經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床研究

盧效榮，何志威，周志球，劉心洋

胃十二指腸潰瘍穿孔是臨床常見的外科急腹癥，具有發(fā)病急、進展快及病情重等特點[1-2]。目前臨床上主要采用穿孔修補術聯(lián)合術后抗?jié)兗翱褂拈T螺桿菌藥物治療胃十二指腸潰瘍穿孔[3]。近年來，隨著腹腔微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，腹腔鏡手術因具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術后恢復快等優(yōu)點被廣泛應用于普外科治療中[4]。腹腔鏡手術分為單孔腹腔鏡手術和多孔腹腔鏡手術，與多孔腹腔鏡手術相比，單孔腹腔鏡手術可減輕術后疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥物用量及手術瘢痕[5-6]，但經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科手術在胃十二指腸潰瘍穿孔中的應用還鮮有報道，其對患者免疫功能的影響尚未明確。因此，本研究采取隨機對照法，探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡修補術在臨床胃十二指腸潰瘍穿孔治療中的應用價值，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2020年5月我院收治的胃十二指腸穿孔患者90例，其中男性58例，女性32例；年齡18～60（50.26±10.50）歲。納入標準：1）符合胃十二指腸潰瘍穿孔的診斷標準[7]；2）患者年齡≥18歲；3）患者生命體征平穩(wěn)，無手術禁忌證。排除標準：1）合并凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病者；2）合并惡性腫瘤或心、肝、肺、腎臟功能障礙者；3）既往上腹部手術史；4）合并消化道出血或幽門梗阻者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為單孔組和多孔組，單孔組47例：男性31例，女性16例；平均年齡（48.25±10.73）歲，穿孔時間（4.52±1.45） h，穿孔部位：胃穿孔10例，十二指腸球部穿孔37例。多孔組43例：男性27例，女性16例；年齡（51.27±9.23）歲，穿孔時間（3.91±1.12）h，穿孔部位：胃穿孔8例，十二指腸球部穿孔35例。兩組患者性別、年齡、穿孔時間及穿孔部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查批準，納入患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 單孔組 行經(jīng)臍單孔腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術：氣管插管全身麻醉，建立CO2氣腹，沿臍孔氣腹針入口做弧形切口（20～25 mm），置入TriPort，在TriPort上分別建立10 mm和5 mm共2個Trocar。置入腹腔鏡探查腹腔，確定穿孔病灶，于臍孔左側適當位置將5 mm套管置入，吸除滲液及胃內容物，用倒刺線沿胃十二指腸縱軸對穿孔位置進行“8”字縫合，并用大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處，進行縫合固定，生理鹽水沖洗腹腔，在溫氏孔處置入引流管。

1.2.2 多孔組 行傳統(tǒng)多孔腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術：氣管插管全身麻醉，建立CO2氣腹，分別于臍部上緣、左鎖骨中線平臍處及右側鎖骨中線肋緣下2 cm置入10 mm和5 mm Trocar。臍部置入腹腔鏡探查，吸除腹腔術區(qū)內滲液及胃十二指腸內容物，充分顯露病灶，判定穿孔性質，間斷全層縫合關閉穿孔灶，并用大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處，生理鹽水沖洗腹腔，視情況滯留引流管，腹腔充分放氣減壓，縫合切口。

術后常規(guī)禁食禁水、持續(xù)腸內減壓，予以甲硝唑及三代頭孢抗感染、質子泵抑制劑抑酸及卡文腸外營養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標 1）觀察并記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后鎮(zhèn)痛劑使用率及住院時間；2）分別于術前、術后1 d、術后7 d及術后14 d抽取患者空腹外周血，離心分離血清，采用電化學發(fā)光法檢測降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及總免疫球蛋白E（total immunoglobulin E，T-IgE）水平；3）術后觀察并記錄患者首次出現(xiàn)腸鳴音出現(xiàn)時間、胃腸功能恢復時間、首次排氣時間及首次排便時間；4）觀察患者術后切口感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 兩組患者均順利完成手術，兩組患者手術時間及術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05 ），單孔組患者術后鎮(zhèn)痛劑使用率及住院時間明顯低于多孔組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組免疫功能比較 兩組患者術前及術后1 d的PCT、IL-6及T-IgE水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后7 d、14 d血清PCT、IL-6及T-IgE水平均顯著低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后7 d、14 d，單孔組血清PCT、IL-6及T-IgE水平顯著低于多孔組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能比較

2.3 兩組患者胃腸功能恢復情況比較 與多孔組比較，單孔組患者術后腸鳴音出現(xiàn)時間、胃腸功能恢復時間、首次排氣時間及首次排便時間均顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者胃腸功能恢復情況比較

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況 多孔組術后并發(fā)癥發(fā)生率高于單孔組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

3.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡修補術在胃十二指腸潰瘍穿孔中的應用現(xiàn)狀 胃十二指腸潰瘍穿孔是嚴重消化性潰瘍并發(fā)癥之一，穿孔后胃腸內容物流入腹腔引發(fā)腹膜炎，若得不到及時治療可造成感染性休克，導致患者全身多臟器功能衰竭，危及患者生命[8]。近年來，隨著腹腔鏡手術的快速發(fā)展，腹腔鏡潰瘍穿孔修補術已成為治療胃十二指腸潰瘍穿孔的首選方式，該手術可有效抑制胃酸對胃組織的損傷，快速控制病情發(fā)展[9]。與傳統(tǒng)的開腹手術相比，腹腔鏡手術在可行鏡下全腹腔探查，視野廣闊，手術時間短，對患者的創(chuàng)傷小，在臨床外科治療中得到廣泛應用[10]。在保障手術安全的前提下，最大限度減少創(chuàng)傷成為外科微創(chuàng)手術的研究熱點，經(jīng)自然孔道內鏡外科手術應運而生，在膽囊切除[11]、結直腸切除[12]、闌尾切除[13]等手術中均有研究報道，其在減輕患者術后疼痛、減少麻醉及鎮(zhèn)痛藥物用量、縮短患者恢復時間并降低感染風險方面得到了臨床醫(yī)師的認可[14]。然而目前其在胃十二指腸潰瘍穿孔修補術中的臨床應用還未得到普及，并且缺乏與傳統(tǒng)多孔法的對比研究，因此本研究旨在探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡修補術在胃十二指腸潰瘍穿孔中的應用價值。

3.2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡修補術對患者胃腸功能恢復及并發(fā)癥的影響 本研究結果顯示，單孔組與多孔組患者手術時間及術中出血量無顯著差異，但單孔組患者術后鎮(zhèn)痛劑使用率及住院時間較多孔組明顯減少，提示單孔手術操作簡便，手術創(chuàng)傷更小，并且單孔組僅在臍部有穿刺孔，有效減輕了患者術后疼痛，從而減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用率。此外，單孔組術后腸鳴音出現(xiàn)時間、胃腸功能恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率均較多孔組縮短。腹腔鏡手術直視下觀察病灶，在徹底吸除腹腔內積液的同時避免對周圍臟器造成損傷，術后引流管的放置可將腹腔殘余液體引出體外，從而降低術后腹腔殘余膿腫感染的發(fā)生[15]，且單孔組手術創(chuàng)傷小，避免了手術對患者運動活性的神經(jīng)性抑制和胃腸自身運動的抑制，減輕患者術后對傷口產(chǎn)生的應激反應[16]，從而有效降低患者術后感染的發(fā)生率，從而縮短患者胃腸功能恢復時間。

3.3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡修補術對患者免疫功能的影響 PCT及IL-6可反應機體炎癥反應的活躍程度，而T-IgE可介導炎性介質引起機體炎癥[17]。本研究結果顯示，兩組患者術后7 d、14 d血清PCT、IL-6及T-IgE水平均顯著低于術前并且單孔組血清PCT、IL-6及T-IgE水平顯著低于多孔組。提示兩組患者術后14 d 機體炎癥反應均有不同程度消退，且經(jīng)臍單孔腹腔鏡修補術術后短期減輕機體炎癥反應的效果更佳，并且其術后瘢痕較少，更容易被患者接受。

3.4 經(jīng)臍單孔腹腔鏡修補術技術要點總結 本研究采用國產(chǎn)單孔腹腔鏡蛇形分離鉗，可增大腹腔內操作角度，從而解決了操作器械間缺失“三角”而不能牽拉打結的問題。本研究采用倒刺線對穿孔位置進行“8”字縫合，并用Hem-o-lok結扎夾鉗夾縫線固定，簡單易行，無需打結，縮短了手術時間。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡修補術治療胃十二指腸潰瘍穿孔療效顯著，有效縮短患者術后住院時間，降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者胃腸功能恢復，減輕機體炎癥反應，具有較好的臨床應用價值，值得推廣應用。