呼氣末正壓對機(jī)械通氣患者下腔靜脈變異度及血流動力學(xué)的影響

麥志偉 尚寶朋 李彥德 李志波

重癥監(jiān)護(hù)室收治的患者常需進(jìn)行機(jī)械通氣治療,PEEP 是臨床常用的功能設(shè)置［1,2］。但由于個體差異,不同個體對機(jī)械通氣會產(chǎn)生不同的血流動力學(xué)效應(yīng),對于健康個體和青年,其最大運(yùn)動量主要受肌力和耐力限制,受CO和分鐘通氣量的影響較小,對于心血管功能受損患者,在患者能夠自主呼吸之前,可能出現(xiàn)因呼吸功能不全引起心血管應(yīng)激反應(yīng),而機(jī)械通氣可能加重這一反應(yīng)［3-5］。有研究顯示,給予患者機(jī)械通氣時,患者肺容量和胸內(nèi)壓均會對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響［6-8］。dIVC 可反映患者容量反應(yīng)性,以評估患者對前負(fù)荷增多的耐受性。基于此,本次研究以本院進(jìn)行機(jī)械通氣的48 例患者為例,探討不同PEEP 下患者dIVC 和血流動力學(xué)變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2020 年2 月于本院因呼吸衰竭進(jìn)行機(jī)械通氣并需使用PICCO 進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測的患者48 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合臨床機(jī)械通氣指征［9］；②患者均表現(xiàn)為臨床低容量負(fù)荷狀態(tài)；③患者無嚴(yán)重傳染?。虎芘c患者溝通后自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重凝血功能障礙患者；②有動脈瘤、心臟瓣膜疾病等PICCO 監(jiān)測禁忌者；③肺挫傷、肺大泡者?；颊吣挲g50～75歲,平均年齡(63.62±8.34)歲；男25例,女23例。

1.2 方法 采用對比研究方法,給予全部患者深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下V-CMV 模式正壓通氣,將潮氣量(VT)控制在400～500 ml,PEEP 范圍0～15 cm H2O,支持頻率保持在18 次/min,吸入氧濃度為0.4。在VT 保持不變的情況下監(jiān)測患者在不同水平PEEP(0、5、7、10、15 cm H2O)下的dIVC 及血流動力學(xué)。呼吸頻率維持在16～22 次/min。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用超聲探測儀相控陣探頭以1～5 MHz 測量患者dIVC,患者取平臥位,將方向標(biāo)志朝向頭部將探頭置于劍突下,在距右心房2 cm 左右位置,保持正常呼吸狀態(tài)分別在吸氣、呼氣末測量肝后下腔靜脈。測量3 次后取平均值,dIVC=［下腔靜脈(IVC)最大值-IVC 最小值］/IVC 最大值。②采用PICCO2(德國Pulsion)檢測儀應(yīng)用部分重復(fù)呼吸法(NICO)監(jiān)測不同PEEP 下的血流動力學(xué)指標(biāo)(CI、CO、SVR)和心臟前負(fù)荷參數(shù)(SVV、PPV、GEDVI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同PEEP 下血流動力學(xué)指標(biāo)和dIVC 比較 與呼吸支持前比較,CI、CO 在0～5 cm H2O PEEP 下逐漸增加,SVR 逐漸降低,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；7～15 cm H2O PEEP 下,CI、CO 逐漸降低,SVR逐漸增加,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同PEEP 下dIVC 變化幅度較小,比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同PEEP 下血流動力學(xué)水平和dIVC 比較(,n=48)

表1 不同PEEP 下血流動力學(xué)水平和dIVC 比較(,n=48)

注：與呼吸支持前對比,aP<0.05；與7 cm H2O PEEP 對比,bP<0.05

2.2 不同PEEP下心臟前負(fù)荷相關(guān)指標(biāo) 在15 cm H2O PEEP 下SVV 顯著高于呼吸支持前,GEDVI 低于呼吸支持前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在15 cm H2O PEEP 下PPV 與呼吸支持前對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GEDVI 隨著PEEP 升高降低,與PEEP 呈負(fù)相關(guān)。見表2。

表2 不同PEEP 下心臟前負(fù)荷相關(guān)指標(biāo)(,n=48)

表2 不同PEEP 下心臟前負(fù)荷相關(guān)指標(biāo)(,n=48)

注：與呼吸支持前對比,aP<0.05

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室患者常需進(jìn)行機(jī)械通氣治療,但由于患者創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等可能導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足,患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定成為臨床常見體征［10-13］。有研究顯示,對血容量正常、機(jī)械通氣容量恒定患者在吸氣末、呼氣末保持一定PEEP 可以有效改善患者血流動力學(xué),對于低血容量患者,血流動力學(xué)會隨PEEP升高發(fā)生變化［14-16］。本次研究結(jié)果顯示根據(jù)容量負(fù)荷試驗(yàn),在負(fù)壓容量反應(yīng)下,dIVC 隨PEEP 變化較小,表明dIVC 可以在較低的PEEP 下受到的影響較小,這與周鴻麗等［17］、孫媛媛等［18］的研究結(jié)果一致。分析原因可能為：IVC 作為容量血管,具有管徑粗、管壁薄、順應(yīng)性好等特點(diǎn),與患者血容量具有一定的相關(guān)性。容量反應(yīng)性可表示心臟將前負(fù)荷轉(zhuǎn)化為CO 的能力,當(dāng)患者心功能處于上升階段時,CO 會明顯增加,血流動力學(xué)發(fā)生變化。血容量變化會引起IVC 內(nèi)徑變化。當(dāng)血容量不足時,下腔靜脈順應(yīng)性較低,內(nèi)徑縮小,dIVC上升,當(dāng)血容量充足時,下腔靜脈順應(yīng)性較高,內(nèi)徑擴(kuò)張,dIVC 下降。

本次研究結(jié)果顯示,CI、CO 在0～5 cm H2O PEEP范圍內(nèi)顯著增加,SVR 顯著下降；在7～10 cm H2O PEEP 范圍內(nèi),CI、CO 下降,SVR 增加；與呼吸支持前相比,在15 cm H2O PEEP 下SVV 顯著升高,GEDVI 顯著下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在15 cm H2O PEEP 下PPV 與呼吸支持前對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GEDVI 隨著PEEP 升高降低,與PEEP 呈負(fù)相關(guān)。表明將PEEP 設(shè)置在適當(dāng)范圍內(nèi)可有效改善患者血流動力學(xué),這與吳宇娟等［19］、王應(yīng)瓊等［20］的研究結(jié)果一致?？赡苁且?yàn)镃I、CO 可評定心功能動態(tài)變化,且受到血容量、機(jī)械通氣、血管活性藥物等多種因素影響,長期進(jìn)行PEEP患者,易引起胸腔壓力增高,回心血量降低。合適的PEEP 可以使萎陷的肺泡、氣道擴(kuò)張,提高順應(yīng)性,改善通氣血流比例失調(diào),同時PEEP 可改善跨肺壓和胸腔壓,對與心肺交互有關(guān)機(jī)制的動態(tài)容量反應(yīng)性指標(biāo)產(chǎn)生影響。在7～10 cm H2O PEEP 范圍時,可有效減少心臟衰竭患者的右心前負(fù)荷、左心室前負(fù)荷和肺毛細(xì)血管流量。血流動力學(xué)指標(biāo)和心臟前負(fù)荷等指標(biāo)在反映血流動力學(xué)的同時還可監(jiān)測心功能,當(dāng)血容量較低時,PEEP 會對心功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響,同時會對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生一定的副作用,在進(jìn)行機(jī)械通氣時應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),避免損傷心臟功能,以提高患者搶救的成功率。

綜上所述,患者dIVC 可準(zhǔn)確反映血容量,不同PEEP 會對患者動態(tài)容量指標(biāo)產(chǎn)生影響。7～10 cm H2O PEEP 可有效減少對血流動力學(xué)的影響,最大程度減少對心臟功能的損傷,有效提高危重患者搶救成功率。