重癥監(jiān)護病人轉(zhuǎn)出過渡期體驗質(zhì)性研究的Meta整合

重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)是危重病人集中救治場所,隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展,約有超過75%的危重病人經(jīng)過積極的救治成功轉(zhuǎn)至普通病房

。ICU轉(zhuǎn)出過渡期

是指病人由ICU轉(zhuǎn)出到普通病房,包括轉(zhuǎn)出ICU前、轉(zhuǎn)出中以及轉(zhuǎn)出后的這一時間段。在過渡期,由于醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)護人員的改變以及監(jiān)護觀察頻率減少,63%的病人會產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒

。并且會發(fā)生一些不良后果

,包括重返ICU、住院時間延長和死亡風險增加等。?sterlind等

研究結(jié)果表明,重癥監(jiān)護過渡計劃能夠減少不良事件的發(fā)生,但不能降低死亡風險,病人從ICU轉(zhuǎn)出到普通病房是一個復雜的過程,只有深度了解病人在過渡期的需求及體驗,才能制定出更合理的過渡計劃。目前已有學者以質(zhì)性研究的方式去探討病人ICU過渡期間的經(jīng)歷,Cullinane等

對病人及家屬從ICU轉(zhuǎn)出到普通病房的經(jīng)歷進行Meta整合,但該研究僅納入至2013年以前的文獻,且目前沒有更新。故本研究擬整合截至2021年8月31日ICU轉(zhuǎn)出過渡期病人體驗的國內(nèi)外質(zhì)性研究結(jié)果,全面理解ICU轉(zhuǎn)出病人的感受及需求,探討轉(zhuǎn)出過渡期間存在的問題,以期為制定ICU轉(zhuǎn)出病人過渡期護理措施提供依據(jù)。

③Guba，E．G．，＆ Lincoln，Y．S．，Effective evaluation，JOSSEYBASS，1982．

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、CINAHL Complete、the Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)從建庫至2021年8月31日的關(guān)于ICU病人轉(zhuǎn)出過渡期體驗的質(zhì)性研究,并追溯納入研究的參考文獻以補充相關(guān)文獻。結(jié)合主題詞和自由詞進行文獻檢索。中文檢索詞：“ICU/重癥監(jiān)護/重癥監(jiān)護室/重癥病房”“過渡期/轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)移”“體驗/感受/經(jīng)歷”“質(zhì)性研究”。英文檢索詞：“critical care/intensive care unit*/intensive care/ICU/critical* ill*”“patient transfer*/transition* care/care transition*/patient discharge”“feeling*/experience*”“qualitative research/qualitative study”。

③設(shè)計不夠規(guī)范。如工程等級標準與其規(guī)模、所處的位置以及重要性等不符；混凝土襯砌渠道不設(shè)伸縮縫，或者襯砌厚度確定較隨意；附圖不全，圖紙的繪制、標注及說明不符合有關(guān)要求，特別是定型設(shè)計可操作性差等。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1.2.2 術(shù)中腿部按摩。術(shù)前調(diào)整器械托盤的高度,利于操作,術(shù)中用卵圓鉗夾住手術(shù)蓋單邊緣內(nèi)側(cè),將蓋單掀起并將鉗子尾端掛于預先準備好的輸液架上,在不影響手術(shù)操作以及不違反無菌原則的情況下對患者進行被動活動。由遠心端向近心端按摩患者小腿部肌肉,每小時按摩一次,每次5-10分鐘,直至手術(shù)結(jié)束。

①研究對象：從ICU轉(zhuǎn)出到普通病房治療的病人,年齡≥18歲;②感興趣的現(xiàn)象：ICU轉(zhuǎn)出過渡期間病人的需求、內(nèi)心感受及體驗;③研究情境：病人轉(zhuǎn)出ICU后在醫(yī)院普通病房住院治療;④研究類型：質(zhì)性研究,包括現(xiàn)象學研究、描述性質(zhì)性研究、扎根理論研究等。

1.2.2 排除標準

2.3.2 整合結(jié)果2：過渡期間病人渴望得到外界的幫助

—曾駕駛沃爾沃P1800持續(xù)創(chuàng)下全球汽車行駛里程吉尼斯世界紀錄的Irv Gordon，他于2018年11月去世

類別1：病房的不安全感。對于轉(zhuǎn)科過程的擔心(“沒有人給我們提供建議和幫助,以便我們能夠很好地轉(zhuǎn)出ICU”

)。病房護士的工作更加繁忙,不能及時滿足病人的需求(“即使你叫了護士,他們也很忙,不能像在ICU那樣盡快趕到,你必須等待,這不是任何人的錯。”

)。環(huán)境的改變,病人需要時間去適應(yīng)(“環(huán)境對我來說變了,我們最大的問題是,護士對我們的關(guān)注減少了,我們很沒有安全感”

)。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名經(jīng)過循證學習和培訓的研究人員獨立進行文獻檢索,將檢索得到的文獻進行閱讀和篩選,2名研究者對篩選結(jié)果進行交叉核對,若遇分歧則進行討論或請第3方判斷,對最終納入的文獻進一步閱讀并提取資料。提取文獻內(nèi)容包括：作者、發(fā)表時間、國家、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、情境因素和主要研究結(jié)果。本研究為了能更全面整合病人的體驗,納入的研究里既有病人,少部分還有護士、家屬對于過渡期護理的體驗,但只提取了明確是病人體驗的主題。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究員采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健研究中心質(zhì)性研究真實性評價標準(2016)

對納入文獻進行獨立的質(zhì)量評價,評價結(jié)果不一致時,共同討論或請第3名研究者協(xié)助判斷。評價項目共10項,每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價。評價質(zhì)量為3個級別：A級、B級、C級。A級：完全符合質(zhì)量評價標準,發(fā)生偏倚可能性最小;B級：部分符合評價標準,發(fā)生偏倚可能性中等;C級：完全不符合評價標準,發(fā)生偏倚可能性最大。最終納入文獻的質(zhì)量評價等級為A級和B級。

1.5 資料分析方法

本研究采用匯集性整合方法

對納入文獻的研究結(jié)果進行整合,研究者在充分理解質(zhì)性研究方法學的基礎(chǔ)上,反復閱讀納入的文獻,對原始研究結(jié)果進行理解和分析,獲得的結(jié)果反復分析、比較,將相似結(jié)果進行匯總,重新歸納,形成新的類別,分析新類別之間的聯(lián)系,最后形成整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

研究者對納入的10項研究進行反復閱讀、理解,提煉出37個明確的結(jié)果,分析、歸納形成12個新類別,并綜合形成4個整合結(jié)果。

2.2 納入文獻的基本特征與方法學質(zhì)量評價

納入文獻的基本特征見表1,質(zhì)性研究方法學質(zhì)量評價見表2。

2.3 Meta整合結(jié)果

根據(jù)檢索策略,初檢獲得相關(guān)文獻2 075篇,剔除重復文獻后獲得1 942篇,閱讀文題和摘要初篩后獲得31篇,閱讀全文后獲得10篇文獻

,其中英文文獻9篇

,中文文獻1篇

。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.3.1 整合結(jié)果1：過渡期間病人的信息需求

類別1：詳細的疾病信息。病人需要知道疾病具體信息,自己目前的處境(“在大多數(shù)情況下,不知道在哪里,你只是因為你在那里,而你也不知道為什么,你都沒有意識到自己在那里”

)。需要知道轉(zhuǎn)科過程的具體信息(“想讓他們告訴一切,轉(zhuǎn)科的時間地點,告訴我要去哪里”

);(“只是被轉(zhuǎn)移,你不知道你要去哪里,不知道會發(fā)生什么事”

)。

類別1：家屬的支持?？释覍俚呐惆?“從ICU轉(zhuǎn)出后,家屬可以來看我,可以和家屬說說心里話,有家人陪伴,才可以支撐下去”

)。家屬會協(xié)助病人的生活,但是也給家屬帶來了負擔(“當病人在病房不能完成自己的事情的時候,他們的家屬會提供更多的幫助。但是,這也給家屬帶來了沉重的負擔”

)。

類別2：缺少有效的信息溝通。病人和醫(yī)護人員之間的溝通不夠(“病人、醫(yī)生和護士之間的溝通中斷,沒有信息交流或者說的很少”

)。ICU和普通病房醫(yī)護人員信息交流不足(“當我從ICU出來時,我的想法是可以吃東西了,但是當我到普通病房時,ICU和病房之間關(guān)于我應(yīng)該怎么做沒有任何溝通,病房里的醫(yī)護人員不能告知我該吃什么”

)。

不斷深化、創(chuàng)新雕刻工藝，不斷提升雕刻葫蘆的藝術(shù)價值和文化價值，積極打造東昌雕刻葫蘆品牌?？沙浞旨橙‘?shù)氐倪\河文化、黃河文化、水滸文化、民俗文化等文化元素，增強雕刻葫蘆的地域特色和市場競爭力；亦可將北京、天津、河南、河北等主要客源地的典型文化因子融入到雕刻葫蘆的創(chuàng)作之中，增強目標市場的歸屬感和產(chǎn)品吸引力。

2.使用試燈替代這類用電設(shè)備進行診斷時，試燈的電阻要和用電設(shè)備一致，電阻差異過大，得到的診斷結(jié)果反而造成誤判或誤導。該故障就是最初是電磁閥開路故障，維修人員使用試燈替代電磁閥測試時，由于試燈的電阻遠小于電磁閥，ECM認為電路存在短路故障，不再輸出，讓維修人員認為模塊或電路出現(xiàn)了故障。如果直接替換新電磁閥就可以判斷出故障。但是使用電阻不合適的試燈，反而引發(fā)誤判。

“客餐招待，你簽名就行了，去吃吧，不差。景點先擱著，我想了下，6萬塊錢不能白扔給你們，礦山復采、尾砂開發(fā)是我們著手在搞的大項目，可行性評估出來了，前景很好，你替我寫篇煽情的報道，撒出去，沒準能引來投資?！?/p>

類別2：醫(yī)護人員的支持。醫(yī)護人員的關(guān)注會給予病人安全感(“有熟悉的面孔出現(xiàn)的在我面前時讓我感覺很安心”

);(“如果護士沒有時刻關(guān)注我的時候,我就沒有那么踏實”

)。得到了很好的照顧,能夠安心接受治療(“我在這里得到了非常好的照護”;“我還記得拔管的時候,有點嚇人,但有個護士握著我的手”

)。但也希望對于轉(zhuǎn)科做更好的安排,而不是很匆忙的進行(“他們只是把我和床,還有東西放在一起,然后連床一起推走”

)。期望接受個性化的護理(“在不同的情況下,同樣的方案不應(yīng)該用于所有的病人”

)。

類別3：隱私且安靜的環(huán)境。在ICU里各種儀器的報警,環(huán)境嘈雜,而病房的環(huán)境會更安靜,監(jiān)護沒有那么密切,病人能自由活動(“這種變化的好處是,當我到病房的時候,那里更安靜了。ICU有很多噪聲,它們會從不同的地方響起……”

)。希望病房能夠提供合適的環(huán)境(“我被安排在病房一側(cè),顯然病房的工作人員認為我需要隱私,但并沒有,這里會有別的人經(jīng)常進出,我非常沮喪,非常心煩意亂”

)

2.3.3 整合結(jié)果3：病人轉(zhuǎn)入普通病房時的擔憂

5）促成天然氣與管輸交易實現(xiàn)，推進供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和市場化進程。國家油氣調(diào)控中心公開管輸能力動態(tài)信息，順勢推進管輸交易服務(wù)平臺的建立，管輸供需雙方多主體同臺競爭，降低交易成本。天然氣供需雙方根據(jù)管輸交易市場信息，合理安排在天然氣交易中心的交易量、交付點等交割事宜，促成交易執(zhí)行，加速實現(xiàn)價格發(fā)現(xiàn)功能，提高天然氣價格國際話語權(quán)。

在資源條件良好，區(qū)位交通優(yōu)越的鄉(xiāng)村，通過村集體組織或引入有經(jīng)濟實力和市場經(jīng)營能力的外來企業(yè)，引導農(nóng)戶發(fā)展鄉(xiāng)村旅游的模式。主要有村支兩委+農(nóng)戶模式和企業(yè)+村集體+農(nóng)戶模式，如龍虎渠發(fā)展幸福田園，以“土地認養(yǎng)”項目為切入點，村民和村委會通過勞務(wù)、土地入股的形式建立起了“支部+貧困戶+農(nóng)戶+電商”的合作發(fā)展機制。哈沙部落，由企業(yè)（廣亞集團）、文化機構(gòu)（魯迅美術(shù)學院）和村集體三方合作，企業(yè)負責整體規(guī)劃、運營，文化機構(gòu)提升鄉(xiāng)村的格調(diào)與品味，村集體支持企業(yè)與文化機構(gòu)發(fā)展，并積極帶動村民參與。

①非中、英文文獻;②無法獲取全文或信息不全無法提取主題;③重復發(fā)表的文獻。

類別2：疾病的不確定感。病人感受到虛弱疲憊、入睡困難等身體不適(“我一直很累,我沒有睡眠周期,我睡一小會就完全清醒了,我覺得很不舒服”

)。擔心自己病情惡化(“不知道自己病情,有時候病情反復,不知道后續(xù)治療如何進行”

)。病人和家屬的自我護理能力缺乏(“在這種情況下,我不確定是否完全康復,能不能照顧好他”

)。

類別3：對ICU與病房護理水平差異的擔憂。病房護理人員不夠充足(“因為一個護士管很多病人,所以護士就沒有關(guān)注到我”

)。擔心不能滿足特殊的護理需求(“現(xiàn)在我的傷口裂開了,還腫了起來,我不知道發(fā)生了什么,我忘記告訴醫(yī)生了,我很擔心”

)。病房不如ICU監(jiān)測那么密切(“在這里他們不像在ICU里,你沒有被監(jiān)測到”

)。害怕不能接受連續(xù)性的護理(“我害怕離開ICU,因為我知道我在ICU時他們一直在關(guān)注我,我連接上了心電監(jiān)護,他們會監(jiān)察很多東西,并且護士知道要做什么,我想知道病房里的護士是否知道”

)。

2.3.4 整合結(jié)果4：轉(zhuǎn)出ICU后的喜悅

類別1：從痛苦中復蘇。轉(zhuǎn)出后開始恢復日常運動(“離開ICU那天,我一點力氣都沒有,在別人的幫助下搬到床上,當我來到病房的時候,我可以和妻子一起放松肌肉和關(guān)節(jié),進行自我康復,我感覺好多了”

)。但也會為自己康復速度慢而沮喪(“我心情很低落,我覺得我沒有盡快康復”

)

類別2：絕望后的希望。ICU讓人很壓抑,看不到希望,而轉(zhuǎn)出是疾病好轉(zhuǎn)的信號(“ICU是沒有希望的病人聚集的地方,我真的很討厭‘危重病人’這個詞”);(“當我生病的時候,我覺得我要死了,但現(xiàn)在我覺得能活下來,因為我可以去病房,有力量承受痛苦”

)。轉(zhuǎn)出后總是充滿了希望(“病房里的總體感覺是‘在這里真好’,這是恢復的一個里程碑,我很高興我離開了ICU”

)。

類別3：對生活的感恩。病人對自己還活著的感恩(“我來到病房,看了看外面,知道是白天還是晚上,我已經(jīng)很久沒有見到陽光了,對陽光、空氣和風感覺都很新鮮”

)。感恩醫(yī)護人員和家屬對自己的照顧(“如果沒有ICU護士,治療是不可能的”;“在病房里,我的丈夫就在我身邊,照顧著所有的事情,他對我來說很重要”

)。

類別4：回歸社會生活。開始反思自己以前的生活(“因為我有一個家庭要照顧,所以應(yīng)該好好維護自己的健康”

)。重新承擔自己的責任(“我知道這種服務(wù)在ICU之外是不會繼續(xù)的,但我認為自己多做一些也沒有什么壞處,對我來說,這就是我能變得更好的方法”

)。重新融入正常的人際交往中(“這里太安靜了,我希望看到更多的人”

)。期望恢復正常的生活(“去一個幫助我康復的地方,讓我像以前一樣獨立,至少可以獨立行走”

)。

3 討論

3.1 積極地與病人溝通,為病人提供充足的信息來源

本研究整合結(jié)果顯示,在整個轉(zhuǎn)出過渡期間病人獲得的信息較少,不知道轉(zhuǎn)科的具體流程、時間以及如何做好出科準備,病人和醫(yī)護人員的溝通不足,同時也覺得醫(yī)護人員之間溝通不夠。ICU和普通病房交接還是以口頭交接為主

,因而會導致一些信息缺失,且缺乏標準化的溝通和結(jié)構(gòu)化的交接。Paul等

編制了一本信息手冊以滿足病人和親屬從ICU轉(zhuǎn)出時的信息需求,建立以病人為中心的ICU轉(zhuǎn)出信息包,以文字信息的方式告知病人及家屬關(guān)于轉(zhuǎn)科的信息,證實書面信息往往比口頭告知更讓病人及家屬安心

。因此,在準備轉(zhuǎn)出ICU前,醫(yī)護人員應(yīng)提前告知病人詳細的轉(zhuǎn)科相關(guān)信息,包括具體的時間、方式及轉(zhuǎn)科過程中的注意事項。轉(zhuǎn)移過程中,關(guān)心病人的感受及體驗,及時解答病人的疑問。轉(zhuǎn)科后,和普通病房做好交接,以保證病人治療護理的一致性和連續(xù)性,將后續(xù)的護理注意事項用文字形式告知家屬,滿足病人和家屬的相關(guān)護理信息需求,以減少病人和家屬的焦慮情緒。

3.2 加強團隊的協(xié)作,鼓勵病人參與到過渡期護理中

本研究整合結(jié)果顯示,病人在轉(zhuǎn)移過渡期渴望得到醫(yī)護人員的關(guān)注、合理安排轉(zhuǎn)移計劃、家屬的陪伴和支持以及安靜舒適的休息環(huán)境。病人自身疾病情況、轉(zhuǎn)出交接過程、周圍環(huán)境等都是影響ICU病人過渡期安全的因素

。這就要求ICU病人轉(zhuǎn)出時,有專業(yè)資質(zhì)的ICU聯(lián)絡(luò)護士

負責病人的轉(zhuǎn)運,轉(zhuǎn)科后與家屬和病房護士共同制定護理計劃,為病人提供個體化的連續(xù)性護理服務(wù)。在轉(zhuǎn)出過渡期病人家屬同樣存在較大的心理壓力

,這就需要醫(yī)護人員在關(guān)注病人的同時,為家屬提供情感和教育支持,讓家屬更好地照護病人。因此,讓病人及家屬參與到轉(zhuǎn)科的決策中

,病人及家屬真正了解及參與整個轉(zhuǎn)科過程,從而更有利于病人安全順利轉(zhuǎn)科。在病房治療期間,合理安排病人治療護理時間,保證病人有充足的休息時間。病情允許的情況下,鼓勵家屬與病人溝通交流,緩解病人的孤獨感,讓病人感受到關(guān)心和支持。

3.3 構(gòu)建合適的過渡期護理計劃,給予病人足夠的安全感

本研究整合結(jié)果顯示,病人在轉(zhuǎn)入普通病房前,對于疾病發(fā)展的不確定性、病房護理水平差異的擔憂。Powell等

通過混合觀察研究發(fā)現(xiàn),在ICU和普通病房交接期間,通常沒有詢問病人或家屬對于轉(zhuǎn)移過程是否有疑問或顧慮,且病人轉(zhuǎn)到病房時,病房護士和設(shè)備還未做好充分的準備。因此,在轉(zhuǎn)科前病房護士電話聯(lián)系ICU護士

,詢問待轉(zhuǎn)入病人的具體情況,包括生命體征、靜脈輸液、引流管、特殊用藥以及注意事項等進行溝通,根據(jù)得到的信息充分準備接受病人的物品。同時醫(yī)護人員需強化從轉(zhuǎn)移計劃、交接流程、信息溝通及病房準備等方面的工作措施

,完善病人從ICU到普通病房的交接事項,構(gòu)建ICU轉(zhuǎn)出病人過渡期護理模式

,從評估、聯(lián)絡(luò)與協(xié)調(diào)、教育與支持3個維度對轉(zhuǎn)科前、轉(zhuǎn)移中的具體評估及實施流程進行規(guī)范,在轉(zhuǎn)科后ICU護士針對病人的具體情況,在交接時對病房護士在技能操作、病情觀察和護理方面進行指導,并針對病人及家屬的需求給予及時的幫助,從而緩解病人焦慮緊張情緒。

3.4 強化病人的積極體驗,促進病人順利過渡,建立疾病康復的信心

本研究整合結(jié)果顯示,ICU的住院經(jīng)歷讓病人開始反思自己的生活,同時也是在絕望中尋找希望,期望能夠盡快回歸到正常生活中去。病人在轉(zhuǎn)出ICU后的一段時期,依然面臨著比普通病房病人更多的問題,需要特殊的關(guān)注

。韓娟等

研究發(fā)現(xiàn)病人從ICU轉(zhuǎn)出3 d內(nèi)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率為42.2%,因此,醫(yī)護人員及家屬應(yīng)關(guān)注病人的身體及心理狀態(tài)變化,給予早期的心理干預,讓病人能夠感受到安全和有歸屬感

,強化病人面對轉(zhuǎn)科后積極應(yīng)對的信念,從而降低病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平。病人經(jīng)歷ICU住院后,對人生有了更深刻的認識,加強對病人的健康教育,增強病人自我效能感,促進病人創(chuàng)傷后成長。采用ICU后門診

的形式為轉(zhuǎn)出病人制定運動方案、鍛煉日常活動能力、呼吸訓練以及相關(guān)合并癥的健康指導,同時需要給予病人積極的社會支持,對病人身體康復中進步給予肯定和鼓勵,堅定病人恢復健康的信心。

3.5 本研究的局限性

本研究僅納入已經(jīng)公開發(fā)表的10篇文獻,未檢索到灰色文獻,納入文獻中僅1篇中文,而不同國家、地區(qū)、文化背景下,對于ICU轉(zhuǎn)科過渡期的體驗并不完全一致,且納入文獻中有一部分未對研究者的價值觀及其對研究影響進行說明,存在一定的選擇偏倚。

4 小結(jié)

本研究采用Meta整合的方法對10篇質(zhì)性研究進行系統(tǒng)評價,探討ICU病人轉(zhuǎn)出到普通病房這一過渡時期的體驗及需求,結(jié)果表明,病人在這一時期對于轉(zhuǎn)移及疾病信息有著較高的需求;渴望得到家屬、醫(yī)護人員及組織環(huán)境的支持;轉(zhuǎn)入普通病房前對于護理差異、疾病進展的擔憂;轉(zhuǎn)出后對疾病恢復的希望、回歸正常生活的期盼。因此，需要告知病人轉(zhuǎn)移過程中的相關(guān)信息,滿足病人的信息需求,給予病人支持與幫助,促使ICU病人在身體和心理上都順利過渡到普通病房,最后回歸正常生活。目前,研究者不僅關(guān)注ICU病人的成功救治率,也開始關(guān)注ICU病人轉(zhuǎn)出后長期存活率及生活質(zhì)量,建議在今后的研究中結(jié)合我國的醫(yī)療制度、文化背景,運用“互聯(lián)網(wǎng)+”的信息化手段,更深入探討ICU轉(zhuǎn)出過渡期病人的需求,加強對轉(zhuǎn)出過渡期病人的管理,優(yōu)化轉(zhuǎn)出過渡期護理模式,減少不良結(jié)局發(fā)生,促進病人順利度過這一時期。

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