應(yīng)用價(jià)值流分析優(yōu)化跨院區(qū)急性缺血性腦卒中患者診療流程的實(shí)踐與探討

□ 陳鵬CHEN Peng 楊鵬YANG Peng 李萍LI Ping 陳姬雅CHEN Ji-ya 楊性托YANG Xing-tuo 陳金華CHEN Jin-hua 蔡凌江CAI Ling-jiang 余玲麗YU Ling-li 江毅卿JIANG Yi-qing 王仙偉WANG Xian-wei 鄭鄧飛ZHENG Deng-fei

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke， AIS)血管 再通時(shí)間與預(yù)后密切相關(guān)[1-3]。如何盡早進(jìn)行靜脈溶栓及血管內(nèi)治療是各醫(yī)院急救中心質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)[2]，改進(jìn)跨院區(qū)AIS 診治流程是亟待加強(qiáng)關(guān)注的一環(huán)。部分基層醫(yī)院不具備溶栓及血管內(nèi)治療的能力，醫(yī)聯(lián)體間如何快速有效地實(shí)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)運(yùn)及信息傳遞從而達(dá)到治療決策的最優(yōu)化值得探討。本文對三甲醫(yī)院恩澤醫(yī)院與基層二乙醫(yī)院溫嶺市東方醫(yī)院優(yōu)化跨院區(qū)AIS 流程進(jìn)而改善患者預(yù)后進(jìn)行分析。

資料和方法

1.基本情況。恩澤醫(yī)院是臺州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))下屬三級甲等綜合性醫(yī)院，腦卒中團(tuán)隊(duì)具備腦卒中溶栓及血管內(nèi)治療的能力。溫嶺市東方醫(yī)院是溫嶺市大溪鎮(zhèn)一家二級乙等基層醫(yī)院，暫不具備AIS 靜脈溶栓能力，該醫(yī)院120 醫(yī)師與急診科醫(yī)師為同一人。兩醫(yī)院距離為22 公里，車程30 分鐘。

2.研究對象及入排標(biāo)準(zhǔn)。選取2019 年6 月至2021 年6 月東方醫(yī)院診斷AIS(4.5 小時(shí)內(nèi))轉(zhuǎn)恩澤醫(yī)院行靜脈溶栓(IVT)及血管內(nèi)治療的患者62 例。發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)符合IVT適應(yīng)癥、排除禁忌癥的缺血性卒中患者需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療(到達(dá)恩澤醫(yī)院時(shí)距發(fā)病4.5 小時(shí)內(nèi)阿替普酶針，4.5 ～6 小時(shí)內(nèi)尿激酶靜脈注射)，臨床癥狀改善不明顯(NIHSS 評分下降＜4 分)或進(jìn)行性加重患者經(jīng)家屬同意可橋接EVT 治療。62 例根據(jù)流程優(yōu)化前后分為優(yōu)化前(28 例)和優(yōu)化后(34 例)，兩組基本情況、NIHSS 評分及APACHE II 評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 優(yōu)化前與優(yōu)化后患者基本情況

3.方法。兩醫(yī)院急診科及神經(jīng)內(nèi)科共同確認(rèn)核對優(yōu)化前流程，記錄治療缺陷、服務(wù)缺陷爆發(fā)點(diǎn)，記錄患者東方醫(yī)院滯留、轉(zhuǎn)院、入恩澤醫(yī)院直至靜脈溶栓及血管內(nèi)治療各個時(shí)間節(jié)點(diǎn)，根據(jù)各個時(shí)間節(jié)點(diǎn)細(xì)化繪制現(xiàn)狀價(jià)值流圖，見圖1。采集包括工作時(shí)間(process or processing time，P/T)流程中的任務(wù)完成所需實(shí)際時(shí)間；總流程時(shí)間(lead time，L/T)即術(shù)前院內(nèi)所需流程的總時(shí)間，是工作時(shí)間和等待時(shí)間的總和；準(zhǔn)確完成率(percent of complete and accuracy， C/A)等，2019年6 月至2020 年6 月為優(yōu)化前。根據(jù)圖1 觀察到的問題進(jìn)行浪費(fèi)分析，見表2。

圖1 優(yōu)化前跨院區(qū)轉(zhuǎn)診AIS靜脈溶栓及血管內(nèi)治療價(jià)值流分析圖

針對浪費(fèi)采用 ECRS 分類并進(jìn)行整改，針對圖中發(fā)現(xiàn)的各類浪費(fèi)，運(yùn)用 5W1H(What Where When Why Who How)等方法制定切實(shí)可行的改善計(jì)劃，具體措施如下：(1)東方醫(yī)院院前急救及急診科：規(guī)范流程，由原來串聯(lián)改為并聯(lián)，形成以患者為單元的工作程序，接AIS 患者入院途中建立靜脈通路、抽血化驗(yàn)檢查，并預(yù)警急診科提前綠色通道建卡按規(guī)范模版開具CT 等檢查?；颊呷爰痹\科醫(yī)師直接送CT 檢查，第一時(shí)間獲得CT 結(jié)果并進(jìn)行溶栓預(yù)告知，聯(lián)系120 并全程由接診醫(yī)師護(hù)送轉(zhuǎn)恩澤醫(yī)院。(2)轉(zhuǎn)院途中：恩澤醫(yī)院接收預(yù)警，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師待命并與東方醫(yī)院醫(yī)師溝通，核查血常規(guī)血凝等系列檢查，與家屬行靜脈溶栓及血管內(nèi)治療告知。(3)恩澤醫(yī)院急診：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師再次審核溶栓指征，符合條件患者急診溶栓治療。2020 年7 月至2021 年6 月為優(yōu)化后。優(yōu)化后跨院區(qū)轉(zhuǎn)診AIS 靜脈溶栓及血管內(nèi)治療價(jià)值流分析圖見圖2。

4.評價(jià)指標(biāo)。觀察時(shí)間截至患者靜脈溶栓及血管內(nèi)治療后90 天，主要評價(jià)指標(biāo)包括患者到東方醫(yī)院至靜脈溶栓用藥時(shí)間(door-to-needle time1，DNT1)、東方醫(yī)院滯留時(shí)間(自行來院的定義為滯流時(shí)間1，120 送至的定義為滯留時(shí)間2)、到達(dá)恩澤醫(yī)院急診至靜脈溶栓用藥時(shí)間(door-to-needle time2， DNT2) 、發(fā)病至股動脈穿刺成功時(shí)間 (onset-to-puncture time，OTP)、4.5 小時(shí)內(nèi)到達(dá)急診的 AIS 靜脈溶栓率及血管內(nèi)治療率、治療后90 天的mRS 評分。預(yù)后評估：mRS 評分2 分之內(nèi)定義為預(yù)后良好，大于2 分定義為預(yù)后不佳。

表2 跨院區(qū)急診缺血性腦卒中靜脈溶栓浪費(fèi)分析

圖2 優(yōu)化后跨院區(qū)轉(zhuǎn)診AIS靜脈溶栓及血管內(nèi)治療價(jià)值流分析圖

5.統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采取LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.東方醫(yī)院滯留時(shí)間 DNT、OTP 比較。優(yōu)化后，東方醫(yī)院滯留時(shí)間 DNT、OTP 較優(yōu)化前明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 東方醫(yī)院滯留時(shí)間、DNT和OTP比較(分鐘，x±s)

2.靜脈溶栓率及血管內(nèi)治療率比較。優(yōu)化后靜脈溶栓率及血管內(nèi)治療率所占比例較優(yōu)化前提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 靜脈溶栓內(nèi)溶栓率及血管內(nèi)治療率

3.臨床結(jié)局對比。優(yōu)化后預(yù)后良好患者占比(42.12%)高于優(yōu)化前(15.67%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.54，p＜0.05)。

討論

急性腦卒中是急診科常見的疾病，具有高致殘率、高病死率等特點(diǎn)[4]。急性腦卒中的急救充分體現(xiàn)了時(shí)間即大腦的概念，腦血管堵塞1 分鐘，近兩百萬腦細(xì)胞死亡，梗塞血管的再通時(shí)間直接與預(yù)后相關(guān)。如何減少院前院內(nèi)、院區(qū)間銜接所致時(shí)間浪費(fèi)是改善患者預(yù)后措施之一。

本研究中流程優(yōu)化后預(yù)后良好患者比例高于優(yōu)化前，與DNT 時(shí)間直接相關(guān)。優(yōu)化流程后，由120 送入基層醫(yī)院的患者初步體現(xiàn)了急危重癥患者上車即入院的理念。院前早期預(yù)警能縮短DNT 時(shí)間并改善患者預(yù)后[5-7]，張蓋等[5]探討了院前急救預(yù)警對AIS 溶栓及預(yù)后的影響，認(rèn)為院前預(yù)警能縮短起病至溶栓時(shí)間（由177.6 分鐘縮短至146.3 分鐘），但入院DNT 及神經(jīng)系統(tǒng)改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鐘棋等[6]調(diào)查了57 例AIS 患者，發(fā)現(xiàn)院前預(yù)警能縮短起病至溶栓的時(shí)間，但未能改變患者的預(yù)后。上述研究未將急診科的處理前移。本研究中120 醫(yī)師認(rèn)為患者存在腦卒中可能，在預(yù)警及完成抽血的同時(shí)，東方醫(yī)院院內(nèi)提前建卡及完成開單?；颊叩皆杭此虲T 室，實(shí)現(xiàn)繞行急診。本研究中120 送基層醫(yī)院滯留時(shí)間遠(yuǎn)低于優(yōu)化前及自行來院優(yōu)化后時(shí)間，得益于120 承擔(dān)了部分急診職能。本研究院前并未完全承擔(dān)急診的功能，國外院前救護(hù)車移動卒中中心配備小型CT 及各項(xiàng)檢驗(yàn)設(shè)備可進(jìn)一步縮短DNT 時(shí)間，國內(nèi)因條件所限無法實(shí)施[8]。

兩院區(qū)轉(zhuǎn)診體現(xiàn)醫(yī)共體一體化的原則，基層醫(yī)院參照上級醫(yī)院AIS 診療規(guī)范，避免診療項(xiàng)目遺漏所致重新檢驗(yàn)所導(dǎo)致的時(shí)間浪費(fèi)。轉(zhuǎn)院過程中，上級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科初步判斷IVT 指征，完成術(shù)前談話，入上級醫(yī)院后審核所有檢驗(yàn)項(xiàng)目，避免基層醫(yī)院對腦卒中判斷失誤的可能。在院外基本完成AIS 治療前的工作，為IVT 及血管內(nèi)治療鋪平道路。

本研究中優(yōu)化后流程適用兩院區(qū)車程＞30 分鐘的醫(yī)聯(lián)體，轉(zhuǎn)院途中能完成必要的檢驗(yàn)。但在院區(qū)間車程小于30分鐘時(shí)，應(yīng)用上述流程患者是否有收益，有待進(jìn)一步研究。其次，本研究樣本量少，優(yōu)化后預(yù)后良好的結(jié)果存在抽樣偏移的可能。

綜上所述，通過急診措施前移至120、急診及院區(qū)間提前預(yù)警、信息完整準(zhǔn)確傳遞等措施，可有效縮短入院至IVT時(shí)間，進(jìn)而改善AIS 的預(yù)后。