基于腦卒中探討時間因素對針刺療效的影響

程院婷,桑鵬,周華

(1.黑龍江省中醫(yī)藥科學院,哈爾濱 150036;2.湖北中醫(yī)藥大學針灸治未病協(xié)同創(chuàng)新中心,武漢 430061)

腦卒中是臨床常見病、多發(fā)病,現(xiàn)代醫(yī)學將本病分為缺血性和出血性兩大類,分別又被稱為腦梗死和腦出血。腦卒中是人類疾病三大死亡原因之一,致殘率和病死率居高不下,給家庭、社會造成了沉重的經(jīng)濟負擔[1]。針刺作為治療本病的重要手段之一,以其經(jīng)濟、綠色、安全的特點而備受關注。時間因素作為針刺劑量中的一個重要參數(shù),將直接影響針刺療效和疾病的預后。筆者就腦卒中針刺治療的首次介入時間、針刺時機選擇、留針時間、針刺頻率及療程長短等時間因素的研究及問題作一些探討,以期為臨床實踐提供更好的參考和依據(jù)。

1 早期針刺介入治療腦卒中時間的界定

針刺是治療腦卒中的一種有效方法,最佳針刺介入時間和最大程度的療效是當今研究針刺治療腦卒中的重點與難點之一。大量研究[2-4]表明,針刺早期甚至超早期介入治療腦卒中是提高臨床療效的關鍵。

曾有學者認為腦梗死早期針刺和恢復期針刺療效并無顯著差異[5],但針對腦梗死的不同發(fā)展時期,更多的報道認為針刺早期、超早期介入治療可顯著提高治愈率、減少病殘率[6]。饒萍等[7]研究發(fā)現(xiàn),針刺治療在發(fā)病后3～10 d開始介入,患者均未出現(xiàn)不良反應,提示在缺血性腦卒中治療過程中針刺早期介入是安全可行的。石學敏院士早年研究發(fā)現(xiàn),腦梗死急性期針刺介入治療對提高臨床療效有重要作用,并認為l0 d內是最佳介入時間窗[8]。近年來,石學敏院士更進一步研究“醒腦開竅”針刺法的超早期介入[9],其研究納入病例的病程最短只有 30 min,結果提示“醒腦開竅”針刺方法用于急性腦梗死超早期的治療是一種安全有效的治療方法,且超早期介入治療療效更佳。蘇勛莊等[10]在研究早期針刺治療對急性缺血性卒中預后的影響時,發(fā)現(xiàn)早期針刺治療可以促進病情好轉,改善患者預后。隨著針刺治療腦梗死機制研究的不斷深入,研究者發(fā)現(xiàn)早期針刺介入有助于改善腦梗死患者的血流狀態(tài),加快微循環(huán),使組織灌流量增加,促進梗死病灶側支循環(huán)的建立,從而改善病灶周邊半暗帶(半暗帶及時恢復血供,其神經(jīng)功能損傷具有可逆性)的血氧供應,以減輕腦組織的損傷并延長溶栓治療的時間窗;在腦梗死發(fā)生初期,針刺可直接通過神經(jīng)反射促進半暗帶神經(jīng)功能的恢復,并非僅依賴于血液作為載體[11-12]。

急性腦出血患者由于腦血管的連續(xù)性破壞,導致血管內血液進入腦組織,導致血腫的占位、刺激多種血管收縮物質的釋放、血流量減少、繼發(fā)腦水腫等一系列病理反應,最終造成神經(jīng)功能發(fā)生不可逆性損傷[13-14]。傳統(tǒng)理論認為需在血壓平穩(wěn)、血腫吸收后(大概腦出血兩周之后)進行針刺,而早期針刺刺激容易引起患者恐懼導致精神緊張,甚至加重腦水腫從而引發(fā)再出血,導致病情加重[15]。東貴榮等[16]于病灶側采用頭針透刺法治療急性出血性卒中,全部病例均于發(fā)病1 d內進行針刺治療,1個月之后總有效率明顯優(yōu)于血腫碎吸組和藥物組,表明早期針刺能促進血腫吸收,且不會引發(fā)再出血。兌振華等[17]研究針刺治療高血壓性腦出血的時效性特點,將全部病例隨機分為發(fā)病后2 d、7 d及 14 d針刺組,結果發(fā)現(xiàn)高血壓性腦出血后 2 d針刺組總體療效優(yōu)于另外兩組。有研究[18]表明,在高血壓腦出血后6 h介入針刺治療,能很大程度減輕后期神經(jīng)功能損害程度。針刺早期介入已在不同研究[19]中被發(fā)現(xiàn)能降低血管神經(jīng)肽 Y、內皮素等縮血管物質并提高降鈣素基因相關肽等舒血管物質的分泌,從而達到擴張血管、增加腦血流量、改善病灶區(qū)血供的作用,這也是針刺介入整體治療后急性腦出血患者腦血流動力學狀態(tài)得到改善的核心原因。另外,針刺配合西醫(yī)治療能更有效地抑制腦出血發(fā)生后引起的腦組織局部及全身炎性反應,阻止神經(jīng)元的進一步損傷[20]。

綜上所述,大多數(shù)醫(yī)家認為,腦梗死患者在生命體征穩(wěn)定后,針刺介入時間越早療效越好。而腦出血后針刺早期介入的時間尚存在爭議,學術界觀點不一。針刺早期介入確有必要,可阻止病情惡化,提高神經(jīng)系統(tǒng)的代償和自我修復能力,縮短病程,減少后遺功能障礙。

2 影響腦卒中針刺治療療效的時間因素

針刺治療腦卒中過程中影響其療效的因素有很多,包括腧穴的選擇、針刺手法、針刺方向、留針時間等。筆者主要討論針刺治療腦卒中過程中擇時針刺、留針時間、行針時間、針刺間隔時間、療程長短等因素對療效的影響。這些因素往往關系到針刺刺激的量值,從而影響到針刺的療效。通過分析針刺治療的即時效應、半衰期、殘效期、有效刺激量與療效的關系,更精準地把握針刺治療的時間因素,有利于促進針灸的量化、標準化以及更好的提高臨床療效。

2.1 擇時針刺

人體在一天之中不同的時間其生理狀態(tài)不同,對針刺刺激的應答也存在差異,故選擇不同的時間進行針刺治療的效果也不同。傳統(tǒng)針灸學十分重視施術時機的選擇,并形成一門以子午流注法、飛騰八法、靈龜八法等為代表的獨具特色的針灸學分支——時辰針灸療法。現(xiàn)代生物化學和生理學的研究也證實,針刺時機與針刺效應確實存在相關規(guī)律。陳少宗[21-23]的研究表明,在機體功能亢奮的時區(qū)內針刺會產(chǎn)生抑制性效應,而在功能抑制的時區(qū)內針刺則是產(chǎn)生興奮性效應,且在越接近正常水平的時區(qū)針刺,針刺效應越趨于微弱。由圖 1可見,如需增強某生理機能在該機能的谷值期內進行針刺往往能夠獲得更好的療效;如果需要抑制某一生理機能的亢奮狀態(tài)應該在該機能的峰值期內進行針刺才能夠獲得更好的抑制性療效。腦卒中發(fā)生后整體表現(xiàn)為各項生理功能低下,根據(jù)曲線圖我們應該選擇在上午針刺才能起到提高低下生理功能的作用。鄭曉霞[24]運用子午流注理論指導時間醫(yī)學模式在每日辰時或巳時納甲法按時開穴,并配以中醫(yī)辨證取穴、循經(jīng)取穴治療缺血性腦卒中偏癱的臨床療效優(yōu)于普通針刺組。治療任何疾病都是扶正祛邪的一個過程,根據(jù)陽氣(即正氣)在人體內的運行特點,上午陽氣逐漸上升至午時(11—13點)達到頂點,人體的陽氣與自然界陽氣同氣相求,此時人體便可借自然界之陽氣使針刺更好的達到扶正祛邪的作用。因此,盡量選擇上午進行針刺治療效果更佳[25]。近代關于針刺時間醫(yī)學研究的時間并不長,理論研究不完善,要掌握更精確的時間關系還需要更多臨床實踐和循證醫(yī)學數(shù)據(jù)的支撐。

圖1 針刺時機作用規(guī)律示意圖

2.2 留針時間

留針時間是針刺治療中的關鍵步驟,也是影響針刺療效的重要因素。目前大多數(shù)針灸醫(yī)生在臨床上確定留針時間多是隨意而盲目的,或者一概確定為30 min,這樣不僅很難達到預期的臨床效果,有時甚至會導致病情出現(xiàn)反復。傳統(tǒng)針刺對留針時間頗為講究,《靈樞·九針十二原》中關于留針時間不當所造成的危害有“刺之害中而不去,則精泄;害中而去,則致氣。精泄則病益甚而框,致氣則生為癰瘍”的論述?，F(xiàn)代醫(yī)學關于針刺時間醫(yī)學的研究認為,留針時間的確定應當以最佳誘導期為依據(jù)[26],若留針時間明顯短于最佳誘導期,則達不到單次治療的最佳效果;若留針時間明顯長于最佳誘導期,則容易使穴位產(chǎn)生疲勞而降低單次針刺療效。影響留針時間的因素繁多而復雜,雖然目前還缺乏對留針時間的高質量循證依據(jù),但是也并非毫無規(guī)律可循。

《靈樞經(jīng)》中提及留針時間的次數(shù)超過30次,在其他中醫(yī)學古籍中對留針時間也有諸多論述,這說明古代醫(yī)家在針刺治療中十分重視留針時間這一環(huán)節(jié)?！饵S帝內經(jīng)》中依據(jù)體質、年齡、病情及其他相關因素對留針時間進行了首次系統(tǒng)性的論述,并初步擬定留針時間的基本原則?！饵S帝內經(jīng)》認為身體瘦弱生活優(yōu)越者、從事腦力勞動者、性格外向者,嬰幼兒(及老人)、病位淺、病情輕、病程短、實證、熱證、得氣快、感傳好、脈緩者不宜留針或留針時間短;而從事體力勞動者、身體強健且性格內向者、青壯年、病位深、病情重、病程長、虛證、寒證、得氣慢或不得氣、無感傳、脈急、脈澀者宜留針時間較長。其中,陽經(jīng)留針時間長于陰經(jīng)留針時間,足經(jīng)留針時間長于手經(jīng)留針時間。據(jù)以上記載可以看出《黃帝內經(jīng)》時期并沒有針對中風(腦卒中)或其他某種具體的疾病確定留針時間,而是根據(jù)患者的年齡、體質、病情、脈象等擬定了留針時間長短的普遍原則,但這些原則對于中風(腦卒中)及所有針刺適應證普遍適用。這非常符合中醫(yī)辨證論治、因人制宜的特點,也提高了針刺臨床運用的靈活性。針刺時間量化模糊,使得針灸療效不確切和成功病例不可復制。故針刺量化成為近年學術界研究的熱點。

近年來,諸多學者將留針時間作為針灸處方的要素進行討論,并試圖通過實驗、臨床研究尋求最佳留針時間。最佳針刺誘導期是指從針刺開始到產(chǎn)生最大針刺效應(或最大針刺作用)所需的時間。陳少宗[22]認為最佳針刺誘導期是確定留針時間的主要依據(jù),并發(fā)現(xiàn)針刺作用與單次針刺時間之間存在如圖2所示的曲線關系。圖中產(chǎn)生最大針刺作用對應的時間點約為28 min,這也是臨床上留針時間普遍定位30 min的理論依據(jù)。不同的疾病,選穴不同,其最佳留針時間也會有所差異[27]。腦卒中的最佳留針時間是否確定為30 min這個問題還有待進一步研究。吳雪[28]運用Cochrane系統(tǒng)評價的方法研究不同留針時間對針刺治療缺血性卒中臨床療效的影響,結果顯示留針60 min改善各指標臨床療效最為顯著。何揚子等[29]研究缺血性中風的療效影響因素,也表明留針 60 min有更好的治療效果。雖然針刺治療腦卒中的留針時間尚未得出統(tǒng)一的定論,但已初見成效。針刺治療中風病體針留針時間以30～60 min為宜,頭針則更偏向于長留針,以8～12 h為宜[30]。延長頭針的留針時間能顯著提高中風后患者肢體的運動功能[31]。分析其原因,中風病經(jīng)脈受阻本不易得氣,留針時間過短難以疏通經(jīng)脈;病久本已正氣虧虛,留針時間過長,則容易耗氣動血,不良反應增加,不利于治療。頭針與體針留針時間差異較大,造成二者留針時間差異的原因可能與二者對機體作用的原理和途徑不同有關。

圖2 針刺作用時效關系示意圖

2.3 行針時間及行針間隔時間

行針是針刺環(huán)節(jié)之一,對提高針刺療效、保持針感具有重要作用。沙巖[32]發(fā)現(xiàn)留針5 min后,再次行針患者局部皮膚血流量升高,隨之再次出現(xiàn)針感。故認為每5 min行針 1次,能維持針刺有效時間。楊廣印等[33]研究針感激發(fā)時間與療效的關系時,將患者隨機分為行針5 min組、行針10 min組和行針15 min組,結果表明15 min組感傳顯著型的比例最高,認為循經(jīng)感傳的激發(fā)可能需累積一定行針時間才能達到最佳狀態(tài)。

目前針對腦卒中針灸治療中關于行針時間的研究不多。石學敏等對包括十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴共400余穴進行逐一考察研究,認為每個穴位的最佳行針時間是 1～3 min[34]。林娜等[35]研究發(fā)現(xiàn)針刺得氣后行針30 s能更有效地促進腦梗死恢復期患者神經(jīng)功能恢復。綜合相關文獻和臨床實踐,筆者認為每隔10～15 min行針1次,每穴行針30 s至1 min為宜。目前專門針對行針時間和間隔時間的定量研究較少,明確結論還需進一步臨床試驗和循證數(shù)據(jù)支持。

2.4 針刺間隔時間

針刺間隔時間是決定針刺療效的重要因素之一。單次針刺效應只能維持一段時間,因此大多數(shù)疾病需要重復針刺治療。由于針刺效應存在半衰期及消退期,治療間隔時間直接影響針灸效應的累積,因此確定最佳治療間隔時間能有效提高針灸療效[36]。卞金玲等[34]對石學敏院士針刺手法量學進行了總結,認為針刺治療腦卒中兩次施術間隔時間的最佳參數(shù)為 6 h。錢曉平等[37]研究認為針灸每日2次治療腦梗死恢復期療效優(yōu)于每日1次。齊宇等[38]研究發(fā)現(xiàn)在治療急性期卒中時,1周針刺5次的效果優(yōu)于1周針刺2次的效果。柳芳[39]在針刺治療急性缺血性腦卒中時間因素的正交設計觀察中運用頭、體針結合,發(fā)現(xiàn)針刺每日1次的療效優(yōu)于隔日1次。目前關于腦卒中針刺治療時間間隔的研究較少,結論不一。關于針刺時間間隔,有學者認為發(fā)病時間越短,針刺間隔時間越短,針刺頻率越高;發(fā)病時間越長則針刺間隔時間越長,頻率越低[36]。

2.5 針刺療程

現(xiàn)代研究表明,針刺的累積效應并不是簡單的隨針刺時間或次數(shù)的增加而上升,而是呈現(xiàn)特定的消長規(guī)律。在達到有效刺激量時機體的反應明顯,針刺效應隨著針刺時間和次數(shù)的增加而累積,當?shù)竭_某一水平后,機體反應性降低,針刺效應出現(xiàn)平臺期甚至略有下降[40]。針灸效應的出現(xiàn)需要有一定的時間和針刺刺激量的積累,療程太短無法出現(xiàn)預期療效,療程太長也無法獲得更好的療效,甚至出現(xiàn)針刺耐受現(xiàn)象[41]。因此,確定針刺療程長短,對提高療效減少患者痛苦具有重要意義。但是針刺治療腦卒中的療程應為多長,目前臨床上沒有明確定論或范圍,文獻報道療程時間跨度較大,無所依從。有學者[39]研究發(fā)現(xiàn),缺血性腦卒中患者針刺20 d的療效優(yōu)于針刺30 d,認為療程過長可能導致針刺耐受。由于腦卒中的病程較長,為了避免出現(xiàn)針刺耐受,臨床上可用幾組穴位交替使用或療程之間休息數(shù)天,待機體的反應能力恢復后再進行針刺治療。

3 討論

綜上所述,在針刺治療腦卒中過程中時間因素對針刺療效的影響不容忽視。在患者生命體征平穩(wěn)的情況下,早期針刺介入時間是影響腦卒中患者預后的關鍵因素,宜盡早介入針刺治療。在條件允許的情況下盡量選擇上午進行針刺治療。關于留針時間、針刺間隔時間、療程長短等的研究雖然取得了一定成果,但仍然存在諸多不足。相關試驗研究和臨床研究缺乏統(tǒng)一的量化標準,實驗設計不夠嚴謹,導致同類疾病研究結果差異較大甚至相互矛盾;研究過程中未建立規(guī)范的臨床指導模式,缺乏對針刺過程和手法操作的精確量化,導致臨床醫(yī)生在治療本病時療效差異較大,很多成功病例的治療無法復制,操作可重復性較差,對臨床的指導意義較小;病例研究的樣本數(shù)量小,實驗結果缺乏大數(shù)據(jù)支撐;目前關于針刺時效性機制的研究較少。留針時間、針刺間隔時間、療程長短等時間因素在試驗設計和臨床應用中充滿了不科學性和隨意性。今后的研究需要盡可能納入更多大樣本隨機對照試驗,設計出更加科學嚴謹?shù)膶嶒灧桨?有目的地對疾病進行科學、系統(tǒng)的歸納,分類量化疾病與時間因素的關系,從而得出規(guī)范可信的結論用以指導臨床。對針刺作用時效性的實質及規(guī)律研究,也可以作為未來研究針刺時效關系的重要方向。除此之外,針刺療效還會受患者體質、病程、病位等諸多因素的影響,對其他影響因素進行單變量研究,可以使我們對針刺過程進行更為精準的量化和描述,充分認識各種因素對針刺療效的影響,才能更好地將時間醫(yī)學應用于針灸臨床,縮短病程,提高療效,擴展針刺治療的適用范圍,促進針刺規(guī)范化和國際化,豐富針灸學的學科內容,從而進一步發(fā)展中醫(yī)學。