急診氣管插管機械通氣治療重癥哮喘患者的有效性探討

田曉娜

支氣管哮喘嚴(yán)重威脅公眾的健康,近年來,支氣管哮喘患病率、死亡率越來越高,該疾病是一種變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病,其特征為呼吸道高反應(yīng)性,由多種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、細(xì)胞引起［1］。支氣管哮喘患者急性發(fā)作時的常規(guī)治療多為抗炎、吸氧、平喘、解痙等,雖然能夠一定程度緩解部分患者的病情,但還是會有部分患者發(fā)展成為重癥支氣管哮喘,成為內(nèi)科急危病癥,出現(xiàn)嚴(yán)重的肺性腦病、呼吸肌疲勞、呼吸性酸中毒、低氧血癥等,此時這部分患者在搶救時必須行機械通氣等綜合治療,以降低患者的死亡率［2］。本次研究探討急診插管機械通氣治療重癥哮喘患者的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2020 年6 月本院收治的130 例急診搶救的重癥哮喘患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①符合重癥哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院之前未進(jìn)行其他治療；③無精神病者；④未患有影響本次研究的臟器衰竭等疾病者；⑤呼吸頻率≥30 次/min,且雙肺哮鳴音突然減弱消失或布滿哮鳴音；⑥端坐呼吸伴冷汗。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：①中途退出研究者；②診斷、治療等病歷資料不全者；③過敏者；④無法參與研究者；⑤全身免疫系統(tǒng)疾病者。患者年齡30～65 歲,平均年齡(47.7±6.5)歲；平均哮喘病程(12.2±1.4)年；其中男68 例,女62 例；合并癥：休克7 例,心律失常10 例,慢性阻塞性肺疾病14 例,意識障礙21 例。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均接受急診常規(guī)治療,包括補液、抗生素抗感染、擴張氣道藥物解痙平喘、靜脈滴注糖皮質(zhì)激素、霧化吸入、吸氧等對癥治療,病情在接受藥物治療、心電監(jiān)護(hù)、吸氧未改善后,在確定患者未合并嚴(yán)重心力衰竭、氣胸等后,均給予患者氣管插管機械通氣治療。機械通氣采取經(jīng)口氣管插管,急診醫(yī)師立即為患者建立人工氣道,氣道內(nèi)分泌物充分吸引,插管成功后連接呼吸機通氣。輔助通氣所用呼吸機均采用同一型號,根據(jù)患者血氣分析、病情情況調(diào)整壓力支持通氣(PSV)、呼氣末正壓通氣(PEEP)、呼吸比、吸氧濃度、潮氣量、呼吸頻率等參數(shù),通氣模式選用同步間歇指令通氣(SIMV)+PSV。患者生命體征平穩(wěn),PaO2>60 mm Hg,PaCO2<50 mm Hg,血氣分析改善,呼吸頻率<20次/min,能自主呼吸平穩(wěn),呼吸困難消失,需盡早撤機,并轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較上機前后患者的生命體征變化情況。記錄患者上機前、上機后的呼吸頻率、心率、收縮壓等生命體征情況。②比較上機前后患者血氣指標(biāo)變化情況。記錄患者上機前、上機后的PaO2、PaCO2、pH 值情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上機前后的生命體征對比 上機后,呼吸頻率、心率、收縮壓均低于上機前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 130 例患者上機前后的生命體征對比()

表1 130 例患者上機前后的生命體征對比()

注：與上機前對比,aP<0.05

2.2 上機前后的血氣指標(biāo)對比 上機后,PaO2、pH值高于上機前,PaCO2低于上機前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 130 例患者上機前后的血氣指標(biāo)對比()

表2 130 例患者上機前后的血氣指標(biāo)對比()

注：與上機前對比,aP<0.05

3 討論

有些支氣管哮喘患者病情經(jīng)過積極藥物治療能夠有所緩解,但仍有患者經(jīng)支氣管擴張藥、糖皮質(zhì)激素等治療后效果并不理想,甚至無效,加上患者氣道炎性反應(yīng)進(jìn)行性加重,形成氣道內(nèi)痰栓,加重痙攣狀態(tài),引發(fā)更為嚴(yán)重的氣道阻塞癥狀,發(fā)展為重癥哮喘［3］。重癥哮喘患者極易出現(xiàn)意識障礙、呼吸衰竭,是支氣管哮喘發(fā)作非常危險的狀態(tài)。搶救重癥哮喘的有效手段是機械通氣,使用機械通氣后,呼吸肌疲勞狀態(tài)得到較大改善,對低氧血癥可進(jìn)行及時糾正,有效改善通氣障礙,有利于吸痰,減少分泌物阻塞情況。支氣管哮喘一旦發(fā)展為重癥哮喘,急診搶救治療中,給予患者氣管插管機械通氣治療,根據(jù)患者病情調(diào)整通氣參數(shù)、模式,能夠提高搶救成功率［4］。本次研究顯示,上機后,呼吸頻率、心率、收縮壓均低于上機前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。上機后,PaO2、pH 值高于上機前,PaCO2低于上機前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明患者病情均得到控制,有效改善了呼吸癥狀,搶救成功,臨床效果顯著。在患者行氣管插管機械通氣治療時,需注意以下幾點。

3.1 上機時機 目前臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)上機時機,作為治療重癥哮喘不可缺少的治療手段,當(dāng)患者出現(xiàn)藥物治療及常規(guī)吸氧等治療無效時,出現(xiàn)嚴(yán)重高碳酸血癥、低氧血癥、重癥哮喘并呼吸心跳驟停、重癥哮喘伴意識障礙時均需考慮行機械通氣治療［5］。

3.2 通氣模式 與上機時機相同,目前臨床尚無公認(rèn)最合適的通氣模式,SIMV+PSV 模式、輔助/控制(A/C)模式是最常應(yīng)用的模式。PSV 模式可優(yōu)先考慮應(yīng)用在自主呼吸良好、呼吸做功明顯增加、具有一定呼吸肌疲勞的重癥哮喘患者治療中；SIMV 模式可優(yōu)先考慮應(yīng)用在無法滿足生理需求、存在呼吸肌疲勞,但能夠進(jìn)行良好人機配合的重癥哮喘患者治療中；而A/C模式更適合應(yīng)用在人機對抗應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑/肌松劑、自主呼吸弱、呼吸停止的重癥哮喘患者治療中［6］。SIMV+PSV 機械通氣模式是重癥哮喘患者最常選用的通氣模式［7］。

3.3 鎮(zhèn)靜麻醉藥物 通氣初期患者常出現(xiàn)人機對抗、氣道壓力增高、煩躁不安等問題。根據(jù)以往臨床治療經(jīng)驗,防止人機對抗的重要措施是給予患者足量、及時的肌松劑、鎮(zhèn)靜劑,能夠降低氣道高壓,提高肺順應(yīng)性,減少呼吸功,減輕氣管插管帶來的氣道高反應(yīng),改善人機配合,保證足夠的呼吸時間［8］。本次研究中發(fā)生人機對抗的患者有79 例,均給予小劑量異丙酚、安定后人機對抗問題得到安全有效解決。

3.4 撤機問題 因為呼吸機管道污染、氣道管道操作污染、氣管插管引起氣囊上滯留物下流,非常容易導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎、下呼吸道感染及上機時間延長、病情反復(fù)等情況［9］。因此,當(dāng)患者病情穩(wěn)定,血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常,有足夠肺功能儲備、呼吸肌力量進(jìn)行自主呼吸,平喘藥、皮質(zhì)激素發(fā)揮作用,患者神志轉(zhuǎn)清后,就需要評估患者是否能夠撤機拔管。只要患者達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后可直接撤機留管觀察,或先從SIMV+PSV 通氣模式逐步減少壓力支持、降低呼吸頻率后再行撤機操作［10］。

3.5 急診氣管插管機械通氣急救的基本功 疾病種類相對比較繁雜時,也需要急診醫(yī)師的急診急救基本功、醫(yī)學(xué)知識更為扎實、掌握更為全面。急診搶救重癥哮喘患者時,疾病的診斷、治療、呼吸機使用、氣管插管術(shù)、血氣分析等知識就必須做到全面掌握,此外還需要掌握胸腔閉式引流技術(shù)、監(jiān)測中心靜脈壓、中心靜脈穿刺給藥等技術(shù),在患者治療中能夠及時針對不同情況進(jìn)行相應(yīng)處置［11,12］。

3.6 熟練掌握機械通氣技術(shù) 機械通氣可迅速糾正二氧化碳潴留、低氧血癥,對患者氧合狀況、通氣功能進(jìn)行改善,減少氧耗,防止呼吸肌疲勞加劇,配合藥物治療,能夠取得良好的治療效果。機械通氣在有條件的醫(yī)院中已作為搶救的重要措施被廣泛應(yīng)用。但沒有公認(rèn)的最合適的機械通氣參數(shù)設(shè)置、模式標(biāo)準(zhǔn),急診醫(yī)師往往多結(jié)合血氣分析進(jìn)行調(diào)整,模式上也較多采用SIMV+PSV 通氣模式,主要還是根據(jù)患者病情進(jìn)行設(shè)置。

綜上所述,重癥哮喘患者急診治療中行氣管插管機械通氣治療是較為有效的方法。治療過程中,應(yīng)及時調(diào)整呼吸機參數(shù),對患者病癥體征、動脈血氣的變化進(jìn)行動態(tài)觀察,為患者選擇適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ?、參?shù),把握上機、拔管脫機時機,充分掌握氣管插管機械通氣適應(yīng)證,是重癥哮喘治療成功的關(guān)鍵。