布比卡因+亞甲藍混合液肛周封閉聯(lián)合耳穴埋籽對混合痔患者術(shù)后疼痛及水腫的影響

李浩

痔瘡是臨床上的常見病、多發(fā)病，在20歲以上的成年人群中此疾病多發(fā)[1]。目前，對于痔瘡的治療方式有多種，但是手術(shù)治療是患者最為常見的選擇方式，經(jīng)典和首選的手術(shù)為外剝內(nèi)扎術(shù)[2]。但是術(shù)后肛門部位的疼痛及水腫成為困擾痔瘡術(shù)后患者的棘手問題，如果處理不當(dāng)會加重排便困難、尿潴留等多種并發(fā)癥[3]。嚴重者會對傷口的愈合及手術(shù)質(zhì)量帶來嚴重影響。臨床上可用于鎮(zhèn)痛的方式也多，如使用鎮(zhèn)痛藥物、手術(shù)中局部封閉、中藥內(nèi)服外洗等，但單獨應(yīng)用都有不同程度的問題，比如毒副作用較大、止痛效果不明顯、止痛時間不能持久等，因此還尚未出現(xiàn)一種公認的最佳止痛方案[4]。因此，本研究以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，將耳穴埋籽方式與鎮(zhèn)痛藥物（布比卡因+亞甲藍混合液）肛周封閉聯(lián)合用于混合痔術(shù)后患者中，利用埋籽的持續(xù)刺激作用，最大限度地發(fā)揮聯(lián)合應(yīng)用的效果，以期為臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月-2020年11月邳州市中醫(yī)院確診為混合痔并進行手術(shù)的102例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2006年版文獻[5]《痔臨床診治指南（2006版）》和文獻[6]《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)和西醫(yī)中對混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲且≤65歲；均在同一麻醉方式狀態(tài)行外剝內(nèi)扎術(shù)；對手術(shù)無禁忌；手術(shù)部位外形發(fā)育正常無畸形，無手術(shù)史；耳部外形正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性腹瀉及便秘；合并有惡性腫瘤；合并有代謝性疾病會對傷口的愈合造成影響；合并有其他肛門部病變?nèi)绺丿?、肛裂等；孕婦及哺乳期；耳部有明顯炎癥無法進行耳穴埋籽。以患者自愿選擇治療方式為原則，將其分為對照組與觀察組，每組51例。對照組中男29例，女22例；年齡18～64歲，平均（40.2±16.9）歲；Ⅱ度混合痔13例，Ⅲ度混合痔26例，Ⅳ度混合痔12例。觀察組中男28例，女23例；年齡18～65歲，平均（41.0±17.6）歲；Ⅱ度混合痔12例，Ⅲ度混合痔26例，Ⅳ度混合痔13例。兩組平均年齡、性別及疾病程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者資料均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會同意且批準(zhǔn)，患者對治療方式同意且簽訂知情同意書。

1.2 方法

兩組均在腰俞穴麻醉狀態(tài)下行外剝內(nèi)扎術(shù)，會陰部常規(guī)消毒鋪巾，對肛門周圍局部及肛門口進行消毒，暴露內(nèi)痔，從外痔外緣向肛管內(nèi)作V型切口，剝離靜脈叢后提起游離外痔，鉗夾使得外痔切口處平整呈放射狀，縫合后雙重結(jié)扎，剪除部分殘端。術(shù)畢肛內(nèi)置入凡士林油紗固定。對照組術(shù)后采用亞甲藍+滅菌注射用水混合液肛周封閉治療，沿切口皮下局部注射鎮(zhèn)痛藥物[1%亞甲藍（生產(chǎn)廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020704，規(guī)格：2 ml∶20 mg）2.0 ml+ 滅菌注射用水 5.0 ml混合液]，抽取混合液后沿切口邊緣呈點狀進行注射，再往基底部位注射，深度為 2.0 mm，0.5 ml/次[7]。觀察組術(shù)后則采用布比卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056442，規(guī)格：5 ml∶37.5 mg）+ 亞甲藍混合液（其中 0.5% 布比卡因5.0 ml+1%亞甲藍2.0 ml混合液）肛周封閉聯(lián)合耳穴埋籽治療，混合液肛周封閉注射方式與對照組操作步驟相同，耳穴埋籽為王不留行籽（亳州市弘寶堂商貿(mào)有限公司），主要穴位為直腸、肛門、交感、皮質(zhì)下、腦、神門?；颊吲P位，核準(zhǔn)穴位后對耳穴進行消毒，鑷子將粘有王不留行籽的膠布壓貼在相應(yīng)穴位上，按壓貼于耳穴的王不留行籽，以患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛的感覺為治療的最佳，囑咐患者每日按揉雙側(cè)耳穴埋籽穴位3次，每次每個穴位按揉1 min，力量不宜過重，切勿將膠布弄濕，耳穴埋籽治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛程度：評價兩組術(shù)前，術(shù)后6、24 h，3、5、7 d疼痛程度，以文獻[8]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》為依據(jù)，0分表示無疼痛；2分為輕度疼痛，對患者的日常生活不造成影響；4分為疼痛明顯，對日常生活造成影響，服用止痛藥物可緩解；6分為疼痛劇烈，嚴重影響日常生活，止痛藥物對疼痛緩解也不理想。（2）創(chuàng)面水腫程度：評價兩組術(shù)后 6、24 h，3、5、7 d 創(chuàng)面水腫程度，0 分表示創(chuàng)面無水腫；2分表示切口邊緣輕度水腫，但范圍≤1個點位；4分表示創(chuàng)面水腫明顯，范圍＞1個點位但≤2個點位；6分為創(chuàng)面水腫程度顯著，范圍＞2個點位，對創(chuàng)面引流造成影響。（3）不良反應(yīng)：術(shù)后不良反應(yīng)情況參照文獻[9]《實用外科學(xué)》進行評定，不良反應(yīng)包括焦慮、心律失常、食欲減退、排便困難、睡眠障礙。焦慮自評量表（SAS）評分≥50分為焦慮癥狀；不想進餐或進餐量減少為食欲減退；排便頻率減少或者時間顯著延長為排便困難；入睡時間或者睡眠時間明顯縮短，或者較為容易驚醒為睡眠障礙；心電圖顯示心律有異常的為心律失常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件將數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以（±s）表示，采用組間t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較

術(shù)前兩組疼痛程度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 6、24 h，3、5、7 d 兩組疼痛程度均逐漸減輕，觀察組術(shù)后 6、24 h，3、5、7 d 疼痛程度評分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組疼痛程度比較[分，（±s）]

表1 兩組疼痛程度比較[分，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d對照組（n=51） 5.12±0.74 4.92±0.50 4.36±0.68 3.72±0.59 3.08±0.54 2.21±0.47觀察組（n=51） 5.13±0.71 4.01±0.47 3.28±0.42 2.68±0.20 2.14±0.37 1.37±0.21 t值 0.526 3.343 4.856 4.217 3.659 4.032 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組創(chuàng)面水腫程度比較

術(shù)后 6、24 h，3、5、7 d 兩組創(chuàng)面水腫程度逐漸得到好轉(zhuǎn)，評分逐漸降低，觀察組術(shù)后6、24 h，3、5、7 d 創(chuàng)面水腫程度評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組創(chuàng)面水腫程度比較[分，（±s）]

表2 兩組創(chuàng)面水腫程度比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d對照組（n=51） 4.20±0.56 3.90±0.50 3.24±0.29 2.78±0.32 2.26±0.40觀察組（n=51） 3.90±0.24 2.67±0.21 2.00±0.14 1.96±0.20 1.04±0.32 t值 2.246 3.265 2.269 3.145 3.358 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為11.76%（6/51），低于對照組的35.29%（18/51），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯而產(chǎn)生部位團塊，又可以稱之為痔瘡、痔核、痔病等[10]。痔是肛腸科中比較常見的多發(fā)病和常見病，患者不分性別，任何年齡段均有可能發(fā)生，但是隨著年齡的增長痔的發(fā)病率呈現(xiàn)增加的趨勢，疾病高發(fā)的年齡段為45～65歲[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中對于痔的形成原因有不同的意見，主要為靜脈叢曲張、肛墊下移、血管增生及肛管狹窄等學(xué)說[12]。痔可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，混合痔是內(nèi)痔靜脈叢和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融合，臨床上主要表現(xiàn)為便血、脫出、肛門不適、疼痛。目前對于痔瘡的治療方式有一般治療、非手術(shù)治療和手術(shù)治療三種方式[13]，但是因為痔瘡發(fā)生后會對患者的日常生活造成嚴重的影響，且手術(shù)方式治療患者恢復(fù)的時間一般比較短，因此手術(shù)治療成為痔瘡發(fā)生后患者最主要的選擇治療手段。

雖然手術(shù)切除的療效較為顯著，但是缺點是手術(shù)的創(chuàng)面比較大，對齒狀線組織造成破壞，且術(shù)后殘留的痔體脫落時間超過7 d以上，愈合的時間比較長[14-15]。同時因為肛門部位的特殊生理結(jié)構(gòu)及功能，傷口為開放性的傷口，因此術(shù)后隨之會伴隨有嚴重的疼痛、肛門水腫及其他不良反應(yīng)。術(shù)后疼痛在祖國醫(yī)學(xué)中歸屬為“金瘡”“金傷”和“痛證”，《外科補藥》：“夫金瘡者，乃刀斧劍刃之所傷也，因此名曰金瘡”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中也將術(shù)后疼痛稱之為“金瘡”。《內(nèi)經(jīng)》中則認為寒可致痛，病機以氣血為要。機體產(chǎn)生的疼痛主要機制是血瘀氣滯，血氣局部產(chǎn)生凝滯，不通則痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中對疼痛的解釋主要是外科手術(shù)對人體產(chǎn)生雙重損害作用，首先是外科的手術(shù)期間，組織的創(chuàng)傷所產(chǎn)生的持久傷害性刺激傳入，其次是手術(shù)后患者傷口愈合期，傷口的炎癥反應(yīng)，這兩個方面?zhèn)π源碳さ膫魅刖梢允沟锰弁磦鬟f通路產(chǎn)生敏感化，從而導(dǎo)致疼痛[16-17]。人體結(jié)構(gòu)的耳為百脈聚集之處，耳廓上的區(qū)域內(nèi)與全身的臟腑經(jīng)絡(luò)相互連接，耳區(qū)循行的經(jīng)脈與手足三陽經(jīng)的關(guān)系最為密切[18]。耳穴埋籽療法是耳毫針、埋針治病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種簡易方法[19]。該方法可以起到持續(xù)刺激的作用，主要通過按壓埋籽刺激相關(guān)耳穴位，調(diào)整臟腑功能、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，使得患者機體氣血運行通暢，濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)、肌膚、腠理，通則不痛，榮則不痛，從而達到止痛的目的，因此應(yīng)用耳穴埋籽可以緩解術(shù)后的疼痛，疼痛程度逐漸減輕，進而水腫程度逐漸變好。布比卡因加亞甲藍混合液肛周封閉可以減輕患者術(shù)后的疼痛程度，亞甲藍與神經(jīng)組織具有較強的親和力，能夠可逆性地損害神經(jīng)末梢髓質(zhì)，局部封閉后，緩解了肛門括約肌持續(xù)痙攣狀態(tài)，改善了局部的微循環(huán)，及時清除炎性致痛物質(zhì)從而達到有效止痛作用[20]。將布比卡因+亞甲藍混合液肛周封閉和耳穴埋籽聯(lián)合用于混合痔術(shù)后患者中，觀察組術(shù)后6、24 h，3、5、7 d疼痛程度評分和水腫程度評分均低于對照組（P＜0.05），術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明觀察組患者的疼痛減輕程度明顯優(yōu)于對照組僅采用亞甲藍+滅菌注射用水混合液肛周封閉，因單純封閉鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的止痛效果在4～6 h，且注射2～4 h會有灼熱樣的疼痛，而耳穴埋籽則可配合緩解疼痛[21]?；颊叩奶弁闯潭葴p輕后水腫程度自然隨之減弱，術(shù)后不良反應(yīng)也隨之減少。

總之，以布比卡因+亞甲藍混合液肛周封閉聯(lián)合耳穴埋籽共同作用于混合痔術(shù)后患者中，大大減輕了患者肛門部位的疼痛程度，水腫程度隨著減輕，且不良反應(yīng)發(fā)生情況少，是臨床上值得應(yīng)用的混合痔術(shù)后聯(lián)合止痛方式。