腹腔鏡手術(shù)對(duì)早中期直腸癌治療效果及術(shù)后康復(fù)的影響

李德輝 李曰平 凌宗準(zhǔn)

(1青島市市立醫(yī)院結(jié)直腸外科，山東 青島 266199；2青島市中心醫(yī)院胃腸外科；3青島市市立醫(yī)院急診外科)

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病主要受到生活方式和遺傳等因素的影響〔1〕。目前針對(duì)直腸癌的醫(yī)治方案有很多種，但仍以外科治療為主要的手段，目前采用最多的是傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式和腹腔鏡手術(shù)，由于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷性大和并發(fā)癥較多，更多的患者愿意采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療〔2〕。本研究探討腹腔鏡治療對(duì)早中期直腸癌治療效果和術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1～12月青島市市立醫(yī)院就診的早中期直腸癌患者100例，根據(jù)治療方法分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組男32例，女18例；年齡46～64歲，平均(52.3±8.3)歲；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期23例，Ⅲ期14例；對(duì)照組男35例，女15例；年齡43～65歲，平均(54.2±8.7)歲；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期26例，Ⅲ期12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)過(guò)病變組織活檢確診為直腸癌患者；②無(wú)腹腔內(nèi)的廣泛轉(zhuǎn)移灶，無(wú)腫瘤引起的并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前接受過(guò)放化療治療的患者；②直腸癌腫瘤已經(jīng)有腹腔及盆腔的廣泛轉(zhuǎn)移；③病例資料不全的患者。兩組一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療，首先進(jìn)行術(shù)前的準(zhǔn)備工作，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管的復(fù)合麻醉，患者保證仰臥位和截石位置，依據(jù)術(shù)中暴露情況適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整；調(diào)整腹壓保持：12～14 mmHg，臍下緣進(jìn)行氣腹的建立，對(duì)腹內(nèi)臟器腫瘤轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移進(jìn)行觀察，具體操作方法根據(jù)病灶位置進(jìn)行確定，腹腔鏡進(jìn)入為5孔1個(gè)切口；手術(shù)的方式應(yīng)該按照疾病分期和病灶的情況進(jìn)行確定，其中46例直腸癌患者行 Dixon術(shù)，4 例行Miles術(shù)。術(shù)后對(duì)所有患者給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療；對(duì)照組給予開腹手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)腫瘤所在的直腸組織進(jìn)行分離、解剖和切除，消化道重建同觀察組；兩組均在術(shù)后接受4個(gè)月化療。

1.3觀察指標(biāo) (1)術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、清初淋巴結(jié)數(shù)目、住院時(shí)間和術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：感染、出血、血栓或腸梗阻等。(3)觀察兩組免疫應(yīng)激血清指標(biāo)：分別在術(shù)前和術(shù)后1 d對(duì)血清丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)進(jìn)行檢測(cè)，兩個(gè)血清指標(biāo)均抽取靜脈血后進(jìn)行離心后取血清進(jìn)行檢測(cè)，均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。(4)檢測(cè)兩組術(shù)后炎癥指標(biāo)：血象指標(biāo)(中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞介素(IL)-6進(jìn)行檢測(cè)，其中前兩項(xiàng)血象指標(biāo)采用邁瑞的全自動(dòng)血球分析儀器進(jìn)行檢測(cè)，型號(hào)：5140；而后兩項(xiàng)分別采用貝克曼全自動(dòng)生化儀器5800進(jìn)行檢測(cè)。嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和腸道恢復(fù)時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.05，P<0.001)；而兩組清除淋巴結(jié)數(shù)目無(wú)顯著差異(P>0.05)，見表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(4.00%；出血1例、感染1例)顯著低于對(duì)照組(18.00%；出血2例、感染4例、血栓1例、腸梗阻2例；χ2=5.005，P=0.025)。

2.3兩組應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組術(shù)后1 d MDA水平較術(shù)前顯著升高，而SOD水平較術(shù)前顯著降低(P<0.05)；觀察組術(shù)后1 d MDA水平顯著低于對(duì)照組，而SOD水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.4兩組血清炎癥指標(biāo)比較 兩組術(shù)后1 d中性粒細(xì)胞含量、CRP和IL-6水平顯著高于術(shù)前，而淋巴細(xì)胞含量顯著低于術(shù)前(P<0.05,P<0.001)；兩組術(shù)后1 d的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和IL-6水平不存在顯著性差異(P>0.05)，而CRP水平存在顯著差異(P<0.001),見表2。

表1 兩組術(shù)中和術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)情況

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)及血清炎癥指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

目前，直腸癌的患病例數(shù)僅排在乳腺癌和肺癌之后，位列第三位。流行病學(xué)調(diào)查顯示，近幾年來(lái)中國(guó)直腸癌的發(fā)病率和死亡率一直居高不下，而且還處于上升的趨勢(shì)，并且發(fā)病年齡逐漸年輕化〔3〕。有研究指出早中期及時(shí)治療對(duì)改善直腸癌患者預(yù)后具有積極作用〔4〕。腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)性手術(shù)近些年來(lái)在結(jié)直腸癌的治療中得到了廣泛應(yīng)用，該治療方法能在確保腫瘤完整切除的前提下，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全性高等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越受到結(jié)直腸癌患者和肛腸外科醫(yī)生的青睞〔5〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡手術(shù)能夠通過(guò)腹腔鏡設(shè)備進(jìn)行視野放大，在高清視野下進(jìn)行操作，對(duì)腫瘤的位置確定，可區(qū)分腫瘤組織及周圍組織，暴露出開腹手術(shù)不易探及的解剖空間，使操作更加的精準(zhǔn)，同時(shí)超聲刀的止血作用能使整個(gè)操作過(guò)程更加簡(jiǎn)便，在操作中止血夾的使用，使組織離斷和血管結(jié)扎更加的徹底，進(jìn)而避免出血和創(chuàng)面滲血〔6〕。在縮短住院時(shí)間和恢復(fù)胃腸功能時(shí)間上腹腔鏡手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，胃腸道功能的恢復(fù)同手術(shù)的創(chuàng)傷程度、術(shù)中的操作時(shí)間和體內(nèi)炎癥和應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)，在整個(gè)腹腔鏡操作的過(guò)程中由于本身失血量較少，傷害較小，因而其住院時(shí)間和術(shù)后的胃腸道相對(duì)傳統(tǒng)方法具有明顯的優(yōu)勢(shì)〔7〕。本研究與戴剛等〔8〕的研究不一致。原因可能是以往認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)對(duì)操作者的要求較大，復(fù)雜程度較大，所以需要更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行操作，但本研究中操作者具有一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)累積，能更加?jì)故斓剡M(jìn)行本次手術(shù)，所以相應(yīng)的時(shí)間相比于傳統(tǒng)開腹組較少。

在直腸癌的早期并發(fā)癥中常見的主要包括切口感染、腸梗阻、尿潴留等，分析本研究結(jié)果中腹腔鏡組的切口感染率低的主要原因，可能是切口相對(duì)開腹組較小，愈合較快，術(shù)后的胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間較短，能加快患者盡早進(jìn)食和下床活動(dòng)，有利于切口盡快愈合，同時(shí)創(chuàng)傷小，應(yīng)激小，機(jī)體的免疫功能下降不明顯，均能提高患者的抗感染能力〔9，10〕。腸梗阻主要與機(jī)體的手術(shù)過(guò)程中的機(jī)體損傷程度、腹內(nèi)炎癥程度和下床活動(dòng)時(shí)間有關(guān)〔11〕。腹腔鏡手術(shù)能保證手術(shù)部位的最小傷害，同時(shí)能最大限度降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)的發(fā)生〔12〕。

在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)的創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，MDA和SOD是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的常見的兩個(gè)指標(biāo)。 MDA作為氧自由基與細(xì)胞膜內(nèi)多價(jià)不飽和脂肪酸發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng)時(shí)釋放產(chǎn)物，可作為衡量機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)和組織損傷的重要標(biāo)志物〔13〕。SOD作為一種還原性物質(zhì)，具有抗氧化的防御功能，通過(guò)對(duì)體內(nèi)的自由基進(jìn)行清除保證機(jī)體氧化和抗氧化平衡〔14〕。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組的術(shù)后的兩個(gè)指標(biāo)波動(dòng)相對(duì)傳統(tǒng)開腹組的波動(dòng)較小，主要與開腹組的手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時(shí)氧化應(yīng)激反應(yīng)更大，導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化，會(huì)產(chǎn)生較多的MDA同時(shí)也會(huì)對(duì)SOD的體內(nèi)含量進(jìn)行一定的消耗〔15〕。本研究發(fā)現(xiàn)，炎性指標(biāo)除了CRP指標(biāo)腹腔鏡組與傳統(tǒng)開腹組有顯著差異外，其他指標(biāo)無(wú)顯著的差異，體內(nèi)的CRP一方面是炎癥指標(biāo)一方面也是應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，該指標(biāo)的增加更能說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較小，引起的應(yīng)激反應(yīng)較小。