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    超聲輔助腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)治療晚期上腹部癌痛的臨床研究*

    2022-06-29 08:08:12陸漢榮何偉森李志堅(jiān)龍彩玲彭國(guó)夫黃喬?hào)|莫家全陳海濤陸家茵
    關(guān)鍵詞:形臂癌痛腹腔

    晚期上腹部惡性腫瘤包括胰腺癌、肝癌、膽管癌、胃癌、腹部淋巴肉瘤等,部分癌癥病人疼痛程度劇烈,經(jīng)過(guò)三階梯藥物治療后表現(xiàn)出疼痛控制不理想、機(jī)體對(duì)阿片類(lèi)藥物產(chǎn)生耐受、不耐受藥物不良反應(yīng)等情況,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量

    。腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)治療晚期上腹部癌痛是臨床比較成熟的技術(shù)手段

    ,國(guó)內(nèi)推薦使用CT 引導(dǎo)。但一些醫(yī)院由于條件所限,采用C 形臂引導(dǎo),因大血管、膈肌不能顯影或顯影不充分,容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)能夠?qū)崟r(shí)觀察穿刺針的路徑和周?chē)K器組織

    ,彌補(bǔ)了單純C 形臂引導(dǎo)的缺點(diǎn)。本研究采用超聲聯(lián)合C 形臂引導(dǎo)行腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)治療晚期上腹部癌痛,為臨床提供參考。

    方 法

    1.一般資料

    本研究通過(guò)肇慶泓強(qiáng)康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核(批準(zhǔn)號(hào)2019NO.01),參與研究者均知情同意。選取我院疼痛科2019 年1 月2021 年8 月收治的30例確診上腹部臟器晚期癌癥疼痛的病人,均出現(xiàn)頑固性腹痛21~45 天不等,經(jīng)三階梯藥物治療效果欠佳。其中男18 例,女12 例,年齡36~69 歲,胰腺癌12 例,肝癌16 例,膽管癌2 例,全身一般情況尚可。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)組織學(xué)或影像學(xué)診斷為上腹部腫瘤;②腹部疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS) 評(píng)分> 7;③ 鎮(zhèn)痛藥治療無(wú)效或因鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)而不能使用鎮(zhèn)痛藥;④腫瘤不能手術(shù)切除;⑤放射治療或化學(xué)治療不能緩解疼痛。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①病人一般情況差;②不能糾正的凝血功能障礙;③麻醉藥物依賴(lài);④不能耐受乙醇。

    出險(xiǎn)理賠階段,在臺(tái)風(fēng)等惡劣自然災(zāi)害來(lái)臨前,承包商還應(yīng)做好相關(guān)防臺(tái)工作,這即是履行保險(xiǎn)合同義務(wù),也是防止損失的最好途徑,畢竟沒(méi)有損失才是最好的理賠。防臺(tái)加固后應(yīng)拍照留底,以便出險(xiǎn)后能夠前后對(duì)照及時(shí)說(shuō)明損失情況。出險(xiǎn)后,被保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)保護(hù)損失現(xiàn)場(chǎng),并收集相關(guān)損失工程量及單價(jià)證明資料,提供的資料越詳細(xì),越有助于保險(xiǎn)公估的核損,縮短理賠時(shí)間,使得承包商資金能夠得到及時(shí)的補(bǔ)償。

    2.方法

    腹腔神經(jīng)叢位于后腹壁胸12 與腰1 椎體前上部的腹膜后結(jié)締組織內(nèi),分布于腹主動(dòng)脈的前面及其兩側(cè),圍繞腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的根部

    。其右側(cè)有下腔靜脈覆蓋,左側(cè)為胰腺所覆蓋,并與脾、腎、膈肌緊鄰,是臟器交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維傳出及傳入的中繼性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),破壞該結(jié)構(gòu)就可切斷臟器的痛覺(jué)傳入通路,達(dá)到控制上腹部癌癥疼痛的目的

    。腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)治療的影像學(xué)引導(dǎo)方式主要有X 線、CT、MRI、內(nèi)鏡超聲和經(jīng)腹超聲。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)為國(guó)際推薦方法

    ,具有進(jìn)針路徑短、安全等優(yōu)點(diǎn);但癌癥晚期病人多數(shù)身體虛弱,大多不能耐受經(jīng)食管超聲或麻醉,且存在可能發(fā)生胃穿孔、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,使其應(yīng)用受到限制

    。在我國(guó),腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)治療中使用較多的是CT 引導(dǎo)下的后入路進(jìn)針?lè)?/p>

    ,相對(duì)安全,并且可以觀察毀損劑的彌散過(guò)程

    ,缺點(diǎn)是對(duì)臟器、軟組織血管等顯示較差。王璐等

    采用前路超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù),但這種方法要通過(guò)肝左葉到達(dá)腹腔神經(jīng)叢,在肝左葉偏小的病人中有可能難以確定安全穿刺路徑,除了會(huì)損傷肝臟外,還有可能會(huì)損傷胃腸道。

    為了分析中美貿(mào)易摩擦對(duì)中國(guó)經(jīng)濟(jì)的影響,課題組考慮兩種可能的中美貿(mào)易摩擦的走勢(shì):一是至今年底到明年,中美間貿(mào)易摩擦不再升級(jí),而是執(zhí)行已公布的征稅規(guī)模和加征幅度;二是貿(mào)易摩擦進(jìn)一步升級(jí),雙方不僅擴(kuò)大征稅規(guī)模,還提高懲罰性關(guān)稅稅率。進(jìn)而基于CQMM模型分別估計(jì)這兩種貿(mào)易摩擦的不同發(fā)展結(jié)果對(duì)中國(guó)經(jīng)濟(jì)的影響。

    3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用VAS 評(píng)分(0~10 分,0 分表示無(wú)痛,10分表示劇烈疼痛)加權(quán)計(jì)算方法,疼痛減輕百分?jǐn)?shù) =(治療前VAS 評(píng)分-治療后VAS 評(píng)分)/治療前VAS 評(píng)分×100%。疼痛減輕百分?jǐn)?shù)> 75%為治愈,在50%~75%之間為顯效,在25%~49%之間為有效,< 25%則為無(wú)效;總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

    結(jié) 果

    1.治療前后VAS 評(píng)分比較

    良好的開(kāi)端是成功的一半,新班主任在開(kāi)學(xué)工作伊始,就要在班級(jí)工作上打好第一戰(zhàn),吃好“開(kāi)頭奶”,在新接班級(jí)工作開(kāi)展的每一個(gè)“第一次”上下功夫,讓每一個(gè)“第一次”化為一種堅(jiān)守,多管齊下,力爭(zhēng)文明之花隨之綻放。那么,班主任要從哪幾個(gè)方面快速投入班級(jí)建設(shè)呢?筆者結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)淺談中途新接班級(jí)的幾點(diǎn)方略。

    由表1可知,處方3的基質(zhì)種類(lèi)配伍較為理想,即油相為油酸聚乙二醇甘油酯,乳化劑為聚氧乙烯氫化蓖麻油,助乳化劑為二乙二醇單乙基醚,此時(shí)所得的自微乳外觀澄清、透明,滴入水相中呈現(xiàn)出微泛淡藍(lán)色乳光。

    2.術(shù)后并發(fā)癥觀察

    30 例病人治療過(guò)程中均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥(腹腔出血、截癱、肛門(mén)或膀胱括約肌功能障礙、動(dòng)脈損傷、腹膜后血腫等)發(fā)生;22 例術(shù)后6 小時(shí)內(nèi)發(fā)生輕、中度低血壓,經(jīng)快速輸液補(bǔ)充血容量后,其中15例需要使用升壓藥治療;術(shù)后出現(xiàn)腰背部疼痛者9例,在48 小時(shí)內(nèi)癥狀自行消失;出現(xiàn)輕度腹瀉10例,經(jīng)對(duì)癥治療后2~3 日內(nèi)全部緩解。

    30 例病人治療后即刻、治療后1 天、1 周、1個(gè)月的VAS 評(píng)分較治療前明顯降低(

    < 0.01,見(jiàn)表1);治療后1 天、1 周、1 個(gè)月的鎮(zhèn)痛總有效率為100%(見(jiàn)表2)。

    討 論

    所有病人術(shù)前做常規(guī)檢查、碘過(guò)敏試驗(yàn),術(shù)前禁食、禁飲2 小時(shí)。采用邁瑞彩色多普勒超聲和C形臂X 光機(jī)。病人入手術(shù)室后,常規(guī)開(kāi)放靜脈輸液通路、吸氧和心電監(jiān)護(hù),去甲腎上腺素稀釋備用,俯臥位用C 形臂定位標(biāo)記出胸12 椎體橫突至下緣中線兩側(cè)旁開(kāi)4~5 cm 作為穿刺進(jìn)針路徑。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾,彩色多普勒超聲置于胸12 椎體橫突至下緣的外側(cè)緣,縱切或橫切掃查,觀察膈肌、腹腔主動(dòng)脈、下腔靜脈、周?chē)I臟的位置以決定穿刺路徑(見(jiàn)圖1)。1%鹽酸利多卡因注射液10 ml皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉,22G 疼痛穿刺針在超聲引導(dǎo)下按照設(shè)計(jì)的穿刺點(diǎn)及進(jìn)針角度緩慢進(jìn)針,左側(cè)穿刺點(diǎn)到達(dá)椎體前緣腹腔主動(dòng)脈旁,右側(cè)穿刺點(diǎn)到達(dá)椎體前緣,不超過(guò)下腔靜脈,回抽無(wú)血、注液無(wú)阻力,注入碘海醇造影劑1 ml,C 形臂確認(rèn)穿刺針尖到達(dá)穿刺靶點(diǎn)后(見(jiàn)圖2),注入2%鹽酸利多卡因注射液各5 ml,待病人自述疼痛緩解后,兩側(cè)緩慢各注入無(wú)水乙醇10 ml,最后用2 ml 2%鹽酸利多卡因注射液沖管后拔針。觀察生命體征平穩(wěn),將病人移至病床,俯臥4 小時(shí)后改仰臥休息24 小時(shí),心電監(jiān)測(cè)12 小時(shí)。治療后即刻、1 天、1 周、1 個(gè)月進(jìn)行 VAS 評(píng)分,并記錄得分情況。術(shù)中及術(shù)后觀察有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥(腹腔出血、截癱、肛門(mén)或膀胱括約肌功能障礙、動(dòng)脈損傷、腹膜后血腫等)發(fā)生。

    本研究采用超聲聯(lián)合C 形臂引導(dǎo)可以很好的克服C 形臂引導(dǎo)的缺陷,能實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針過(guò)程,避開(kāi)重要血管、神經(jīng)和臟器,減少病人接受X 線輻射的次數(shù),為了彌補(bǔ)操作時(shí)胸12 椎體相關(guān)骨結(jié)構(gòu)阻擋超聲波的不足,最后使用造影劑進(jìn)一步驗(yàn)證位置的正確性,保證了穿刺的準(zhǔn)確性。本研究中30 例病人隨訪1 個(gè)月鎮(zhèn)痛總有效率為100%,研究中發(fā)現(xiàn),該治療能緩解病人大部分的癌痛,一部分病人僅緩解一半左右的癌痛,可能是由于癌癥病人的疼痛涉及多方面的機(jī)制和原因,疼痛程度和表現(xiàn)方式差異性較大,也可隨病情的進(jìn)展而發(fā)生變化

    。本研究中30 例病人均無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,但有 22 例病人發(fā)生輕、中度低血壓,是由于晚期癌癥病人的身體狀況較差,治療過(guò)程中回心血量減少而導(dǎo)致血壓下降,治療中已經(jīng)提前做好了預(yù)案,經(jīng)快速輸液和使用升壓藥均可以糾正。術(shù)后有9 例病人出現(xiàn)腰背部疼痛和10 例病人出現(xiàn)輕度腹瀉,經(jīng)對(duì)癥治療后2~3日全部緩解。

    本研究不足之處:病例數(shù)相對(duì)較少,晚期癌癥病人出現(xiàn)其他并發(fā)癥生存時(shí)間較短,導(dǎo)致觀察時(shí)間相對(duì)較短,數(shù)據(jù)可能存在偏差。

    通過(guò)本臨床研究可以初步得出以下結(jié)論,采用超聲聯(lián)合C 形臂引導(dǎo)可以很好的克服C 形臂引導(dǎo)的缺陷,安全有效的完成操作引導(dǎo),推薦臨床推廣使用。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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