女性性功能障礙的影響因素研究

鞠 蕊 阮祥燕 代蔭梅 白勇濤 楊 瑜 許 新 程姣姣 楊幸子 施琰紅 孫艷華 李瑞玲

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院內(nèi)分泌科,北京100026；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室,北京100026；3.北京市朝陽區(qū)太陽宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦科，北京100028；4.北京市朝陽區(qū)婦幼保健院婦科，北京100022)

圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期是所有女性在衰老過程中必須經(jīng)歷的階段，此時期的女性在生理、心理、社會環(huán)境、家庭關(guān)系中都經(jīng)歷著更多考驗(yàn)，尤其是卵巢功能下降帶來的一系列生理變化明顯降低了她們的生活質(zhì)量[1]。女性性功能障礙(female sexual dysfunction，F(xiàn)SD)也是影響圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性生活質(zhì)量的重要因素之一。過去幾十年的社會變化，中國女性性知識和對性健康的期望在不斷增加，性功能障礙對生活質(zhì)量的影響也逐漸被更多的醫(yī)務(wù)工作者重視[2]。FSD可受生物因素、社會文化、種族、宗教和心理情感因素等諸多方面的影響，使得FSD較男性性功能障礙的病因和診治更為復(fù)雜[3]。由于中國傳統(tǒng)文化導(dǎo)致女性在婚姻中處于被動的地位，封建思想將性問題冠以“羞恥”的名義，中國女性不愿意在公共場合公開討論性問題，甚至大部分女性都不會與愛人討論這方面的問題[4]，因此，收集我國女性FSD的流行病學(xué)數(shù)據(jù)困難重重，關(guān)于FSD的系統(tǒng)研究也很少，尤其系統(tǒng)研究FSD影響因素的研究更少。另外，由于卵巢功能在個體中差異較大，相同年齡女性會處于不同的生殖衰老分期階段，我國關(guān)于卵巢功能改變對FSD的影響，尤其絕經(jīng)后期女性應(yīng)用絕經(jīng)激素治療(menopause hormone therapy，MHT)對FSD影響的研究極少。但研究和識別這些FSD的影響因素有助于醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)潛在的問題，更好地對患者進(jìn)行FSD的診斷、預(yù)防和治療。研究[5]顯示，女性FSD的比例隨生殖衰老分期的提高而顯著升高，絕經(jīng)后女性明顯高于絕經(jīng)前女性；更年期癥狀以及其嚴(yán)重程度是40歲以上女性FSD的重要影響因素[6]。

2011年發(fā)表的“生殖衰老研討會分期+10” (Stages of Reproductive Aging Workshop+10, STRAW+10) 是目前公認(rèn)的體現(xiàn)女性卵巢生殖衰老功能的金標(biāo)準(zhǔn)，其將成年女性分為3個階段：生育期、絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期，并將進(jìn)一步細(xì)化分為10個分期，我國既往研究[7]常用的圍絕經(jīng)期包括了STRAW+10分期的絕經(jīng)過渡早期、絕經(jīng)過渡晚期以及絕經(jīng)后早期的第1年。本研究根據(jù)女性生殖衰老分期，進(jìn)一步探討女性FSD的影響因素，研究圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期、絕經(jīng)后早期女性應(yīng)用MHT對FSD的影響，以期為我國圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性生活質(zhì)量的改善提供臨床證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年4月至2021年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院及另外兩家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)(北京市朝陽區(qū)婦幼保健院、北京市朝陽區(qū)太陽宮社區(qū)服務(wù)中心)就診的女性患者1 045例，其中111例在4周內(nèi)無性生活、5例在6個月內(nèi)有妊娠史、3例因嚴(yán)重的抑郁癥服用抗抑郁藥物、18例惡性腫瘤術(shù)后；最終納入研究對象共902例。所有入選者均簽署知情同意，本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會審批，倫理審批號：2020-KY-009-01。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往月經(jīng)規(guī)律；②對月經(jīng)周期情況能夠清楚描述以便對患者進(jìn)行生殖衰老分期；③有雙側(cè)卵巢；④可以讀懂漢字并完成調(diào)查問卷。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重全身性疾病4周內(nèi)無性生活者：如血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、長期激素治療、惡性腫瘤、肝腎功能不全、嚴(yán)重類風(fēng)濕、未控制的心腦血管疾病等；②過去6個月中有妊娠、流產(chǎn)或哺乳期者；③因異常子宮出血導(dǎo)致4周內(nèi)無性生活者；④因生殖道畸形或女性盆底功能障礙性疾病4周內(nèi)無性生活者；⑤有精神類疾病及用藥者；⑥無固定性伴侶者4周內(nèi)無性生活者。

1.2 研究對象分組

女性性功能指數(shù)(Female Sexual Function Index, FSFI)問卷是目前國際公認(rèn)的女性性功能評價工具，其中文版本的有效性也已經(jīng)得到了研究[8]證實(shí)。FSD及各維度的評分標(biāo)準(zhǔn)與研究[5]報(bào)道相同。根據(jù)FSFI結(jié)果，將研究對象分為2組：有FSD (FSFI總分≤26.55)和無FSD (FSFI總分>26.55)。

1.3 調(diào)查內(nèi)容及方法

通過面對面問卷調(diào)查，收集研究對象一般情況信息，包括：一般情況(年齡、居住地、家庭人均月收入、工作壓力、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、與愛人關(guān)系、與愛人的同居時間、平均性生活的間隔時間)、既往病史(包括高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、抑郁焦慮等精神疾病病史、婦科性激素藥物治療史)、個人史、家族史、月經(jīng)史(初潮年齡、絕經(jīng)的年齡、絕經(jīng)后的年限)、孕次、產(chǎn)次、個人生活方式(主動吸煙、生活二手煙環(huán)境、飲酒頻率、運(yùn)動頻率)。軀體測量指標(biāo)：身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、血壓。

1.4 生殖衰老分期

(1)無MHT治療者分期：根據(jù)STRAW+10研討會標(biāo)準(zhǔn)[7]，將研究對象中無MHT治療者分為5組：生育期組(reproductive stage，R，對照組)146例、絕經(jīng)過渡早期組(early menopausal transition stage，ET)199例，絕經(jīng)過渡晚期組(late menopausal transition stage，LT)87例，絕經(jīng)后期早期組(early postmenopausal stage，EP)183例，絕經(jīng)后期晚期組(late postmenopausal stage，LP)41例。

(2)已經(jīng)應(yīng)用MHT≥6個月的絕經(jīng)后女性分期：分為2組：絕經(jīng)后早期MHT組(early postmenopausal stage using MHT，EP-MHT)，應(yīng)用雌二醇片2 mg/雌二醇地屈孕酮片(芬嗎通)207例；絕經(jīng)后晚期MHT組(late postmenopausal stage MTH，LP-MHT)，應(yīng)用雌二醇屈螺酮片(安今益)39例。

1.5 其他評價量表

采用改良Kupperman評分表(Modified Kupperman Index, KMI)評價研究對象的更年期癥狀，評價方法同文獻(xiàn)[6]。

采用心理健康問卷-9(Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9)評價研究對象的抑郁情況。PHQ-9在中國人群中應(yīng)用的信度和效度已得到驗(yàn)證，它沒有年齡、性別和種族的限制，同時由于其具有簡短、應(yīng)用方便等特性，適合用于大范圍的抑郁癥狀篩查[9]。

采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷(International Consultation on Incontinent Questionnaire, ICIQ)評價壓力性尿失禁壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)。國際尿失禁咨詢委員會(International Consultation on Incontinent, ICI)指出ICIQ是評價尿失禁癥狀和生活質(zhì)量影響的強(qiáng)烈推薦(新A級)的問卷，具有最高的可信度。

采用膀胱過度活動癥評分(Overactive Bladder Symptom Score, OABSS)了解研究對象膀胱過度活動癥(overactive bladder symptom, OAB)情況[10]。OABSS的有效性已經(jīng)得到廣泛證實(shí)，在所有量化評價OAB的調(diào)查表中OABSS推薦級別最高，目前應(yīng)用最為廣泛。

1.6 血清性激素指標(biāo)測量

全部研究對象均檢測血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone, LH)、雌二醇(estradiol, E2)。測量方法與研究[5]報(bào)道一致。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 女性FSD影響因素的單因素分析

在656例無MHT女性中，有FSD組占57.8%(379/656)，無FSD占 42.2%(277/656)。單因素分析結(jié)果顯示，有FSD女性的年齡、首次分娩后的年限、與愛人同居年限、性生活間隔時間、絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)后年限、KMI評分、FSH、LH均明顯升高，E2明顯降低；高中以下學(xué)歷、婚姻關(guān)系不滿意、生活二手煙環(huán)境、BMI≥24 kg/m2、糖尿病、抑郁、SUI、OAB、絕經(jīng)后早期和絕經(jīng)后晚期女性的FSD比例均明顯增加； 以上變量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 無MHT女性FSD影響因素的單因素分析Tab.1 Potential risk factors for FSD in women not using MHT

2.2 未用/應(yīng)用MHT的絕經(jīng)后期研究對象基本特征

EP-MHT女性比EP期的FSH、LH低、E2高；LP-MHT女性比LP期的E2高，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明用藥與未用藥的同期研究對象具有可比性，詳見表2。

表2 EP期與EP-MHT、LP期與LP-MHT女性臨床基本特征比較Tab.2 Clinical characteristics of groups EP and EP-MHT, groups LP and LP-MHT

2.3 女性FSD影響因素的多因素分析

在902例女性中，將FSFI問卷評估FSD的情況作為因變量(賦值：無FSD=0，有FSD=1)，將656例無MHT女性中單因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，通過二元Logistic多因素分析結(jié)果顯示，KMI評分、FSH、高中以下學(xué)歷、抑郁、絕經(jīng)后早期、絕經(jīng)后晚期、婚姻關(guān)系一般和婚姻關(guān)系不滿意是FSD的重要危險(xiǎn)因素(P<0.05)；絕經(jīng)后早期應(yīng)用芬嗎通治療是FSD的重要保護(hù)因素(P<0.05)，詳見表3。

表3 FSD影響因素的多因素分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis to assess significant risk factors for FSD

3 討論

西方國家的大部分女性認(rèn)為，性功能在中老年的生活中仍然很重要[11]。據(jù)報(bào)道[12]，世界范圍內(nèi)約有45%的中年女性承受著FSD的困擾，絕經(jīng)后女性FSD的患病率甚至可以達(dá)到100%[13]。相比于女性對性健康期望的增加，我國臨床醫(yī)生對FSD的研究和重視與西方國家相比還有很大差距[2,14]。

FSD的潛在危險(xiǎn)因素通常可以分為三類：生物學(xué)因素(如年齡、性激素濃度等)、心理因素(如情緒，婚姻關(guān)系等)和社會因素(如教育水平，經(jīng)濟(jì)水平，社會地位，傳統(tǒng)文化和宗教信仰等)[15]。有綜述[12]對不同人群FSD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧，發(fā)現(xiàn)在不同的國家、地區(qū)和人群中，這些預(yù)測因素均存在較大的差異。研究[12,16-17]顯示，更年期癥狀是影響FSD的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，KMI評分每增加1分，可導(dǎo)致FSD患病風(fēng)險(xiǎn)增加1.071倍。

STRAW+10分期系統(tǒng)是定義女性卵巢功能減退到衰竭不同時期的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SH、絕經(jīng)后早期和絕經(jīng)后晚期是FSD的影響因素。到目前為止，國際社會上對女性體內(nèi)雌激素降低是FSD的危險(xiǎn)因素已經(jīng)達(dá)成共識[18]，絕經(jīng)是FSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素在研究[19]中被報(bào)道。本研究進(jìn)一步證實(shí)了卵巢功能下降與我國女性FSD的關(guān)系。

夫妻關(guān)系不滿意是FSD的重要危險(xiǎn)因素，已經(jīng)在研究[12,15]中被證實(shí)并得出一致的結(jié)論，而我國的相關(guān)研究較少。全球性態(tài)度和行為研究(Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors，GSSAB)[20]在全球范圍內(nèi)確定了3種類型的性政權(quán)：性別平等的政權(quán)，以男性為中心的混合性政權(quán)和亞洲的性政權(quán)。性別平等的性政權(quán)主要由西方/歐洲國家組成；以男性為中心的混合性政權(quán)包括地中海國家以及韓國、馬來西亞、菲律賓和新加坡；而第三個被認(rèn)為是以男性為中心的群體，僅涉及亞洲國家，其中包括中國，印度尼西亞，日本和泰國等。國際定位也說明我國女性在性問題上處于被動地位。據(jù)文獻(xiàn)[15]報(bào)道，由于傳統(tǒng)文化的影響，夫妻間談?wù)撚嘘P(guān)性的話題很少。本研究中沒有進(jìn)一步了解影響不滿意婚姻的因素。研究[21]顯示，對配偶性功能的不滿意可能增加FSD的發(fā)生，愛人顯著的勃起功能障礙可以引起女性性喚醒、性高潮、性滿意度障礙。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查[15]也指出，對愛人性功能的不滿可增加FSD的發(fā)生，這項(xiàng)研究還指出，由于中國女性在性問題上多處于被動地位，中國婦女更容易指出自己的性功能障礙和不滿，但很難承認(rèn)其配偶的性問題。這一結(jié)果提示，在臨床工作中需要關(guān)注患者更多的細(xì)節(jié)，綜合分析病情。另一方面，在今后的研究中也需要設(shè)計(jì)和關(guān)注收集更多影響夫妻關(guān)系的細(xì)節(jié)資料。

西方國家和我國在女性教育水平對FSD的影響上結(jié)果并不一致。本研究發(fā)現(xiàn)，“高中以下學(xué)歷”可增加FSD達(dá)2.843倍，與Shifren等[22]研究結(jié)果一致。與此相反，2012年香港的一項(xiàng)研究[23]顯示，高學(xué)歷的女性FSD的患病率更高。有文獻(xiàn)[12]指出，這個差異可能與中國文化水平高的女性更加能意識到自己的性需求和權(quán)利，對于婚姻和性關(guān)系能大膽地表達(dá)，由此可能帶來更多的不滿和失望。

本研究顯示抑郁是FSD的重要影響因素。研究[11]表明，女性抑郁是FSD的重要影響因素，有25%～75%伴隨抑郁的女性存在FSD。更年期女性發(fā)生抑郁也有多方面的因素，與生活壓力、經(jīng)濟(jì)水平、教育程度、卵巢功能等因素均有關(guān)。生物因素如卵巢功能衰竭導(dǎo)致女性體內(nèi)雌激素下降繼而發(fā)生的抑郁在臨床上也越來越多地引起醫(yī)生的重視。

在FSD保護(hù)因素中，本研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)后早期MHT治療(雌二醇/雌二醇地屈孕酮片)是FSD的保護(hù)因素。當(dāng)今國際社會公認(rèn)MHT是治療更年期癥狀最有效的方法，其中包括改善FSD[18]。研究[24]表明，雌激素治療對于性欲、性喚起、性高潮以及陰道干燥和性交痛均起到治療作用。與西方國家相比，我國女性和醫(yī)務(wù)人員普遍存在對MHT認(rèn)識不足，應(yīng)用MHT女性的比例還不足2%[25]。由于FSD的發(fā)生有多種因素參與，我國女性對FSD的認(rèn)知以及醫(yī)務(wù)人員在診斷和治療FSD的經(jīng)驗(yàn)上都非常缺乏，因此我國在FSD的診治方面更加落后于國際社會[2]。在本研究中，絕經(jīng)后早期女性應(yīng)用的是芬嗎通，藥物中的雌激素是天然的17β雌二醇，研究[26]證實(shí)芬嗎通能安全有效的改善更年期癥狀。但應(yīng)用芬馬通對FSD的效果尚未見國內(nèi)有相關(guān)報(bào)道。MHT治療是否在我國女性的FSD中起到有效的治療作用還需要更多的研究證實(shí)。

FSD受心理、生理、社會等多種因素的影響，KMI評分、高中以下學(xué)歷、婚姻關(guān)系不滿意、抑郁均是FSD的影響因素。卵巢功能下降導(dǎo)致的FSH升高和絕經(jīng)是FSD的重要危險(xiǎn)因素，絕經(jīng)后早期女性應(yīng)用芬嗎通是FSD的保護(hù)因素。