加權(quán)TOPSIS 法評價兒童患者人免疫球蛋白使用合理性的探討

□ 許曉強XU Xiao-qiang 廖莉LIAO Li 周紅萍ZHOU Hong-ping

人免疫球蛋白(pH4) [human immunoglobulin (pH4)，IVIG]是從健康人體血漿中提取分離而成的血液制品，具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的雙重作用[1]。目前已從治療原發(fā)性免疫缺陷病擴展到神經(jīng)系統(tǒng)、血液腫瘤、感染性疾病，遠遠超出說明書所標(biāo)注的適應(yīng)證范圍[2-6]，在兒童疾病的治療中，僅有少數(shù)病種符合說明書適應(yīng)證范圍，大部分兒童用藥缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。本研究應(yīng)用層次分析法(analytic hierarchy process，AHP)聯(lián)合逼近理想解排序法(technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS)建立人免疫球蛋白在兒童患者疾病治療中的應(yīng)用評價模型，研究兒童患者治療中使用人免疫球蛋白的合理性，并對其合理性進行評價。

資料與方法

1.臨床資料。利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system， HIS)提取2020 年1—12 月期間出院患者歸檔病歷中使用靜脈注射人免疫球蛋白的病例，共計220 例。

2.研究方法。通過AHP 法建立患者使用靜脈注射人免疫球蛋白合理性的評價指標(biāo)，并賦予權(quán)重，通過TOPSIS法對靜脈注射人免疫球蛋白使用合理性進行評價。具體步驟如下：

2.1 建立IVIG 臨床使用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)。評價標(biāo)準(zhǔn)參照北京市衛(wèi)生局制定的《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南(試行)》[7]中血液制品處方點評指南，靜脈注射用人免疫球蛋白(PH4)藥品說明書、2020 年版《臨床用藥須知》[8]，并結(jié)合靜脈注射用人免疫球蛋白(PH4)相關(guān)指南文獻等循證學(xué)依據(jù)，從適應(yīng)證、病程記錄、給藥劑量及療程、給藥途徑、滴注速度、相互作用、禁忌證、不良反應(yīng)等多維度制定評價指標(biāo)。見表1。

表1 人免疫球蛋白合理用藥評價細(xì)則

2.2 收集靜脈注射用人免疫球蛋白(PH4)病例點評信息。根據(jù)表1 評價細(xì)則對 220 份病歷進行逐份評價，賦予相關(guān)指標(biāo)分值，評價為合理的記10 分，表示理想狀態(tài)下的完全合理；評價為不合理的記0 分，表示理想狀態(tài)下完全不合理，并將評價結(jié)果錄入Excel 表。

2.3 AHP 法計算評價指標(biāo)的權(quán)重[4]。病例合理性評價指標(biāo)(適應(yīng)證、病程記錄、給藥劑量及療程、給藥途徑、滴注速度、相互作用、禁忌證、不良反應(yīng))的相對重要程度由臨床藥學(xué)專家按照表2 進行評分，并通過公式1 計算各指標(biāo)相對屬性權(quán)重向量W。

表2 評價指標(biāo)相對重要性評分標(biāo)度及含義

2.4 使用加權(quán)TOPSIS 法對藥品使用合理性進行評價。根據(jù)AHP 賦予的指標(biāo)權(quán)重，運用TOPSIS 法[2-6]，建立靜脈注射用人免疫球蛋白(PH4)注射液合理用藥評價數(shù)據(jù)的矩陣，計算各病例與最優(yōu)方案和最劣方案的距離D＋和D-，以及相對接近程度系數(shù)Ci，該值越接近1，表示評價對象越接近最優(yōu)水平。

結(jié)果

1.使用IVIG 患者的基本情況。2020 年1—12 月期間，醫(yī)院共有220 例兒童患者使用過IVIG。其中男性140 例（占63.64%）、女性80 例（占36.36%)，新生兒59 例(26.82%)，兒童161 例(73.18%)，平均年齡4.23 歲，最小6 小時，最大13 歲5 月。

2.評價指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。AHP 賦權(quán)值結(jié)果見表3，且滿足一致性要求，指標(biāo)相對屬性權(quán)重向量 W1、W2、…… W8分別為 0.2769、0.0165、0.1349、0.0891、0.0381、0.0779、0.2490、0.1176。

3.加權(quán)TOPSIS 法評價結(jié)果。220 份病歷合理性評價結(jié)果顯示，相對接近度最高為1.0，最低的為0.2，≥0.6 有187 例(占85.00%)，＜0.6 有33 例(占15.00%)，詳見表4。

表4 人免疫球蛋白評價結(jié)果相對接近度(Ci)

討論

1. IVIG 在兒童患者臨床應(yīng)用中存在的問題。220 份病歷中，完全符合點評標(biāo)準(zhǔn)的用藥合理病例共計125 例，占56.82%，Ci 值＜0.6 的病例為33 例，占15%，表明該院IVIG 的臨床使用基本合理，但仍存在一些問題。0.6 ≤Ci＜0.7 的病例占23.18%，主要問題是非適應(yīng)證用藥，主要包括早產(chǎn)兒、窒息、壞死性淋巴結(jié)炎、肝功能不全、癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸道合胞病毒感染等，這些疾病在藥品說明書、診療指南等循證證據(jù)中均未提及，在臨床中使用的患者獲益情況無法確定，應(yīng)采取措施進一步規(guī)范此類疾病的IVIG 臨床使用。此外，病例中存在的問題還包括3 份病歷記錄不完整(1.36%)，3 份未沖管(1.36%)，以及33 份不規(guī)范使用導(dǎo)致的Ci 值低于0.6(15%)。

表3 AHP評價指標(biāo)權(quán)重系數(shù)

2.制定IVIG 臨床合理使用對策。研究結(jié)果顯示，IVIG在使用過程中存在的主要問題包括超說明書用藥、序貫使用其他藥品時未進行沖管、病歷記錄不完整以及用法用量不適宜等。建議以問題為導(dǎo)向制定相應(yīng)對策，包括(1)規(guī)范病歷書寫，涉及IVIG 病例需記錄使用原因、使用過程、是否發(fā)生不良反應(yīng)及使用后效果評價；(2)嚴(yán)格按照超說明書用藥制度執(zhí)行，根據(jù)制度在使用之前提交申請，并提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及患者材料經(jīng)審批備案后方可應(yīng)用；(3)利用醫(yī)院合理用藥軟件自定義規(guī)則，設(shè)置適應(yīng)證、用法用量、沖管等審查規(guī)則，當(dāng)醫(yī)生開具不合理醫(yī)囑時予以提醒。(4)開展IVIG 病例專項點評，對點評結(jié)果不合理的病例進行公示，對開具醫(yī)囑的醫(yī)生給予談話、警示及扣款等處罰[9]。

3.加權(quán)TOPSIS 法的應(yīng)用優(yōu)勢。醫(yī)囑點評的常規(guī)方法是按照點評標(biāo)準(zhǔn)進行藥品使用合理性評價，不同評價指標(biāo)得分如果簡單相加的話無法體現(xiàn)它們的相對重要性，如不進行相加，則無法評估病例藥品使用的整體合理性。本研究采用AHP 確定每個評價指標(biāo)的相對權(quán)重，能控制常規(guī)評價方法的主觀隨意性，相較于醫(yī)囑常規(guī)點評方法，不僅顧及了多個評價指標(biāo)的相對重要性，又體現(xiàn)評價指標(biāo)的全面性，使點評結(jié)果更加客觀、準(zhǔn)確。