神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室多重耐藥菌感染及危險(xiǎn)因素分析

□ 許雪燕XU Xue-yan 劉佳LIU Jia

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(NSICU)患者具有病情危重、侵入性操作多、臥床時(shí)間長、廣泛使用抗菌藥物的特點(diǎn)[1]。在長期的ICU 治療過程中，重癥患者通常會(huì)長期使用多種強(qiáng)效抗菌藥物，容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，特別是多重耐藥菌(MDR)感染往往導(dǎo)致患者死亡率上升[2]。多重耐藥菌主要是指在臨床中應(yīng)用3 類或更多的抗菌藥物后對藥物同時(shí)出現(xiàn)耐藥性的細(xì)菌。研究證明[3-4]現(xiàn)階段的細(xì)菌耐藥狀況呈上升趨勢，相比而言抗菌藥物的更新日趨緩慢，多重耐藥菌感染的問題已成為臨床上的嚴(yán)重威脅，NSICU 是醫(yī)院感染發(fā)病率較高的科室，絕大部分患者因長期昏迷不醒、長期臥床、自主排痰能力差等，會(huì)引起墜積性肺炎。而下呼吸道感染又是該科室患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥[5]，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，特別是碳青霉烯類藥物的廣泛使用[6]，導(dǎo)致耐碳青霉烯類的細(xì)菌在ICU 廣泛傳播[7-9]。如何預(yù)防多重耐藥菌感染一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，因此本文通過查找病歷信息結(jié)合微生物藥敏數(shù)據(jù)，尋找NSICU 常見的耐藥菌，研究多重耐藥菌的種類及分布，分析可能導(dǎo)致患者在NSICU 中產(chǎn)生多重耐藥感染的危險(xiǎn)因素，為我院NSICU 多重耐藥菌感染防控計(jì)劃的制定提供理論依據(jù)。

對象與方法

1.對象。選取浙江省臺(tái)州醫(yī)院2015—2019 年收治的NSICU 患者中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的311 例患者為研究對象，其中女性患者104 例，男性患者207 例，平均年齡63.56±8.71 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)MDR 符合《MDR、XDR、PDR 多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義》[10]定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病例臨床資料完整；(3)入住NSICU 時(shí)間超過24 小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入住NSICU 之前已出現(xiàn)感染癥狀的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.方法。資料收集查詢患者病歷資料，記錄患者的一般情況，包括姓名、性別、年齡手術(shù)史等。查詢患者住院情況，包括入院時(shí)間、入院時(shí)長及住院原因，呼吸機(jī)使用情況及侵入性操作使用情況(留置尿管、機(jī)械通氣、人工氣道等)，記錄患者關(guān)于抗菌藥物的使用情況。

3.統(tǒng)計(jì)分析。使用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分比或例數(shù)表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用Logistic 回歸分析，p＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(NSICU)患者多重耐藥感染率及標(biāo)本來源。在剔除重復(fù)菌種后，3235 例神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室患者中共有311 例患者多重耐藥菌感染，感染率為9.6%。標(biāo)本檢驗(yàn)來源主要為痰液、全血、尿液、腦脊液等，詳見表1。

表1 多重耐藥菌感染標(biāo)本來源

2.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(NSICU)患者多重耐藥菌種類分布。2015—2019 年，我院神經(jīng)外科ICU 患者臨床分離篩選多重耐藥菌311 株，居前五位的分別為耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌142 株、產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌76 株、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌49 株、產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌22 株、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌16 株。NSICU 多重耐藥菌種類分布情況見表2。

表2 多重耐藥菌種類分布及構(gòu)成

3.患者發(fā)生多重耐藥性感染單因素分析。呼吸機(jī)的使用、插導(dǎo)尿管、機(jī)械通氣、年齡及糖尿病，長期使用抗菌藥物等因素可能為影響NSICU 患者M(jìn)DRO 感染的危險(xiǎn)因素，分析考察以上因素與耐藥菌感染的相關(guān)性，見表3。

4.患者發(fā)生多重耐藥性感染多因素分析。將單因素分析結(jié)果證實(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納為自變量，并對其賦值(年齡：1=≥60 歲，0=＜60 歲；糖尿病：1=有，0=無；呼吸機(jī)使用：1=有，0=無；留置尿管：1=有，0=無；機(jī)械通氣：1=有，0=無；人工氣道：1=有，0=無；中心靜脈置管：1=有，0=無；抗菌藥物使用時(shí)間：1=≥7d，0=＜7d)，將重癥監(jiān)護(hù)室患者是否發(fā)生多重耐藥菌感染作為因變量，經(jīng)非條件多項(xiàng) Logistic 回歸分析檢驗(yàn)證實(shí)：年齡、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作(留置導(dǎo)管、機(jī)械通氣、人工氣道)、呼吸機(jī)的使用和長時(shí)間使用抗菌藥物均是重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素(OR＞1，p＜0.05)，見表4。

討論

當(dāng)前多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的迅速傳播已成為公共衛(wèi)生問題，需要醫(yī)院感染管理部門加大監(jiān)控力度[11]。NSICU 是神經(jīng)外科搶救和治療危重患者的重點(diǎn)區(qū)域，也是院感管理的重點(diǎn)及難點(diǎn)部門，其?？铺攸c(diǎn)易導(dǎo)致多重耐藥菌的傳播，而且其往往具有難治性、復(fù)雜性，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，甚至威脅到患者的生命安全[12]。

本院NSICU 患者多為重度顱腦損傷、腦出血和腦血管病術(shù)后，神經(jīng)外科手術(shù)具有手術(shù)難度高、手術(shù)時(shí)間長、侵入性操作較多等特點(diǎn)，而患者又以免疫力低下的老年人為主，抗菌藥物使用DDD 值一直名列醫(yī)院前茅，表現(xiàn)為抗菌藥物使用時(shí)間長、聯(lián)用多，而且多為廣譜抗菌藥物，較易產(chǎn)生多重耐藥菌[13-14]。本研究中NSICU 的多重耐藥菌感染的檢測標(biāo)本主要來源于痰液，主要檢出的多重耐藥菌有耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等，其中耐藥率最高的為鮑曼不動(dòng)桿菌(構(gòu)成比：45.66%)。我們發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染在60 歲以上的老年患者中發(fā)生率較高，糖尿病疾病史的患者較易感染MDRO，這跟既往報(bào)道結(jié)果類似[15-16]。入住ICU 時(shí)間長是影響細(xì)菌耐藥的一個(gè)重要因素，手術(shù)后患者入住NSICU 時(shí)多呈昏迷狀態(tài)，生理反射減弱，容易造成吸入性肺炎，而神經(jīng)外科昏迷患者常有切開氣管等侵入性操作，頻繁吸痰、使用呼吸機(jī)也極易造成呼吸性相關(guān)肺炎，術(shù)后常規(guī)留置管增加了機(jī)體與外界相通的機(jī)會(huì)，為病原菌的繁殖提供了有利條件[17-18]，再加上病原菌在監(jiān)護(hù)室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員間的相互傳播導(dǎo)致多重耐藥的發(fā)生率提高[19]。

表3 多重耐藥菌感染單因素分析

表4 多重耐藥菌感染多因素分析

抗菌藥物選擇性壓力是目前臨床上細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的重要因素之一，抗菌藥物種類少，研發(fā)新型抗菌藥速度慢[20]。臨床上常見的多重耐藥菌中占比較大的是革蘭氏陰性菌，原因在于臨床多應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，因此容易誘發(fā)β-內(nèi)酰胺酶，常見革蘭氏陰性菌對β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥性較高，從而又加大了碳青霉烯類抗菌藥的使用，使得細(xì)菌耐藥性急劇提升[21-22]。特別是在ICU 單元多重耐藥菌檢出增多，腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯的耐藥率不斷提高，耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌對包括碳青霉烯在內(nèi)的多種抗菌藥物耐藥[23-24]，導(dǎo)致臨床治療困難，鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥率甚至可以高達(dá)100%，導(dǎo)致患者的感染愈發(fā)難以控制。長時(shí)間的神經(jīng)外科手術(shù)以及較多的侵襲性操作使得感染革蘭氏陽性菌幾率增大，長期應(yīng)用品種更少的抗陽性菌抗菌藥物導(dǎo)致耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的產(chǎn)生[25-26]。

多重耐藥菌在NSICU 中流行是多重因素的影響，需要在多方面加強(qiáng)關(guān)注，比如抗菌藥物的合理使用、院感特別是手衛(wèi)生是否到位、引流管拔除及時(shí)性、手術(shù)時(shí)長、臨床上正確的判斷減少侵入性操作、病人的血糖是否控制較佳等，已經(jīng)不僅是一個(gè)科室的問題，而是社會(huì)性的公共問題。

綜上所述，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室多重耐藥菌感染形勢嚴(yán)峻，碳青酶烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)、碳青霉稀耐藥銅綠假單胞菌(CR-PA)和產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌(ESBLs-KP)占主導(dǎo)地位，多重耐藥感染的發(fā)生可能與患者的年齡及糖尿病史、侵入性操作多、住NSICU 時(shí)間長等因素有關(guān)。需臨床密切關(guān)注患者狀況，合理使用抗菌藥，加強(qiáng)院感控制等舉措，降低多重耐藥菌在NSICU 中的發(fā)生和傳播。