社會嵌入視域下護患關系影響機制研究

■ 鄒丹丹 陶思怡 劉 杰 孫明雷 王 晨 趙 娟 劉 偉劉俊萍 劉智新 Zakomornyi Dmitrii 梁立波

護患關系（nurse-patient relationship，NPR）貫穿于患者的醫(yī)療活動，NPR的質量影響著患者的治療效果和護理質量。良好的NPR可以改善護理質量，減少住院時間，促進患者的身心健康并提高護士的滿意度[1]。相反，不良的護患關系會降低護理質量并降低患者的自主性，這對護理實踐的有效性具有重要影響。護患關系是一個復雜的關系系統(tǒng)[2]，其發(fā)展趨勢受到多種因素的綜合作用影響，如護士和患者的行為、復雜的系統(tǒng)、機制和社會環(huán)境。近年來，學者對影響護患關系的因素進行了廣泛研究，但是，個體微觀層面的研究多集中于復雜因素的單維描述性分析，其相關性和影響機制有待進一步探討。

社會嵌入理論作為一種社會網絡結構方法[3]，提供了一個全面的框架來系統(tǒng)地研究主體因素和非主體因素對行為的影響，更重要的是將非主體因素全面、量化地納入研究之中，為研究護患關系提供綜合性分析框架。它適用于建立多層次的嵌入理論模型，以行動者的行為或行為結果為結果變量，探討作為解釋變量的各層次對結果變量的單獨作用、解釋變量之間的交互作用，以詮釋解釋變量對結果變量的作用機制與作用路徑、因果路徑及影響程度，從而揭示事物的內在聯(lián)系與本質。因此，運用社會嵌入理論對護患關系的影響機制進行分析，豐富嵌入理論在衛(wèi)生領域的應用，同時探討復雜體制與機制等因素對護患關系的影響程度及路徑，為改善護患關系提供合理依據。

1 理論分析與研究假設

1.1 社會嵌入與護患關系

護患關系作為一種人際關系，其發(fā)生必然嵌入于更宏觀的政治、經濟、文化、體制與機制之中[4]。護患關系的社會嵌入分析將護患關系置于宏觀制度、結構、文化、認知等而形成的復雜關系網絡[5]，能夠促進主體之間的信息溝通與相互信任[6]，進而影響護患雙方感受與認知，最終決定護患關系的形態(tài)和發(fā)展態(tài)勢[7]。

1.1.1 社會嵌入與護患溝通。護患溝通能夠促進雙方有效、全面的健康信息傳遞，促進精準護理服務提供、提高護理服務質量。護患之間有效的溝通需要二者之間信任關系的建立與發(fā)展。社會嵌入理論指出，行為者的社會關系與所處的社會網絡結構、環(huán)境與制度影響其關系親密性與密切性，這種密切性關系正是信任關系的基礎與來源[7]，護患雙方嵌入的社會環(huán)境與網絡結果所產生的信任性親密關系能夠極大降低護理診療中隱瞞的行為的發(fā)生，二者之間信息交流和溝通更順暢與真實?；谝陨戏治?，建立假設H1：社會嵌入對護患溝通具有顯著的影響。

1.1.2 社會嵌入與護患理解與尊重。護患理解與尊重是護士/患者設身處地的認同和了解患者處境和感情的能力并關心或考慮對方需求或感受。這種認同和理解能夠維持護患關系的良好發(fā)展[6]。社會嵌入理論認為，行為者之間或行為者對社會網絡的認同受其所在的社會環(huán)境與網絡結構提供的知識和信息及其選擇與吸收的影響[8]。從認同的角度來講，處于認同的行為主體之間能夠消除對對方的認知偏見，理解對方行為的動機與需求[9]。即社會嵌入對護患理解與尊重往往伴隨著社會與醫(yī)療環(huán)境中的對方行為認同與理解。基于以上分析，建立假設H2：社會嵌入對患者理解與尊重具有顯著的影響。

1.1.3 社會嵌入與患者信任。護患關系是基于信任方即患者、被信任方即護理人員以及雙方所處環(huán)境的復雜互動而建立。護理人員的專業(yè)知識、技術能力與人文關懷及其背后的制度與環(huán)境是護患信任關系形成的根本機制[10]。護理人員嵌入的網絡結構及制度環(huán)境能夠影響護理人員獲取專業(yè)知識與培訓的機會，從而影響其專業(yè)技能的提升。另外，護患雙方處于特定的環(huán)境即社會環(huán)境、醫(yī)療環(huán)境能夠成為雙方是否信任對方的主要依據之一[11]，雙方處于負面的環(huán)境則會抑制信任的發(fā)生[12]。因此，護患雙方嵌入的網絡結構、醫(yī)療與社會環(huán)境通過影響護理人員知識技能獲取渠道、患者的認可程度進而影響患者對護士的信任。基于此分析，建立假設H3：社會嵌入對護患信任具有顯著的影響。

1.1.4 社會嵌入與護士幫助行為與護患互動。護患雙方嵌入的關系與網絡結構影響雙方共同解決問題機制的形成。若護患雙方處于利于二者關系發(fā)展的親密度與環(huán)境，護理人員有意愿共同協(xié)商且主動幫助患者解決健康問題。社會嵌入對護士幫助行為與護患互動的影響是在嵌入的社會關系與社會網絡特征所建立的信任關系之下的共同解決問題機制的基礎上發(fā)揮作用與效果?；谝陨戏治?，提出假設H4：社會嵌入對護士幫助行為有顯著的影響；H5：社會嵌入對護患互動有顯著的影響。

1.2 護患關系各環(huán)節(jié)之間關系

目前病情種類繁雜、患者健康文化與理解能力差異化，護患溝通是優(yōu)質護理服務實現(xiàn)的基礎。良好的護患溝通能夠促進護士對患者期望和意圖的理解與認同，同時也能促使患者感受護理人員的關懷與照護[13]。護患尊重與理解往往意味著護士履行保護患者健康信息的責任、實施以患者為中心的人文關懷等，而患者應該尊重護士的職業(yè)特性和工作性質。這種雙向的情感與關系可以增強護患雙方的信任[14]。護士的尊重與理解是感知其對患者互動參與互動能力認可的重要因素，進而影響二者的平等商議與互動的實施與效果[15]，這種信任關系也能消除護理服務中的誤解與困惑，促進護患之間平等溝通與協(xié)商，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。另外，護士針對患者病情提供的護理服務是影響護患互動的重要因素[16]。護士在提供護理服務幫助患者解除病痛的同時可以通過二者的溝通，解除患者的疑惑，進而促進雙方互動，促進護患關系良性發(fā)展?；谝陨戏治觯⒁韵录僭O：H6：護患溝通對護患理解與尊重具有顯著影響；H7：護患溝通對護患信任具有顯著影響；H8：護患溝通對護士幫助行為有顯著影響；H9：護患溝通對護患互動具有顯著影響；H10：護患理解與尊重對護患信任具有顯著影響；H11：護患理解與尊重對護士幫助行為具有顯著影響；H12：護患理解與尊重對護患互動具有顯著影響；H13：護患信任對護士幫助行為具有顯著影響；H14：護患信任對護患互動具有顯著影響；H15：護患幫助行為對護患互動具有顯著影響。

在以上假設中，社會嵌入由關系嵌入、結構嵌入、文化嵌入與制度嵌入4層次因素構成，護患關系由護患溝通、護患理解與尊重、護患信任、護士幫助行為與護患互動5環(huán)節(jié)構成，護患關系良性發(fā)展需要社會嵌入“4項聯(lián)動”的外部大平衡與護患關系的“5項共生”內部小平衡的內外循環(huán)平衡機制共同作用。

2 研究框架

在文獻分析基礎上，本研究結合現(xiàn)場調查和結構方程模型方法，初步探討社會機制對護患關系的影響模型。最初構建的假設模型如圖1。

圖1 社會嵌入與護患關系研究框架

3 對象與方法

3.1 調查對象

根據目的抽樣和全體抽樣原則，運用自行設計問卷于2019年12月29日至12月31日對B市某三級醫(yī)院所有臨床科室護士開展現(xiàn)場調查，共發(fā)放問卷721份，收回708份，有效問卷539份，問卷有效率為76.13%。

3.2 方法

3.2.1 測量工具。（1）護患關系。采用自行設計的《護士工作現(xiàn)狀、護患關系現(xiàn)狀及影響因素》調查問卷實施測量，包括4個維度和26個條目。（2）社會嵌入。根據社會嵌入理論，形成包含關系嵌入、文化嵌入、結構嵌入、制度嵌入的護患關系影響維度，包含27個條目的社會嵌入影響因素。問卷采用Likert-5評分方法。

3.2.2 統(tǒng)計分析。運用SPSS 22.0軟件包對數(shù)據的社會人口學特征等計數(shù)及頻率資料進行描述性分析、各變量之間的相關性分析。運用AMOS 24軟件建立各潛變量之間的路徑關系模型，并與數(shù)據進行擬合，進行假設模型驗證與修正模型，探索影響路徑。

4 結果

4.1 調查對象社會人口學特征

接受調查護士平均年齡29.39±6.78歲，最小18歲，最大52歲，近一半（46.6%）護士26～35歲。其中，女性512人，占被調查者95.2%；256名護士工齡不到5年，占樣本總數(shù)近一半。接受調查護士的教育水平大多為大專/高中和本科生，占96.7%，本科以上學歷不到5%。就職稱而言，一半以上護士沒有職稱或為初級職稱（373，69.20%）。

4.2 社會嵌入與護患關系各維度相關性分析

相關性分析結果顯示，社會嵌入與幫助行為（0.266）、理解與尊重（0.166）維度呈正相關，與信任（-0.366）、溝通（-0.090）與互動（0.184）呈負相關，與溝通的相關性較小。護患關系各維度之間的相關系數(shù)在-0.235～0.706，表現(xiàn)為理解與尊重與信任、溝通兩個維度呈負相關，其余各維度之間呈兩兩正相關。

4.3 結構方程模型結果分析

本研究運用結構方程模型，建立社會嵌入、護患溝通、護患理解與尊重、護患信任、護士幫助行為、護患互動6個潛變量之間直接與間接路徑的假設模型。采用極大似然法對數(shù)據進行參數(shù)估計，進而分析模型的擬合度。擬合結果顯示，社會嵌入對護患互動、護患信任對護患互動兩條路徑的路徑系數(shù)不具有顯著性，因此刪除這兩條路徑，保留其他路徑。分析結果顯示最終的模型擬合較好。

根據模型擬合的最終結果，在建立的15條假設路徑中，除社會嵌入對護患互動、護患信任對護患互動兩條路徑不成立外，其余13條假設路徑均成立。根據最終保留的路徑，結合最終模型的總效應、直接間接效應，社會嵌入對護患溝通、護患理解與尊重、護患信任與護士幫助行為具有直接作用，同時通過護患溝通間接影響護患互動、通過護患理解與尊重間接作用于護士幫助行為（表1）。

表1 社會嵌入對護患關系的影響路徑分析

5 討論

5.1 社會嵌入對護患關系具有顯著影響

本研究預先建立15條假設，最終13條假設被驗證成立。其中，社會嵌入對護患關系的表現(xiàn)形式護患溝通、護患理解與尊重、護患信任與護士幫助行為的直接作用被驗證，且通過路徑分析社會嵌入對護患互動具有間接影響，以此得出結論為社會嵌入對護患關系具有顯著影響。宏觀社會嵌入的顯著影響表明護患關系理性回歸面臨的是一個復雜的社會系統(tǒng)，而不僅僅是單純的護患雙方及單維的某一因素，其背后的動態(tài)環(huán)境、社會關系、社會制度、社會結構、社會文化等皆是深層次的根源性影響因素。社會嵌入對護患關系的影響機制，由社會嵌入對護患關系中的溝通、理解與尊重、信任及幫助行為的直接影響，與通過護患溝通影響護患互動、通過護患理解與尊重影響護士幫助行為的間接路徑共同組成，兩種影響方式相輔相成形成社會嵌入對護患影響的完整路徑與鏈條。在這段關系鏈條中，護患溝通、護患理解與尊重成為社會嵌入與護患關系連結的關鍵結點與路徑。因此，對關鍵節(jié)點與由其產生的影響路徑需進一步挖掘與解析。

5.2 護患溝通、護患理解與尊重是社會嵌入影響護患關系的關鍵途徑

護患雙方在護理服務存續(xù)期間需要以不同形式、不同方式進行信息的溝通、交流與傳遞，這種溝通與交流將直接影響護理服務的質量，進而影響患者安全與生命質量[17]，這體現(xiàn)了護患溝通在護理服務與護患關系重要地位和作用。結合本研究的理論假設與路徑驗證，護患雙方嵌入的社會政治、制度與文化等環(huán)境首先直接且正向作用于二者間溝通。另外，護患溝通環(huán)節(jié)能夠連結社會嵌入與護患關系其他各共生維度，主要表現(xiàn)為社會嵌入通過護患溝通首先對護患理解與尊重進而對護患信任、隨之對護士的幫助行為、最終對護患互動產生顯著影響。因此，護患溝通成為社會嵌入影響護患關系的關鍵結點，應重視社會宏觀環(huán)境對護患溝通的作用而導致的護患之間關系的連鎖反應，應成為護患關系治理的重點策略之地。

除護患溝通外，社會嵌入對護患關系的影響機制中，護士理解與尊重成為又一關鍵節(jié)點。本研究結果顯示，護士理解與尊重是連結社會嵌入與護士幫助行為的又一間接與關鍵路徑，其拓展了社會嵌入對護士幫助行為的影響路徑，使得社會嵌入對護患關系的影響機制更加完整與清晰，具體表現(xiàn)為社會嵌入通過護士理解與尊重影響護士幫助行為。

5.3 社會嵌入通過護患溝通影響護患互動

社會嵌入通過護患溝通對護患互動產生顯著影響，表現(xiàn)為社會嵌入通過護患溝通間接作用于護患互動，對護士理解與尊重產生影響，進而影響護患信任，隨之影響護士的幫助行為，最終影響護患互動。這可能與人際信任度與信任機制有關。首先，社會嵌入能夠促使行為主體間信任與依賴機制的建立與維系，從而制約行為主體的行為[18]。當前我國護患關系所處諸多社會環(huán)境因素的共同作用導致社會公眾之間、公眾與醫(yī)務人員間信任機制被不斷破壞。這種廣泛的人際信任缺失，易導致護患之間的溝通，尤其是病情信息、健康需求的不完全甚至錯誤傳達，甚至增加信息收集的時間和成本[19]。這種不暢的溝通易導致護理人員未能準確捕捉、理解、尊重與認同患者的關鍵健康服務需求，在這種不認同與不理解的情況下，患者對護理人員的信任度降低[20]。而護患之間的行為與互動似乎是機械化的、匆忙的以及與人文關懷導向脫節(jié)的。社會嵌入對護患互動產生顯著影響，提示政策制定者重視宏觀環(huán)境對護患關系的影響，同時也要關注共生的護患各維度關系，以達到社會環(huán)境與護患關系的外部大穩(wěn)定與護患關系的內部小穩(wěn)定協(xié)同發(fā)展。

5.4 社會嵌入通過護士理解與尊重影響護士幫助行為

社會嵌入通過護士理解與尊重正向影響護士的幫助行為。這可能與護患對對方的認同與認可有關。社會嵌入理論表明，行為嵌入相同的社會關系網絡影響其行為主體間的認同度[21]。護患雙方所處的文化背景例如社會媒體報道、護士的職業(yè)素養(yǎng)、患者的認知能力等都將直接影響護患雙方對對方行為的認同[22]。護士若對患者行為的認可度較低，進而對其健康服務需求表現(xiàn)出較低的認同與共情。在這種認同和與患者共情水平較低的情況下，易導致護士服務意識降低，以患者為中心的個性化、積極性的護理不能得以實現(xiàn)和實施。這表明，為患者減輕病痛、促進康復幫助性服務的實施及其發(fā)揮的作用都將受到負面影響。此時，護士感受不尊重、服務滿意度降低的情況會隨之而來。這種情況下，護患關系必然會陷入缺乏理解與尊重、缺乏溝通、喪失行為互動的惡性循環(huán)[23]。