老年新型冠狀病毒肺炎臨床特點及治療

孫昀 孫偉 劉昂 曹利軍 陳虎 單南冰 趙卉

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)，安徽 合肥 230601)

新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎(NCP)重型病例可引起多器官、系統(tǒng)功能損害，甚至導(dǎo)致病人死亡。老年人是重癥NCP的高危人群〔1,2〕。本文擬分析老年NCP患者臨床特點、總結(jié)治療經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2020年1月21日至3月4日阜陽市第二人民醫(yī)院收治的155例NCP患者的臨床資料，平均年齡(41.95±15.34)歲。按年齡分為<60歲組(137例)和≥60歲組(18例)，病例均符合國家衛(wèi)生健康委員會頒布的NCP診療方案(試行第六版)〔3〕中NCP診斷標準，即符合疑似病例診斷標準并具備病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一。 收集的臨床資料包括患者一般資料(性別，年齡，基礎(chǔ)疾病，并發(fā)疾病等)，流行病學(xué)資料，臨床癥狀，實驗室指標(血常規(guī)，炎癥指標，生化指標等)，影像學(xué)表現(xiàn)及主要治療干預(yù)措施等。

1.2統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 <60歲組輕型8例，普通型107例，重型20例，危重型2例；≥60歲組普通型10例，重型6例，危重型2例?！?0歲組重型和危重型NCP所占比例顯著高于<60歲組(P<0.001)。155例病例中有35例(22.58%)合并高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，其中<60歲組24例(17.52%)；≥60歲組11例(61.11%)?！?0歲組合并高血壓(P=0.000)及糖尿病比例(P=0.001)均明顯高于<60歲組。≥60歲組同時有兩種基礎(chǔ)疾病者也明顯多于<60歲組(P=0.000)。兩組性別構(gòu)成無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.2流行病學(xué)史 <60歲組中流行病學(xué)接觸史所占比例高于≥60歲組,但無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.125)。2020年2月1日后確診者中<60歲組所占比例高于≥60歲組；但無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.180)。<60歲組出現(xiàn)癥狀距確診的時間與≥60歲組比較顯著更短(P=0.004)。見表1。

2.3臨床資料 首發(fā)癥狀所占比例的比較中僅胸悶主訴有統(tǒng)計學(xué)差異，≥60歲組中更常見(P=0.028)。見表1。

兩組入院時的生命體征〔除氧飽和度外(P<0.05)〕和入院CT檢查陰影分布范圍比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料及臨床資料比較〔n(%)〕

1)Fisher檢驗；表2同

入院第1天的實驗室指標中，白細胞(WBC)正?；蛳陆档腘CP患者占95.48%(148例)，WBC升高占4.52%(7例)；淋巴細胞(LY)比例減少者占45.81%(71例)；指標高于正常值范圍上限的包括C反應(yīng)蛋白〔CRP，64.52%(100例)〕、 乳酸脫氫酶〔LDH，40.65%(63例)〕、 D-二聚體〔D-D，25.16%(39例)〕、 肌酸激酶〔CK，3.23%(5例)〕、谷丙轉(zhuǎn)氨酶〔ALT，15.48%(24例)〕、谷草轉(zhuǎn)氨酶〔AST，11.61%(18例)〕和白細胞介素(IL)-6〔69.03%(107例)〕等；155例入院時血肌酐(Cr)均正常，1例血尿素氮(BUN)高于正常?！?0歲組WBC計數(shù)、中性粒細胞(NE)水平顯著更高(P=0.005)，而LY百分比值顯著更低(P=0.000)，NE百分比顯著更高(P=0.000)，炎癥指標中≥60歲組CRP(P=0.058)和IL-6(P=0.093)均高于<60歲組，CK低于<60歲組，但尚不構(gòu)成統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.157)。見表2。

2.4治療干預(yù)及預(yù)后指標 入院確診后均抗病毒治療：洛匹那韋利托那韋片(克立芝)，250 mg，2次/d；使用時間不超過12 d；17例應(yīng)用克立芝出現(xiàn)腹脹、腹瀉、惡心及嘔吐等副作用后停用并加用阿比朵爾片，220 mg，3次/d；使用時間不超過10 d?？共《局委熤羶纱魏怂釞z測陰性后停用?！?0歲組和<60歲組核酸轉(zhuǎn)陰時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.397)。

治療過程中有89例(57.42%)因WBC和(或)降鈣素原(PCT)增高等使用抗細菌治療，藥物包括莫西沙星、哌拉西林-他唑巴坦及利奈唑胺等。≥60歲組和<60歲組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.399)。

有44例(28.39%)使用糖皮質(zhì)激素，重型/危重型病例中有24例(80.00%)使用，而輕型/普通型中占16.00%(20例)。其中26例使用甲潑尼龍40～80 mg/d，3～6 d。18例使用潑尼松片20～40 mg/d，3～5 d。使用指征包括氧合指數(shù)進行性下降、影像學(xué)肺部病灶明顯增大及CRP、IL-6等炎癥指標明顯升高等。部分重型/危重型病例同時聯(lián)合應(yīng)用了丙種球蛋白，20～30 g/d，5 d?！?0歲組和<60歲組使用糖皮質(zhì)激素(P=0.100)和丙種球蛋白(P=0.559)所占比例均無統(tǒng)計學(xué)差異。

當(dāng)患者脈搏血氧飽和度經(jīng)常規(guī)鼻導(dǎo)管氧療后仍低于95%或出現(xiàn)呼吸頻率增快時應(yīng)用經(jīng)鼻高流量濕化(HFNC)治療，<60歲組和≥60歲組有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.012)。無患者應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣，當(dāng)HFNC不能緩解病情2 h以上時即行氣管插管接呼吸機輔助呼吸。<60歲組和≥60歲組使用有創(chuàng)機械通氣治療比例及總住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組入院第1天實驗室指標及治療參數(shù)比較

3 討 論

國家衛(wèi)生健康委員會先后頒布的多版NCP診療方案中均指出老年人預(yù)后較差〔3〕。

NCP誘發(fā)的急性炎癥因子風(fēng)暴可導(dǎo)致多臟器功能損害從而加重病情；而糖尿病及高血壓等是一種累及多系統(tǒng)、多器官的疾病，可導(dǎo)致機體血供和氧供不足、臟器代償功能下降及免疫力損害等。中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的迄今最大宗病例的NCP流行病學(xué)特征分析證實有并發(fā)癥患者的病死率明顯上升，合并糖尿病的粗死亡率為7.3%，高血壓為6.0%〔1〕。因此，評估NCP病人病情嚴重程度時不僅應(yīng)根據(jù)氧合指數(shù)、血氧飽和度及呼吸頻率等指標來評估肺部及呼吸功能的狀況，還應(yīng)考慮到病人年齡、基礎(chǔ)疾病等綜合因素。NCP重型、危重型病例診療方案(試行第二版)〔4〕對重型NCP的標準做了補充，指出有以下情況亦按重型病例管理：肺部影像學(xué)顯示在24～48 h病灶明顯增加50%；年齡>60歲、合并嚴重慢性疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結(jié)構(gòu)性肺病、肺心病及免疫抑制人群等。

既往NCP相關(guān)報道均指出NCP主要的癥狀包括發(fā)熱、咳嗽等〔1,2,5〕，與本組資料統(tǒng)計結(jié)果一致。2019-nCOV病毒除了損害肺導(dǎo)致病人缺氧以外，病毒及其誘發(fā)的炎癥因子風(fēng)暴還會對心肌造成損傷。而老年人合并多種基礎(chǔ)疾病時，這種損傷帶來的心肺功能損害無疑更大，嚴重時病人甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸衰竭和心源性休克〔6〕。≥60歲組胸悶主訴所占的比重更高可能與上述因素有關(guān)。

LY減少是NCP的常見特征，2019-nCOV主要作用于LY，尤其T淋巴細胞；有研究提示LY減少可能是與疾病嚴重程度和死亡率相關(guān)的關(guān)鍵因素〔7〕。還有學(xué)者認為NE計數(shù)/LY計數(shù)(NLR)≥3.13是影響NCP重癥發(fā)生的獨立危險因素〔8〕。與本研究結(jié)果一致。由于老年人基礎(chǔ)疾病多，臟器儲備功能相對較差，包括肝腎功能等各項生化指標應(yīng)較低齡組更差。

近來的一些文獻和診療方案對克力芝抗2019-nCOV的效果存在質(zhì)疑〔9〕，但本組單中心回顧性研究資料顯示效果良好。需注意的是抗病毒藥物應(yīng)及早應(yīng)用，并應(yīng)關(guān)注其消化道不良反應(yīng)及肝功能損害等副作用，必要時及時調(diào)整用藥。本研究提示抗細菌治療不應(yīng)作為常規(guī)治療，以避免產(chǎn)生細菌耐藥和二重感染。2019-nCOV病毒感染導(dǎo)致機體免疫調(diào)節(jié)失控，炎癥細胞因子過度釋放，形成一系列自我放大的細胞因子激活級聯(lián)反應(yīng)。因此許多重癥患者的IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α等炎癥細胞因子水平顯著增高〔10〕。糖皮質(zhì)激素在此階段可發(fā)揮一定的抗炎作用，減輕肺部炎性滲出，改善氧合指數(shù)。目前趨于一致的意見是短療程，小劑量應(yīng)用。部分重癥病例輔以丙種球蛋白增強免疫。

本組病例實現(xiàn)了100%的治愈率，其中一個重要原因即注重對重癥高危病例的預(yù)警識別從而有利于及時采取措施干預(yù)避免其重癥化，而已經(jīng)發(fā)展為重癥的病例能得到及時針對性治療。NCP病人很多到了重型甚至危重型階段，呼吸頻率及心率等并無明顯增快，即所謂“靜默性”呼吸衰竭。若僅以這些指標決定病人的呼吸支持力度，往往延誤最佳治療時機。通常在氧合指數(shù)低于300 mmHg時即應(yīng)用HFNC治療，而氧合指數(shù)降至150 mmHg以下時立即予以氣管插管機械通氣治療。無創(chuàng)呼吸機的使用一方面較HFNC相比患者耐受性差，且不能充分鎮(zhèn)靜治療，患者仍存在巨大的氧耗；另一方面，無創(chuàng)使用不當(dāng)同樣會對病人造成呼吸機相關(guān)性肺損傷〔11〕；另外患者頻繁摘脫面罩、嗆咳等易造成病毒播散；因此本組病例均未使用無創(chuàng)機械通氣。老年人由于器官功能儲備較差，更需及早輔以呼吸支持。

綜上，在臨床中應(yīng)高度重視60歲以上人群，尤其合并基礎(chǔ)疾病者。動態(tài)監(jiān)測氧合指數(shù)及臟器功能指標變化，及時予以呼吸支持治療。將重癥干預(yù)措施關(guān)口前移是提高治愈率，降低病死率的關(guān)鍵舉措。