，造成患者機體免疫功能紊亂，可促進POF病情進展[17]；通過激活巨嗜細胞增殖、作為促炎介質，誘導白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子釋放，并上調黏附分子表達，促使炎癥因子聚集[18-19]。此外，MIF可反向調節(jié)糖皮質激素，抑制糖皮質激素發(fā)揮抗炎功能，從而進一步促進局部炎癥進展[20]。因此MIF表達上調可反饋為POF患者機體免疫紊亂較嚴重，并存在炎癥損傷，患者卵巢功能不易恢復，預后不良風險較高。

基于上述分析，推測淋巴細胞亞群、MIF水平可用于預測HRT預后不良風險，繪制ROC發(fā)現(xiàn)，CD8+、CD4+/CD8+、MIF水平用于預測HRT預后不良的AUC均>0.80，均有一定預測價值，證實推測成立。臨床可根據POF患者治療前CD8+、CD4+/CD8+、MIF水平，劃分高?；颊?，對有預后不良風險的POF患者，可在常規(guī)HRT基礎上結合中藥湯劑、針灸等療法，以提高POF患者的短期治療獲益[21]。而因本研究未能觀察POF患者炎癥因子及體液免疫指標，結論尚有局限，未來還應納入多項指標，進一步分析POF患者HRT預后不良的相關預測指標，并完善治療措施。

綜上所述，POF患者行HRT有一定預后不良風險，CD8+、CD4+/CD8+、MIF水平與HRT預后不良密切相關，并可作為預測指標。