“居髎透刺環(huán)跳”針法治療氣滯血瘀型早期股骨頭缺血性壞死臨床研究

李志剛，劉旭卓，劉 竹，包 瑞，王洪旭，李東威，申意偉，張 杰△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

股骨頭壞死也稱股骨頭缺血性壞死，因血供減少導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死，繼而股骨頭結(jié)構(gòu)改變，臨床表現(xiàn)為髖部疼痛、活動(dòng)障礙等，是骨傷科的一種常見病與難治病[1-2]。股骨頭壞死可分為非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性壞死，其中非創(chuàng)傷性股骨頭壞死往往因起病隱匿，不受患者重視而導(dǎo)致病情加重，最終出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的功能障礙[3]。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查研究中認(rèn)為酒精和激素是導(dǎo)致股骨頭壞死的主要原因，以Ⅲ～Ⅳ期占比最大[4]。

中醫(yī)藥對(duì)早期股骨頭壞死的治療有著明顯的優(yōu)勢(shì)，臨床取得了不錯(cuò)的療效[5-6]。針刺作為中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)特性療法之一，具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血陰陽(yáng)功能，可提高人體抵御外邪的能力，進(jìn)而發(fā)揮松解髖關(guān)節(jié)周圍攣縮的肌肉組織，改善髖周的血液循環(huán)等作用[7]。對(duì)于深部疾病需要用芒針透刺來(lái)治療，芒針是由長(zhǎng)針發(fā)展而來(lái)的一種針具，通過深刺、透刺直達(dá)病所，能刺“深邪遠(yuǎn)痹”，具有通經(jīng)行氣的作用[8]。臨床常采用口服三七活骨丸聯(lián)合體外沖擊波治療本病。三七活骨丸是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家張曉峰教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提出治療股骨頭壞死的中藥制劑，并在臨床取得明顯的效果。體外沖擊波療法(ESWT)具有安全、微創(chuàng)和有效的優(yōu)點(diǎn),治療骨科疾病已經(jīng)有30多年，不論是減輕患者痛苦，還是延長(zhǎng)股骨頭壞死塌陷時(shí)間都要優(yōu)于現(xiàn)在的手術(shù)療法，得到了患者的認(rèn)可[9]。為了體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，筆者通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將“居髎透刺環(huán)跳”針法與臨床常規(guī)方案結(jié)合治療氣滯血瘀型早期股骨頭缺血性壞死，取得了良好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2021年9月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院患者，按就診順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。觀察組37例,男性24例，女性13例，平均年齡(57.65±4.62)歲，ARCO1期15例，ARCO2期22例，平均病程(1.37±0.68)年。對(duì)照組35例,男性20例，女性15例，平均年齡(57.71±5.37)年，ARCO1期13例，ARCO2期22例，平均病程(1.4±0.59)年。兩組一般資料統(tǒng)計(jì)分析，差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)成人股骨頭壞死臨床診療指南(2020)》[10]，①臨床特征：疼痛以髖、臀和腹股溝區(qū)為主，或伴有髖、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，有嗜酒史(和)或皮質(zhì)類固醇類藥物使用史等；②髖關(guān)節(jié)MRI:T1WI表現(xiàn)。軟骨下局限性線樣低信號(hào)/T2WI出現(xiàn)為“雙線征”；③髖關(guān)節(jié)X線片：表現(xiàn)為硬化、囊變及“新月征”；④髖關(guān)節(jié)CT掃描：股骨頭星芒征缺失、骨小梁缺失斷裂等；⑤骨組織活檢及病理表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩>50%，骨髓部分壞死；⑥數(shù)字血管造影：表現(xiàn)為靜脈瘀滯，回流受阻。滿足①、②就可確診，③～⑥是輔助檢查及診療方法。

1.2.2 ARCO分期標(biāo)準(zhǔn) ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)[11]：1期：X線片正常，MRI表現(xiàn)為壞死區(qū)的低信號(hào)帶；2期：X線片、MRI均異常，X線片或CT可見骨硬化、局部骨質(zhì)疏松；3A及3B期：在X線片或CT均有軟骨下骨折、壞死部分骨折和(或)股骨頭關(guān)節(jié)面變平，前者股骨頭塌陷≤2 mm，后者>2 mm；4期：X線片顯示骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼改變破壞。

1.2.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-001.9-1994)9。①診斷依據(jù)：有長(zhǎng)期皮質(zhì)類固醇類藥物使用和(或)嗜酒史，髖部呈陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛，可向膝部放射，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有痙攣性疼痛，X線片見股骨頭密度改變；②癥候分類：髖部疼痛，刺痛，固定不移，夜晚尤甚，舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及氣滯血瘀型癥候標(biāo)準(zhǔn)；②單側(cè)股骨頭壞死患者；③非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者；④ARCO分期：1～2期；⑤年齡20～65歲，男女不限；⑥患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者；③妊娠及哺乳期婦女；④對(duì)治療藥物過敏者；⑤糖尿病患者；⑥合并有嚴(yán)重心腦血管疾病患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不遵醫(yī)囑，使用其他藥物治療；②治療過程中發(fā)生其他嚴(yán)重疾病。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 口服三七活骨丸聯(lián)合體外沖擊波。三七活骨丸(該藥由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院自行研制，由院內(nèi)藥劑室生產(chǎn)，黑藥制字Z20160031)，規(guī)格6 g/袋，日2次，1袋/次，連續(xù)口服30 d；體外沖擊波治療：儀器設(shè)備使用河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)的沖擊波骨科治療機(jī)，患者取臥位，治療點(diǎn)為患者患側(cè)股骨頭壞死部及周圍，避開重要的大血管， 由低級(jí)開始，逐步增加，并以耦合劑均勻涂抹患者皮膚，開始是小劑量誘導(dǎo)期， 工作電壓為患者自覺有輕微針刺感為止，第1次沖擊次數(shù)為600次，第2次待患者適應(yīng)后增至800次，第3次加至1 000次為最大次數(shù)。隔日沖擊1次，15 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療兩個(gè)療程。

1.6.2 觀察組 治療方法：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以“居髎透刺環(huán)跳”針法：主穴：居髎，環(huán)跳；配穴：承扶、承山、委中、昆侖、髀關(guān)、梁丘、足三里、陽(yáng)陵、急脈、足五里、陰廉、血海、三陰交、太溪與阿是穴。操作方法：選用長(zhǎng)針(0.35 mm×150 mm，華佗牌針灸針操作，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，囑患者取健側(cè)臥位，針刺穴位常規(guī)消毒，選用長(zhǎng)針對(duì)主穴行居髎透刺環(huán)跳，進(jìn)針的同時(shí)詢問患者有緩和的傳導(dǎo)或擴(kuò)散的針感；選用針灸針(0.25 mm×40 mm，華佗牌，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)針刺阿是穴、承扶、承山與委中等穴位，行平補(bǔ)平瀉法，待得氣后，留針30 min。起針后，囑患者取仰臥位，針刺穴位常規(guī)消毒，針刺腹股溝部位的阿是穴、急脈、足五里、陰廉、髀關(guān)、血海、梁丘、足三里、陽(yáng)陵泉、血海、三陰交與太溪等穴位，行平補(bǔ)平瀉，待得氣后，留針30 min。日1次，針刺6 d，休息1 d，連續(xù)治療30 d。

1.7 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1.7.1 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分 在治療前后，從疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)和活動(dòng)度(5分)四部分做Harris評(píng)價(jià)。優(yōu)( 90)、良(80～89)、可(70～79)和差(<70)[12]。

1.7.2 骨密度和血清骨鈣素檢測(cè) 分別對(duì)兩組患者抽取的5 mL空腹血液，進(jìn)行血清骨鈣素檢測(cè)，骨鈣素檢測(cè)試劑盒N-MID Osteocalcin購(gòu)買自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司。并對(duì)兩組患者進(jìn)行骨密度檢測(cè)，骨密度檢測(cè)使用科爾達(dá)AKDX-09W-I國(guó)產(chǎn)骨密度檢查機(jī)。

1.7.3 血液流變學(xué)指標(biāo) 在治療前后分別于早晨對(duì)兩組患者抽取的5 mL空腹血液送檢，檢測(cè)兩組患者的全血黏度(LRV、MRV、HRV)、血漿黏度(PV)以及纖維蛋白原(Fib)。使用眾馳Zonci全自動(dòng)血流變測(cè)試儀ZL6000檢測(cè)。

1.7.4 療效判定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-001.9-1994)[13]，①治愈：髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，行走無(wú)跛行，患側(cè)肢體無(wú)短縮，功能基本恢復(fù)，X線片或MRI檢查無(wú)異常；②好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，髖關(guān)節(jié)功能改善，患側(cè)下肢短縮<1 cm，X線片骨硬化、局部骨質(zhì)疏松或囊性變現(xiàn)象有所改善；③未愈：癥狀無(wú)改善，影像學(xué)征象無(wú)改變。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

表1顯示，觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為89.19%和77.14%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P=0.024<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

治療后兩組患者的Harris評(píng)分均有改善，與對(duì)照組相比，觀察組的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分明顯提高(P<0.01),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明觀察組在改善髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、畸形與活動(dòng)度等方面要優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

2.3 兩組患者血清骨鈣素和骨密度比較

治療后兩組患者的血清骨鈣素和骨密度都有所提高，觀察組與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)。說明觀察組在提高血清骨鈣素和改善骨密度方面優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者的骨密度和血清骨鈣素比較

2.4 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較

與治療前相比，兩組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)都有明顯的降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)，說明治療后兩組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)都優(yōu)于治療前。與對(duì)照組相比，觀察組的LRV、Fib都有明顯的降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)，說明治療后觀察組的LRV、Fib明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀察組的HRV及PV都有降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，說明治療后觀察組的HRV及PV優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

股骨頭缺血性壞死在中醫(yī)學(xué)中屬于“骨痹”“骨蝕”范疇[14]。中醫(yī)學(xué)對(duì)于股骨頭缺血性壞死的研究與治療已經(jīng)得到了認(rèn)可與推廣[15]。股骨頭缺血性壞死既可由外傷引起損傷筋骨也可由病邪從表入里導(dǎo)致氣虛瘀阻、臟腑失養(yǎng)。腎主骨，肝主筋,久病肝腎虧虛，氣血不足，筋骨失于濡養(yǎng)。所以養(yǎng)血活血、補(bǔ)腎強(qiáng)骨應(yīng)貫穿治療的全過程[16]。缺血是早期股骨頭壞死的一種主要特征，所以早期及時(shí)改善股骨頭缺血的內(nèi)環(huán)境，可以延緩病情的發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量和減輕病痛。西醫(yī)對(duì)于早期治療通常會(huì)采用向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物或者采用隨心減壓術(shù)等，但是單純使用效果并不理想，所以臨床通常采用中西醫(yī)結(jié)合的方式進(jìn)行治療，如與針刀、中藥熏蒸和中藥口服等治療聯(lián)合[17-18]。本研究采用的是口服中藥三七活骨丸、體外沖擊波配合“居髎透刺環(huán)跳”針法，力求中西醫(yī)結(jié)合達(dá)到治療疾病的效果。

早期股骨頭缺血性壞死表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)部位的疼痛，或伴有放射痛，患者因疼痛，會(huì)減少患側(cè)的活動(dòng)，久而患側(cè)髖關(guān)節(jié)肌肉組織痙攣。《靈樞·經(jīng)脈》又言：“膽足少陽(yáng)之脈……其支者……橫入髀厭中……其直者，下合髀厭中。以下循髀陽(yáng)……是主骨所生病者”。表明足少陽(yáng)膽經(jīng)的循行與髖關(guān)節(jié)部位的疼痛有著密切的關(guān)系。所以選取了膽經(jīng)的居髎和環(huán)跳穴為主穴用芒針透刺，足少陽(yáng)膽經(jīng)與陽(yáng)蹺脈交會(huì)于居髎穴，蹺脈主肢體運(yùn)動(dòng)；《針灸甲乙經(jīng)》記載：“髀筋瘛，脛痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之”，主要用于治療下肢的痿痹、半身不遂和腰腿疼痛等疾病[19-20]。臀部肌肉深厚，普通的針刺的刺激量和刺激范圍難以直達(dá)病所，所以筆者用長(zhǎng)針透刺居髎、環(huán)跳二穴，同時(shí)配合辨證分型、循經(jīng)選取配穴達(dá)到調(diào)和氣血、扶正祛邪的效果。長(zhǎng)針透刺二穴有松解髖關(guān)節(jié)周圍攣縮的肌肉組織、改善髖周的血液循環(huán)等作用。陽(yáng)陵泉又是筋會(huì)，急脈、足五里與陰廉歸屬于足厥陰肝經(jīng)，足厥陰肝經(jīng)循行于“股陰”，針刺可緩解本病的放射痛；太溪是腎的原穴和輸穴，“輸主體重節(jié)痛”，取之可激發(fā)體內(nèi)正氣以抵御外邪，調(diào)整臟腑，以求精血同源、肝腎同補(bǔ)。選取的髀關(guān)、梁丘、足三里、承扶、承山、昆侖與委中等都是足三陽(yáng)經(jīng)的穴位，三陽(yáng)經(jīng)多血多氣，所選取的穴位又分布在下肢，既可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)，又能輸注氣血、濡養(yǎng)百骸[21]。血海和三陰交同屬于足太陰脾經(jīng)，三陰交又是足三陰經(jīng)肝、脾、腎的交會(huì)穴，既可疏通三臟氣機(jī)，又可補(bǔ)血活血。從而緩解了股骨頭病變的程度。

疼痛是缺血性股骨頭壞死患者最痛苦的臨床癥狀之一，三七活骨丸中的三七、骨碎補(bǔ)、自然銅與蘇木是骨傷科的要藥，三七的抗凝作用，骨碎補(bǔ)的提高血鈣和血磷的水平，自然銅中含有的FeS2，可以促進(jìn)骨髓及其周圍血液中血紅蛋白的增生并有助于骨折的愈合，三者改善軟骨細(xì)胞功能，延緩骨細(xì)胞退行性病變[22-23]。對(duì)于氣滯血瘀型的患者，三七活骨丸中的桃仁、延胡索、白芍和木香均具有活血止痛的作用。桃仁具有抗凝及較弱的溶血作用，對(duì)血流阻滯、血液流動(dòng)障礙有著改善作用，延胡索含有的多種生物堿具有鎮(zhèn)痛作用[24-25]。白芍補(bǔ)虛且能生血，木香行氣止痛，與白芍相配，補(bǔ)而不滯。研究結(jié)果顯示，治療后兩組的髖關(guān)節(jié)Harris各項(xiàng)評(píng)分升高及LRV、HRV、PV、Fib檢驗(yàn)指標(biāo)都有下降，但觀察組要明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明“居髎透刺環(huán)跳”針法聯(lián)合三七活骨丸在改善患者髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度及血液流變學(xué)指標(biāo)等方面要優(yōu)于常規(guī)治療方案。早期股骨頭缺血性壞死患者的X片就會(huì)有局部骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，選用偏于補(bǔ)腎強(qiáng)骨的懷牛膝，與續(xù)斷相配共奏補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之效，土鱉蟲含藥血清能促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的分化，鱉甲、龜甲含有動(dòng)物膠和維生素D等，可有效防止脾、肝的結(jié)締組織增生，增強(qiáng)免疫，提高造血功能[26-27]。研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者骨密度和血清骨鈣素都有提高，但觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明“居髎透刺環(huán)跳”針法聯(lián)合三七活骨丸在提高患者骨密度和血清骨鈣素等方面優(yōu)于常規(guī)治療方案。諸藥合用共奏補(bǔ)益肝腎、續(xù)筋接骨、活血化瘀與止痛散寒的功用。

ESWT具有幫助組織修復(fù)重建、松解粘連、促進(jìn)血管再生、止痛和抗炎等作用，體外沖擊波是一種物理刺激，能促進(jìn)骨的代謝[28]。通過機(jī)械用力沖擊硬化的骨分裂，改變病損處的電荷變化，進(jìn)而改善病變處的血供，促進(jìn)骨生長(zhǎng)[29]。對(duì)于早期股骨頭缺血性壞死，體外沖擊波治療有可能要優(yōu)于髓芯減壓術(shù)[30]。在臨床中， 對(duì)于股骨頭缺血性壞死的患者，將體外沖擊波療法與針灸、中藥聯(lián)合使用，也是中西醫(yī)聯(lián)合治療的體現(xiàn)。

非增殖期的成骨細(xì)胞分泌合成的骨鈣素，含有最豐富的非膠原蛋白，血清骨鈣素能夠反映成骨細(xì)胞的特異性，在骨損傷修復(fù)時(shí)期，骨鈣素檢測(cè)在一定程度上會(huì)有提高[31-32]。對(duì)于中老年人以及圍絕經(jīng)期的女性，骨密度會(huì)有所降低，嚴(yán)重者會(huì)有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，導(dǎo)致骨的承重力量下降，從而改變骨小梁的結(jié)構(gòu)，股骨頭缺血性壞死的患者通常均有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)[33-34]。所以在本研究中，將血清骨鈣素和骨密度作為觀察指標(biāo)，來(lái)對(duì)比兩種治療方案。當(dāng)股骨頭發(fā)生缺血性壞死時(shí)，股骨頭細(xì)胞組織代謝出現(xiàn)障礙，影響了血液流動(dòng)，經(jīng)檢驗(yàn)患者的血液流變學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)異常增高[35]。血液的高凝狀態(tài)致使各小動(dòng)脈內(nèi)流阻增大，從而出現(xiàn)微循環(huán)障礙，造成局部組織的缺血[36]。血液流變學(xué)已是中醫(yī)血瘀證診斷的一項(xiàng)重要實(shí)驗(yàn)指標(biāo)[37]。通過臨床及查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，缺血缺氧是股骨頭發(fā)生壞死的主要病因，而根本在于血液流變學(xué)發(fā)生異常[38]。對(duì)于氣滯血瘀型早期股骨頭缺血性壞死患者，選擇血液流變學(xué)作為指標(biāo)之一是必要的。本研究結(jié)果也表示，與對(duì)照組相比，觀察組的LRV、HRV、PV及Fib降低更明顯，表明“居髎透刺環(huán)跳”針法聯(lián)合常規(guī)治療能降低血液粘滯性，促進(jìn)血液流動(dòng)，改善股骨頭周圍及全身的血供。在臨床中，對(duì)于股骨頭缺血性壞死的患者，采用的治療方案通常是“居髎透刺環(huán)跳”針法與常規(guī)治療的聯(lián)合，也是整體治療與局部治療的結(jié)合。