CPAP治療對(duì)腦卒中合并OSAHS患者認(rèn)知功能及神經(jīng)遞質(zhì)的影響

梁光彬 吳格怡 黎雄斌 黃心蔚

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 湛江 524000)

腦卒中合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)較常見，二者互為因果，惡性循環(huán)。OSAHS引起的反復(fù)夜間高碳酸血癥，導(dǎo)致呼吸、血液、心血管、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)損害，其中也包括神經(jīng)系統(tǒng)〔1〕。曹毅等〔2〕研究表明，正常老年人群腦卒中發(fā)病率為13.2%，而合并OSAHS的老年人群發(fā)病率高達(dá)42%〔2〕。持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療是成人OSAHS患者的首選治療方法〔3〕，其可明顯改善OSAHS患者嗜睡評(píng)分，降低通氣指數(shù)和覺醒指數(shù)，提高夜間最低血氧飽和度；CPAP治療還可通過糾正夜間低氧而改善腦卒中患者預(yù)后〔4〕。本研究探討CPAP治療對(duì)腦卒中合并OSAHS患者認(rèn)知功能及神經(jīng)遞質(zhì)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年2月至2019年5月湛江市第二人民醫(yī)院的腦卒中合并OSAHS患者80例，按隨機(jī)原則分為CPAP組和對(duì)照組各40例。CPAP組男28例，女12例，平均年齡(66.5±14.1)歲，經(jīng)睡眠監(jiān)測檢查輕度OSAHS 5例，中度OSAHS 15例，重度OSAHS 20例；同時(shí)合并高血壓23例，合并糖尿病8例，合并冠心病3例。對(duì)照組男26例，女14例，平均年齡(65.8±13.5)歲，經(jīng)睡眠監(jiān)測檢查輕度OSAHS 4例，中度OSAHS 14例，重度OSAHS 22例；同時(shí)合并高血壓24例，合并糖尿病7例，合并冠心病5例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦卒中，處于急性期。②發(fā)病1～2 d內(nèi)意識(shí)清楚，能配合問卷調(diào)查。③無頭面部畸形能配合CPAP治療。④經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者承諾依照研究內(nèi)容配合研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死后出現(xiàn)意識(shí)障礙、失語、聽力障礙、不能配合蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)量表評(píng)分者。②嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、癡呆不能配合評(píng)分者。③嚴(yán)重肺大泡不適合行CPAP治療。④嚴(yán)重精神疾患者。⑤合并嚴(yán)重心力衰竭、心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病、肺衰竭、肺癌、顱內(nèi)占位性病變或其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合檢查者。兩組平均年齡、性別、OSAHS程度、合并疾病、家族史等差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)腦卒中治療?？诜莅⑺酒チ帜c溶片(商品名：拜阿司匹靈，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，100 mg/片，30片/盒)，用藥劑量為100 mg/次，1次/d?？诜⑼蟹ニ♀}片(商品名：立普妥，輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407，10 mg/片，7片/盒)，用藥劑量為10 mg/次，1次/d?？诜醣降仄骄忈屍?商品名：伲福達(dá)，青島黃海制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H10910052，20 mg/片，30片/盒)，用藥劑量為20 mg/次，2次/d。療程12 w。CPAP組在常規(guī)腦卒中治療基礎(chǔ)上給予每晚≥6 h的CPAP呼吸機(jī)治療。CPAP呼吸機(jī)治療起始?jí)毫? mmH2O，根據(jù)患者情況漸漸上調(diào)至適合壓力。注意管道濕化以免引起口干不適。療程12 w。

1.3診斷方法與評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用睡眠初篩儀或美國ALICE-5多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行整夜不少于7 h的睡眠監(jiān)測，記錄胸腹運(yùn)動(dòng)，口鼻氣流呼吸，指尖脈氧等情況，確診OSAHS。同時(shí)行頭顱CT確診腦卒中。分別于CPAP治療前及治療第4周和第12周時(shí)對(duì)兩組進(jìn)行以下評(píng)估：①M(fèi)oCA：包括視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶力、注意力、定向力、語言流暢、抽象思維、延遲記憶8個(gè)方面的認(rèn)知評(píng)估，得分高者認(rèn)知功能好。記錄各單項(xiàng)得分和總分，受教育年限≤12年總分加1分。量表總分30分?！?6分為認(rèn)知正常，<26分為認(rèn)知障礙。②簡易智能狀態(tài)檢查(MMSE)量表：30個(gè)題目，包括定向力(10個(gè))、記憶力(3個(gè))、注意力與計(jì)算力(5個(gè))、回憶能力(3個(gè))、語言能力(9個(gè))共5部分，所有問題共計(jì)30分，每回答正確1題計(jì)1分。根據(jù)文化程度進(jìn)行分值糾正。③美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)：根據(jù)患者意識(shí)水平、上肢運(yùn)動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、凝視、視野、面癱、忽視癥等進(jìn)行綜合評(píng)分。治療前進(jìn)行神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸(Glu)、多胺(DA)、5-羥色胺(HT)水平的檢測。并于治療12 w后復(fù)檢。用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒進(jìn)行檢測。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組MoCA、MMSE評(píng)分比較 與治療前比較，CPAP組治療4 w及12 w后MoCA、MMSE評(píng)分均明顯升高(P<0.05),對(duì)照組較治療前略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療4 w及12 w后均有顯著性差異(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組治療前后MoCA評(píng)分比較分)

表2 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較分)

2.2兩組NIHSS評(píng)分比較 與治療前比較，CPAP組治療4 w及12 w后MoCA評(píng)分均明顯下降(P<0.05)，對(duì)照組較治療前略降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療4 w及12 w后差異顯著(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較分)

2.3兩組神經(jīng)遞質(zhì)改變比較 與治療前比較，CPAP組治療12 w后神經(jīng)遞質(zhì)Glu、DA、5-HT均明顯減少(P<0.05)，對(duì)照組較治療前略減，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后Glu、DA和5-HT水平比較差異顯著(P<0.05，P<0.01)，見表4。

表4 兩組治療前后神經(jīng)遞質(zhì)改變比較

3 討 論

腦卒中后，神經(jīng)系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)障礙，導(dǎo)致化學(xué)感受器和神經(jīng)肌肉反射活動(dòng)減弱，肌肉松弛，舌根后墜，咽腔堵塞，容易出現(xiàn)OSAHS〔5〕。而OSAHS也同樣為腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，更是腦卒中復(fù)發(fā)的潛在病因〔6〕，兩種疾病相互關(guān)聯(lián)的機(jī)制復(fù)雜，如代謝、炎癥、血管、神經(jīng)、血栓、血流動(dòng)力學(xué)等因素〔7〕。二者共同導(dǎo)致了并發(fā)癥如抑郁、焦慮、內(nèi)環(huán)境紊亂、認(rèn)知障礙、肺部感染、心血管問題等〔8〕。腦卒中合并OSAHS患者出現(xiàn)了認(rèn)知功能及神經(jīng)遞質(zhì)改變，OSAHS患者本身存在學(xué)習(xí)能力，而腦卒中直接導(dǎo)致了認(rèn)知功能的損傷，發(fā)生率高達(dá)60%〔9〕；腦卒中導(dǎo)致單氨類、氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)、乙酰膽堿等物質(zhì)的異常釋放，包括Glu、DA、5-HT等。缺血性改變直接使神經(jīng)元通路損傷，5-HT、DA、去甲腎上腺素等物質(zhì)的含量迅速改變將導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如抑郁、缺氧、腦水腫等〔10〕。

本研究表明CPAP治療對(duì)患者的認(rèn)知和神經(jīng)功能恢復(fù)起到明顯治療作用，這與Ryan等〔11〕和Bravata等〔12〕研究一致。考慮為CPAP通過糾正夜間低氧，增加患者夜間血氧飽和度，從而減輕了患者由于缺氧引起的一系列神經(jīng)系統(tǒng)功能損害〔13〕。

而在CPAP治療后神經(jīng)遞質(zhì)也有所改變，單氨類及氨基類神經(jīng)遞質(zhì)分泌均不同程度增加或減少。研究表明，在急性腦卒中發(fā)生時(shí)，Glu大量分泌并作用于腺苷酸環(huán)化酶受體，使大量的水分及Na-、Cl-流入細(xì)胞，使細(xì)胞腫脹和溶解。Glu也可使Ca2+在細(xì)胞內(nèi)聚集，使核酸內(nèi)切酶、磷酸酶、蛋白酶激活，破壞神經(jīng)細(xì)胞DNA，神經(jīng)細(xì)胞變性壞死、凋亡〔14〕。CPAP治療打斷了患者缺血再灌注損傷所產(chǎn)生的聯(lián)級(jí)反應(yīng)，使興奮性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)Glu、神經(jīng)元周圍的去極化，炎癥性損傷都大大減少〔15〕。神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，全身處于應(yīng)激狀態(tài)，單氨類神經(jīng)遞質(zhì)如5-HT、DA、NE高水平表達(dá)〔16〕，5-HT可引起血小板聚集，血栓形成，血管通透性增加，腦水腫加重。其與腦卒中的嚴(yán)重程度相關(guān)〔17〕。本研究CPAP治療后5-HT、DA不同程度下降，患者的應(yīng)激狀態(tài)得到改善。

臨床上往往只重視腦卒中后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，而忽略了OSAHS，忽略了患者的認(rèn)知功能缺失原因不只因?yàn)槟X卒中，還有夜間低氧。腦卒中后神經(jīng)遞質(zhì)的改變嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)，其水平高低影響著患者的預(yù)后，應(yīng)及早降低其水平，改善其預(yù)后。本研究從另一個(gè)角度為腦卒中患者提供一個(gè)全新的、有效的治療方法，有積極意義。