醫(yī)護(hù)一體化模式在濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療糖尿病足的臨床應(yīng)用

魏慶莉，劉鳳娥，趙 丹，劉 艷，張勝利

糖尿病足（DF）是在血糖代謝紊亂、感染、微血管病變、神經(jīng)病變等因素共同作用下引發(fā)的一組以足部疼痛、潰瘍、肢端壞疽等為主要癥狀的糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率約占糖尿病總病例的15%，截肢（趾）率為19.03%，成為糖尿病患者殘疾、死亡的重要原因[1]。醫(yī)護(hù)一體化模式是在整體醫(yī)療理念發(fā)展的新型醫(yī)療模式，旨在通過(guò)醫(yī)護(hù)協(xié)作，將治療和護(hù)理相互融合，發(fā)揮專(zhuān)業(yè)醫(yī)療與優(yōu)質(zhì)護(hù)理“協(xié)同增效”的臨床效應(yīng)[2]。本文以我院收治的68例DF患者為研究對(duì)象，探討醫(yī)護(hù)一體化模式的實(shí)施方法及護(hù)理價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年6月—2021年6月我院收治的68例DF患者為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）Wagner分級(jí)2～4級(jí)者；2）年齡＞18歲，具有良好溝通能力者；3）簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他感染性疾病者；2）合并非糖尿病引起的足部潰瘍者；3）合并心肝肺腎腦等重要臟器疾病者；4）下肢動(dòng)靜脈彩色多普勒超聲顯示動(dòng)靜脈完全閉塞的糖尿病患者。根據(jù)隨機(jī)分組方法將其分為常規(guī)組34例和一體化組34例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)。

表1 常規(guī)組和一體化組患者基線(xiàn)資料比較

1.2 方法 兩組患者均開(kāi)展?jié)駶?rùn)燒傷膏聯(lián)合負(fù)壓封閉引流（VSD）治療。常規(guī)組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式，一體化組患者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式。

1.2.1 常規(guī)組 34例患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式，即醫(yī)生實(shí)施清創(chuàng)換藥、負(fù)壓封閉吸引治療，護(hù)士開(kāi)展血糖監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑用藥、VSD管道護(hù)理、健康教育等，療程共4周。

1.2.2 一體化組 34例患者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式，療程4周。具體方法如下：以治療-護(hù)理-康復(fù)構(gòu)架為路徑，成立由2名糖尿病足專(zhuān)科治療醫(yī)生、1名責(zé)任護(hù)士、1名傷口治療護(hù)士共同組成的DF醫(yī)護(hù)固定團(tuán)隊(duì)管理同一組患者，進(jìn)行治療、查房、護(hù)理、評(píng)估等。治療中，首先由醫(yī)生根據(jù)患者DF的Wagner分級(jí)開(kāi)展清創(chuàng)手術(shù)，將患足創(chuàng)面的壞死組織清除，術(shù)后由傷口治療護(hù)士協(xié)助醫(yī)生完成VSD敷料（一次性聚氨酯負(fù)壓海綿）覆蓋封閉、安置引流管、更換VSD敷料等操作。醫(yī)生通過(guò)對(duì)創(chuàng)面炎性滲出、愈合進(jìn)程、愈合影響因素的評(píng)估，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士調(diào)整負(fù)壓值控制在-80 ～-60 mmHg之間，連續(xù)引流7 d后拆除負(fù)壓引流裝置[3]；責(zé)任護(hù)士將患者的創(chuàng)面疼痛主訴、引流監(jiān)測(cè)結(jié)果、創(chuàng)面愈合效果等信息匯報(bào)給醫(yī)生；VSD治療通常7 d為一療程，一到兩個(gè)療程后，創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，醫(yī)生進(jìn)一步采用中西醫(yī)結(jié)合治療，指導(dǎo)傷口治療護(hù)士使用濕潤(rùn)燒傷膏（生產(chǎn)廠(chǎng)家：汕頭市美寶制藥有限公司；批號(hào)：1900703N）對(duì)新鮮肉芽組織創(chuàng)面進(jìn)行換藥，創(chuàng)面均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏,厚度約 2.0 mm,并填塞覆蓋濕潤(rùn)燒傷膏藥紗及無(wú)菌紗布加壓包扎,1次/d或隔日1次連續(xù)換藥，直至創(chuàng)面完全愈合。傷口治療護(hù)士在換藥同時(shí)，給予患者心理疏導(dǎo)，并與責(zé)任護(hù)士共同進(jìn)行糖尿病健康知識(shí)宣教。每日醫(yī)護(hù)共同查房，每周對(duì)患足創(chuàng)面大小、腫脹、色澤及疼痛程度做評(píng)估記錄，共同決策濕潤(rùn)燒傷膏的用量和療程。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 創(chuàng)面愈合效果 評(píng)價(jià)常規(guī)組和一體化組患者創(chuàng)面愈合效果。顯效：創(chuàng)面無(wú)膿液、紅腫、硬結(jié)等不良征象，皮溫、皮色恢復(fù)正常，潰瘍面90%及以上愈合；有效：創(chuàng)面上述不良征象明顯改善，皮溫、皮色基本正常，潰瘍面愈合70%～90%；無(wú)效：創(chuàng)面上述不良征象無(wú)改善甚至加重[4]。臨床干預(yù)獲效率為顯效率、有效率之和。同時(shí)，分別統(tǒng)計(jì)兩組患者潰瘍創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.3.2 癥狀評(píng)分 對(duì)兩組患者醫(yī)護(hù)干預(yù)前后，予以疼痛、腫脹、麻木、跛行4個(gè)癥狀評(píng)分，各癥狀評(píng)分為0～3分，總分12分，分值越高，癥狀越重。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較 一體化組患者創(chuàng)面愈合獲效率為91.18%，顯著高于常規(guī)組的70.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且一體化組患者潰瘍創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 常規(guī)組和一體化組患者創(chuàng)面愈合情況比較

2.2 癥狀評(píng)分 干預(yù)前，兩組患者各癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，一體化組患者患足疼痛、腫脹、麻木、跛行癥狀評(píng)分均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 常規(guī)組和一體化組患者干預(yù)前后癥狀評(píng)分比較

3 討論

糖尿病足（DF）屬于慢性難愈性創(chuàng)面,由患者自身或者外部因素導(dǎo)致足部傷口長(zhǎng)久不愈。清創(chuàng)是DF臨床治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與患者潰瘍面愈合及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量密切相關(guān)[5]；VSD是目前臨床上治療DF潰瘍創(chuàng)面的一線(xiàn)方法，具有持續(xù)引流，控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面新生肉芽組織的作用；濕潤(rùn)燒傷膏由黃柏、地龍、麻油、黃連、黃芩、罌粟殼、蜂膠等提煉而成，有清熱解毒、止痛、生肌之效；VSD聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療可有效發(fā)揮促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用價(jià)值[6]。目前，臨床針對(duì)DF雖已形成了較完善的治療體系，但DF傷口的愈合是生理、生化反應(yīng)共同參與的復(fù)雜過(guò)程，不僅需要專(zhuān)業(yè)治療和優(yōu)質(zhì)護(hù)理，且需二者之間建立聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，共同提高傷口愈合效果。醫(yī)護(hù)一體化模式最先由國(guó)外學(xué)者提出，被稱(chēng)為醫(yī)護(hù)合作，旨在于醫(yī)生和護(hù)士之間建立溝通與合作橋梁，改變醫(yī)學(xué)與護(hù)理學(xué)各成系統(tǒng)、互不交叉的平行模式，共同管理目標(biāo)患者，提高疾病治療效果[7]。

本組病例在VSD聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療實(shí)踐中，由醫(yī)生根據(jù)患者創(chuàng)面分級(jí)、感染情況等判定清創(chuàng)時(shí)機(jī)，即待創(chuàng)面壞死組織與正常組織出現(xiàn)明顯的界限，壞死組織不繼續(xù)向深層組織蔓延時(shí)再清創(chuàng)，針對(duì)濕性壞疽或混合型壞疽盡量把壞死的組織清理干凈，先從表面皮膚開(kāi)始，一點(diǎn)一點(diǎn)向深部組織柔性清創(chuàng)，清創(chuàng)后指導(dǎo)傷口治療護(hù)士行VSD，待創(chuàng)面肉芽組織新生后，用濕潤(rùn)燒傷膏進(jìn)行換藥[8-9]。責(zé)任護(hù)士及時(shí)將觀(guān)察到的傷口治療效果及癥狀改善情況反饋給醫(yī)生，為醫(yī)生進(jìn)一步治療提供依據(jù)，實(shí)現(xiàn)分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，一體化組患者創(chuàng)面愈合獲效率為91.18%，高于常規(guī)組的70.59%；且一體化組患者潰瘍創(chuàng)面愈合時(shí)間短于常規(guī)組，患者患足疼痛、腫脹、麻木、跛行癥狀評(píng)分均低于常規(guī)組。即通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化模式的應(yīng)用可有效提高DF的臨床療效。

綜上，濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合VSD治療中應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化模式能有效提高DF患者的創(chuàng)面愈合效果，縮短愈合時(shí)間，改善臨床癥狀，可推薦于臨床應(yīng)用。