2010年和2019年雙相情感障礙住院患者的臨床特征和未治療持續(xù)時(shí)間的因素分析

劉珊珊 房 萌 朱 虹 尹冬青 趙 燕 趙 爽 賈竑曉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 北京 100088)

雙相情感障礙(bipolar disorder，BD)是一種病因未明的高度異質(zhì)性疾病[1-2]，包括一些閾下障礙，影響全球約2%的人口[3-4]。BD至今仍是對(duì)個(gè)體(尤其是年輕人群)和社會(huì)造成重大負(fù)擔(dān)的精神疾病之一[5]。盡管人們從疾病基因?qū)W、行為學(xué)、生理病理學(xué)、影像學(xué)等角度對(duì)此病進(jìn)行了相當(dāng)多研究，但仍未取得進(jìn)展[3, 6-8]。當(dāng)前針對(duì)BD的診斷和治療仍然主要依賴于現(xiàn)象學(xué)特征和疾病自身發(fā)展特點(diǎn)，所以找到準(zhǔn)確的臨床資料尤為重要。在臨床實(shí)踐中，很難預(yù)測(cè)BD的發(fā)病，原因一方面是疾病早期癥狀包括抑郁、輕躁狂或混合癥狀，有時(shí)與正常的情緒波動(dòng)難以區(qū)分；另一方面部分BD患者癥狀隱匿、不典型，或伴有精神病性癥狀，也容易被忽視或不被正確識(shí)別。此外，很多BD患者以抑郁癥狀首發(fā)，且抑郁期的發(fā)生頻率高于輕躁狂或躁狂期[9]，尤其是BD Ⅱ型，患者大多數(shù)時(shí)間處于抑郁期，臨床醫(yī)生常常會(huì)忽略輕躁狂病史。以上因素都可導(dǎo)致BD的高誤診率、漏診率，導(dǎo)致對(duì)BD不恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療時(shí)間的推遲。

BD的未治療持續(xù)時(shí)間(duration of untreated bipolar disorder，DUB)是對(duì)BD病程和預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響的因素之一[10-11]。有研究[12-14]表明過(guò)長(zhǎng)的DUB在心境不穩(wěn)定、抑郁/輕躁狂發(fā)作頻次增加、更多的殘留癥狀和自殺行為、更多的住院概率和后續(xù)的社會(huì)功能障礙方面顯示出長(zhǎng)期不利影響。無(wú)論是在疾病急性發(fā)作期還是長(zhǎng)期預(yù)后，對(duì)DUB提高重視、及時(shí)診斷和有效干預(yù)會(huì)讓BD患者直接獲益。國(guó)內(nèi)針對(duì)BD的DUB的研究不多。國(guó)外研究[10, 15-16]DUB數(shù)值在6～20年不等，而最近在中國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于DUB的多中心研究[9]顯示中國(guó)BD患者的平均DUB時(shí)間為3.2年，也有報(bào)告[17]顯示是6年。為進(jìn)一步探索，本課題組收集了2010年和2019年BD住院患者的病歷資料，比較不同年代的BD患者的臨床特征差異及可能影響DUB長(zhǎng)短的相關(guān)因素，以期為臨床提供更多指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象來(lái)自于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院的住院患者，根據(jù)本院電子病歷的運(yùn)行時(shí)間及防止新型冠狀病毒肺炎疫情對(duì)住院患者的影響，本研究分別選取了2010年和2019年的住院患者。入院時(shí)間為2010年4月至8月、2019年4月至6月。根據(jù)電子病歷記錄，納入的患者均經(jīng)過(guò)三級(jí)醫(yī)師查房，且依據(jù)《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類》第10次修訂版[18]確診為雙相情感障礙。對(duì)于反復(fù)住院的患者以最近一次住院資料為準(zhǔn)。排除物質(zhì)濫用或依賴、伴發(fā)嚴(yán)重軀體疾病、軀體疾病所致情感障礙、住院時(shí)間過(guò)短、臨床資料不全且無(wú)法聯(lián)系患者及家屬進(jìn)行核實(shí)的病例。

2010年納入患者302例，其中男性130例，女性172例，年齡13～59歲，平均年齡(32.3±12.7)歲，總病程(9.1±9.4)年。2019年納入患者328例，其中男性130例，女性198例，年齡12～59歲，平均年齡(32.8±11.3)歲，總病程(8.9±7.6)年。

所有采集的數(shù)據(jù)會(huì)嚴(yán)格保密，僅限于本研究使用。本研究已通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查[批件號(hào)：(2019)科研第(90)號(hào)]。作為歷史性研究可免除研究對(duì)象知情同意。

1.2 資料收集

由2名主治或以上級(jí)別的精神科醫(yī)師調(diào)閱電子病歷，對(duì)符合要求的住院患者，用自制的調(diào)查表采集患者相關(guān)資料。如果住院材料不夠完整，可直接電話向患者和直系親屬核實(shí)，同時(shí)結(jié)合患者在本院或外院的所有病歷記錄，以盡量保證收集資料的準(zhǔn)確性。

1.3 DUB的定義

國(guó)際上對(duì)于DUB的定義并未得到廣泛共識(shí)，本研究借鑒既往研究[17, 19]將DUB定義為BD患者首次出現(xiàn)情緒發(fā)作到首次使用心境穩(wěn)定劑(丙戊酸鹽、鋰鹽、拉莫三嗪、卡馬西平)治療時(shí)的時(shí)間間隔。以月為單位，記錄每位入組患者的DUB數(shù)值。結(jié)合國(guó)內(nèi)外報(bào)道[9, 19]，將DUB平均界值定為3.5年，以此將患者分為較短DUB組(short-DUB，S-DUB<3.5年)和較長(zhǎng)DUB組(long-DUB，L-DUB≥3.5年)，并探討不同年代中影響DUB長(zhǎng)短的相關(guān)因素。2010年，S-DUB組和L-DUB組各151例；2019年，S-DUB組189例，L-DUB組139例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。不符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以M(P25,P75)表示，組間中位數(shù)比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)如Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。定性資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用二分類Logistic回歸模型篩選L-DUB相關(guān)的因素。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年代BD住院患者臨床特征比較

兩組患者臨床特征比較結(jié)果顯示，與2010年的患者相比，2019年BD住院患者的整體受教育程度、來(lái)自于其他省份的患者比例、伴自殺觀念/行為的患者比例及患者服藥的依從性均較高，而住院時(shí)間、DUB明顯縮短，總的住院次數(shù)增多，伴精神病性癥狀的患者比例減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 不同年代BD住院患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及臨床特征比較Tab.1 Comparison of demographic data and clinical features of inpatients with BD in different years [M(P25,P75)，n(%)]

2.2 不同年代影響DUB長(zhǎng)短因素的Logistic回歸分析

分別以2010年和2019年患者DUB的長(zhǎng)短為因變量(長(zhǎng)=1，短=0)，2010年以居住地、婚姻狀況、總病程、首發(fā)癥狀、首次(輕)躁狂年齡、首次確診年齡、總住院次數(shù)、總發(fā)作次數(shù)、抑郁次數(shù)、躁狂次數(shù)、混合次數(shù)、精神病性癥狀、服藥依從性為自變量；2019年以婚姻狀況、總病程、首發(fā)癥狀、首次(輕)躁狂年齡、首次確診年齡、抑郁次數(shù)、躁狂次數(shù)、季節(jié)性特征為自變量，分別進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

結(jié)果顯示，2010年未婚、病程長(zhǎng)、首發(fā)抑郁癥狀、住院次數(shù)少、躁狂次數(shù)少是L-DUB的影響因素(P<0.05)，詳見表2。

表2 與L-DUB相關(guān)的二分類Logistic回歸分析(2010年)Tab.2 Binary Logistic regression analysis related to L-DUB(2010)

2019年病程長(zhǎng)、首發(fā)抑郁癥狀、首次躁狂時(shí)年齡偏小、首次確診BD時(shí)年齡偏大是L-DUB的影響因素(P<0.05)，詳見表3。

表3 與L-DUB相關(guān)的二分類Logistic回歸分析(2019年)Tab.3 Binary Logistic regression analysis related to L-DUB(2019)

3 討論

本文分析了2010年和2019年BD住院患者的一般資料特征、臨床特征及可能影響DUB長(zhǎng)短的因素。結(jié)果顯示隨著年代的發(fā)展，BD住院患者的受教育水平逐漸增加，來(lái)自除北京外其他省份的患者增多，提示隨著社會(huì)的發(fā)展和教育的進(jìn)步，精神衛(wèi)生問(wèn)題日益得到民眾和社會(huì)的重視。在臨床特征方面，筆者發(fā)現(xiàn)BD患者的住院時(shí)間顯著縮短、總住院次數(shù)顯著增多，這與近十年來(lái)BD逐漸受到人們的關(guān)注與重視有關(guān)。其次，隨著BD診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷細(xì)化、治療理念不斷更新，包括無(wú)抽搐電痙攣治療的普及和完善，有助于盡快幫助患者度過(guò)急性期、縮短住院時(shí)間。而伴有精神病性癥狀患者比例的顯著減少也體現(xiàn)了治療干預(yù)手段的進(jìn)步，盡早識(shí)別及對(duì)癥治療可預(yù)防疾病朝著更嚴(yán)重的方向發(fā)展, 避免癥狀進(jìn)一步惡化[20-21]。雖然跟十年前相比，患者整體的服藥依從性有明顯的提高，但表現(xiàn)良好的患者比例卻增加有限，提示仍需在患者群體、家屬群體，甚至普通人群中提高精神衛(wèi)生健康宣教，在國(guó)家層面上繼續(xù)加強(qiáng)公共衛(wèi)生政策制定，進(jìn)一步改善患者服藥治療的積極性。

根據(jù)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)，BD患者自殺企圖的終生風(fēng)險(xiǎn)約為29.2%[22]，大約1/3到1/2的BD患者至少有一次試圖自殺的行為[23]。產(chǎn)生自殺觀念/行為的原因比較復(fù)雜，涉及生物學(xué)機(jī)制、精神狀態(tài)不穩(wěn)定、家族史、社會(huì)環(huán)境因素等。BD患者自殺風(fēng)險(xiǎn)增高的原因除去生物學(xué)因素外，推測(cè)可能與長(zhǎng)期的家庭、社會(huì)壓力和不良的生活事件所致的心境不穩(wěn)定相關(guān)，尤其在現(xiàn)代社會(huì)。

此外，與預(yù)期一致的是，隨著年限的增加，BD住院患者的DUB明顯縮短，從縱向維度看，體現(xiàn)了精神衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步。從橫向維度看，本研究得出的DUB數(shù)值短于國(guó)外的數(shù)據(jù)[14]，但與國(guó)內(nèi)報(bào)道[9]接近。這可能與DUB的定義不同、不同診療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生對(duì)BD的識(shí)別能力存在差異、雙相類型以及國(guó)家之間的文化差異有關(guān)[9, 14, 17, 24]。

研究[12]證實(shí)L-DUB是BD消極預(yù)后的因素之一，并且與住院頻率增加、癥狀更嚴(yán)重、自殺嚴(yán)重程度更高和較差的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示無(wú)論現(xiàn)在還是十年前，以抑郁癥狀首發(fā)、病程長(zhǎng)均與L-DUB相關(guān)。相對(duì)于首發(fā)癥狀為躁狂、混合狀態(tài)的患者，抑郁癥狀造成的社會(huì)危害性較小，就診時(shí)間更容易被拖延。在抑郁發(fā)作的背景下很大一部分患者并未被正確診斷(尤其是BDⅡ型)，造成L-DUB的潛在風(fēng)險(xiǎn)。病程長(zhǎng)短與DUB的相關(guān)性也得到其他研究[10, 25]的支持，有報(bào)道[25]顯示BD的誤診率可高達(dá)69%，且通常在疾病第一次發(fā)作后5到10年才會(huì)確診，DUB的延長(zhǎng)影響患者的臨床穩(wěn)定性且促進(jìn)病程的延長(zhǎng)。而病程越長(zhǎng)的患者年齡可能越大，在BD發(fā)病早期難以得到有效規(guī)范的診療，導(dǎo)致L-DUB，這與早期的研究[10]一致。

在調(diào)查與DUB顯著相關(guān)的其他變量中發(fā)現(xiàn)婚姻狀況類型對(duì)BD患者的結(jié)局有可變影響，有研究[26]顯示存在婚姻關(guān)系與L-DUB相關(guān)，但本研究顯示了不同的結(jié)果，已婚狀態(tài)的患者可能更加注重健康狀況，也有利于伴侶及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常盡早就診，能夠?yàn)獒t(yī)生提供較為客觀的資料，進(jìn)而縮短DUB。但在2019年的數(shù)據(jù)中，筆者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)該相關(guān)性，提示不同年代不同文化背景下婚姻觀念的改變會(huì)影響DUB。與既往研究[13]一致，在2010年的數(shù)據(jù)中筆者發(fā)現(xiàn)住院次數(shù)和躁狂次數(shù)越少越容易導(dǎo)致L-DUB?？紤]到輕中度的抑郁或輕躁狂通常被患者及家人視為正常狀態(tài)，即使出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁也容易忽視對(duì)BD的甄別，直到出現(xiàn)明顯躁狂時(shí)產(chǎn)生危害社會(huì)的行為，才會(huì)引起重視或送住院，造成L-DUB。在2019年，躁狂首發(fā)時(shí)年齡偏小、首次確診BD時(shí)年齡偏大都是L-DUB的有利因素，原因可能是躁狂發(fā)作年齡越小，癥狀可能越不典型(沖動(dòng)、情緒不穩(wěn)、激越)，且處于輕躁狂的個(gè)體并不積極尋求治療，造成診斷失敗。此外，早在BD確診之前患者可能已經(jīng)接受過(guò)一系列針對(duì)癥狀的非藥物或藥物干預(yù)，療效欠佳、病情反復(fù)及對(duì)治療的偏見促使DUB延長(zhǎng)。

本研究也存在一定的局限性。首先樣本資料的采集來(lái)自于同一家精神?？漆t(yī)院，患者大多數(shù)局限于北京及周邊省份，不能代表全國(guó)的精神衛(wèi)生水平。其次，不同年代納入的患者的入院時(shí)間不嚴(yán)格一致，但大部分集中在4月至6月，可能會(huì)對(duì)某些變量，如季節(jié)性特征造成混雜影響。最后，病史資料均是家屬的主觀表述，不能完全保證真實(shí)的發(fā)病過(guò)程，在有限的病歷資料記錄中有時(shí)也難以界定具體的癥狀。

總之，隨著年代的發(fā)展，BD患者的DUB明顯縮短。首發(fā)抑郁癥狀、病程長(zhǎng)是2010年和2019年L-DUB的相同影響因素。應(yīng)重視DUB及相關(guān)因素，提高對(duì)BD的甄別和正確診斷，努力縮短DUB，為早期干預(yù)提供時(shí)機(jī)以改善患者的預(yù)后。