成人ICU患者主要照顧者遷移應激壓力水平及其影響因素調(diào)查

黃華玲 周亞梅 吳楊玲

重癥患者病情好轉(zhuǎn)從重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）轉(zhuǎn)至普通病房過程中患者及家屬可能會發(fā)生焦慮、抑郁、恐懼等一系列心理紊亂癥狀稱為遷移應激[1]。主要照顧者在患者住院過程中起著情感、經(jīng)濟支持及治療決策的作用[2]，若出現(xiàn)焦慮和恐慌，不僅會影響家屬心理健康，而且影響其參與患者轉(zhuǎn)出后的疾病康復活動和正確決策，故20世紀90年代起國外學者開始了相關研究。2017年起，我國學者制作了ICU患者轉(zhuǎn)出時照顧者的應激壓力情況量表，但主要針對綜合ICU患者[3-4]，少部分覆蓋專科ICU[5]，且由于該量表的使用仍處于起步階段，需要增加樣本量及覆蓋范圍來進一步驗證量表的信效度，故筆者于2019年1月起開展了本次調(diào)查，以明確患者遷出時照顧者的應激水平及影響因素，為提出針對性干預策略提供現(xiàn)實依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1—2月采用方便抽樣法，選取廈門市某三級甲等綜合性醫(yī)院入住ICU且計劃轉(zhuǎn)出成人患者的主要照顧者進行調(diào)查，包含綜合ICU和4個?？艻CU[心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心外科、呼吸內(nèi)科]。（1）納入標準。患者方面：①年齡≥18歲；②入ICU＞3 d，同時計劃24 h內(nèi)轉(zhuǎn)出者。照顧者方面：①年齡≥18歲；②患者配偶或直系親屬；③愿意參與本研究。（2）排除標準：放棄治療者。醫(yī)院倫理委員會已對本研究進行倫理審查，并通過。

1.2 方法

1.2.1 樣本量 依據(jù)Kendall樣本量估計原則，樣本量可取變量數(shù)5～10倍[4]，本研究采用的《ICU患者轉(zhuǎn)出照顧者應激壓力量表》[3]共20個條目，故樣本量最少需20×5=100例，另考慮10%無效問卷，最終確定樣本數(shù)約112例。

1.2.2 研究工具 （1）一般資料：患者社會人口學資料（性別、年齡、婚姻狀況、居住地）、ICU住院天數(shù)以及次數(shù)、患者神志、生活自理能力等級；主要照顧者社會人口學資料（性別、年齡、婚姻狀況、居住地）及照護信息（照顧時間、共同照顧人數(shù)）。（2）《ICU患者轉(zhuǎn)出照顧者應激壓力量表》[3]：包含轉(zhuǎn)科分離焦慮、環(huán)境改變、病情嚴重程度、護理模式改變、轉(zhuǎn)科過程安全性及照顧能力自我效能感6個維度20個條目，采用Likert4級評分法（完全符合至完全不符合，計為1～4分）。正向條目9條，11個條目為反向計分題。最高分80分，得分越高，患者家屬遷移應激發(fā)生的可能性及程度越高，此外，應激水平分級：≤40分為低水平，41～60分為中等水平，≥61分為高水平。量表Cronbach’a系數(shù)0.882，專家權威系數(shù)0.83，表明該問卷信效度良好。小樣本預調(diào)查（便利抽取20名患者家屬）測得Cronbach’a系數(shù)為0.844。

1.2.3 資料收集方法 取得科室及家屬知情同意后，在患者轉(zhuǎn)出ICU前l(fā) d或當天選取一名主要照顧者進行調(diào)查，說明指導語后，獲得其同意后，以不記名方式自行填寫問卷，當場回收。參加研究的146人均填寫了問卷，剔除規(guī)律性回答問卷20份，有效回收率86.30%。

1.2.4 質(zhì)量控制 ①選擇安靜環(huán)境，鼓勵調(diào)查對象表達真實想法；②采用統(tǒng)一問卷，通過研究小組討論，確定數(shù)據(jù)收集的具體過程和方法，由3名研究小組成員發(fā)放和統(tǒng)一指導語；③康復護理?？菩〗M培訓考核合格后，由3名研究者共同對患者生活自理能力進行評定，保證評價一致性和正確性；④問卷回收時當場檢查是否有漏項，有漏項當場糾正。

1.3 觀察指標

1.3.1 日常生活自理能力 采用Barthel指數(shù)[6]進行評定。

1.3.2 植物狀態(tài)（vegetativestate，PVS）診斷標準 參照《持續(xù)性植物狀態(tài)診斷標準和臨床療效評分量表（中國南京標準2011 年修訂版）》[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

EpiData 3.1進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗或方差分析比較不同特征照顧者遷移應激水平得分，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；采用多元線性回歸分析遷移應激影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU患者轉(zhuǎn)出時主要照顧者應激得分情況

照顧者壓力總分為（51.08±6.84）分，條目得分為（2.55±0.34）分。6個維度得分從高到低是照顧能力的自我效能感（3.15±0.59）分；轉(zhuǎn)出過程安全性（2.75±0.42）分；病情危重程度（2.68±0.58）分；環(huán)境改變影響（2.40±0.42）分；轉(zhuǎn)出分離焦慮（2.39±0.43）分；護理模式改變（1.89±0.64）分。將分數(shù)從高到低進行排列，得分最高3個條目為“轉(zhuǎn)科過程中，我可能會擔心患者病情突然變化而無法應對”，得分為（3.28±0.68）分；“轉(zhuǎn)科過程中監(jiān)護及治療的減少或中斷，會讓我感到擔心”，得分為（3.62±0.66）分；“當患者脫離ICU醫(yī)護人員的監(jiān)護與照顧時，我可能會感到擔憂”，得分為（3.23±0.68）分。

2.2 ICU轉(zhuǎn)出患者主要照顧者遷移應激的單因素分析

表1顯示，患者所在科室、生活自理能力、神志情況、ICU住院次數(shù)及轉(zhuǎn)出后照顧者數(shù)量不同，遷移應激得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 126例不同特征ICU轉(zhuǎn)出患者主要照顧者遷移應激的單因素分析

2.3 ICU患者轉(zhuǎn)出時主要照顧者遷移應激的多元線性回歸分析

以遷移應激總分為因變量，科室、患者生活自理能力、神志及ICU住院次數(shù)為自變量，采用逐步回歸法（進入=0.05，剔除=0.10）進行多元線性回歸分析，表2為自變量賦值情況。表3顯示了影響主要照顧者遷移壓力水平的主要因素為科室及ICU住院次數(shù)。

表2 自變量賦值

表3 ICU患者轉(zhuǎn)出主要照顧者遷移應激的多元線性回歸分析

3 討論

本研究得出ICU患者轉(zhuǎn)出照顧者遷移應激壓力總分（51.08±6.84）分，條目得分均分（2.55±0.34）分，壓力水平中等，與相關研究相近[4，8-10]，提示科室應加強對ICU患者家屬遷移應激的重視程度。其中，自我效能感維度分數(shù)最高。得知患者可轉(zhuǎn)出ICU時，照顧者開始會感到欣喜，隨之，由于環(huán)境變化，照顧者會擔心其自身照護能力不足及對患者進食、排泄、活動及康復訓練計劃缺乏了解會給患者預后帶來不良影響[11]。此外，從分數(shù)排名前3名的條目可以看出環(huán)境改變是導致照顧者產(chǎn)生遷移應激的主要因素之一，與患者所處的環(huán)境發(fā)生變化、照顧者對環(huán)境變化后的情況無法判斷有關，患者從重癥病房轉(zhuǎn)入到普通病房，照護團隊的變化，是否會影響患者的治療護理效果，在所得信息不充分的情況下，照顧者會產(chǎn)生一定的疑惑，導致應激水平增高。如何改善患者照顧者與醫(yī)護人員之間的溝通，減輕其心理負擔和提高 ICU 護理質(zhì)量成為一個重大的挑戰(zhàn)[12]。建議：轉(zhuǎn)出前，護士要加強與主要照顧者的溝通，必要時可讓其參與到患者康復鍛煉中，實地示范和講解肢體被動活動的方法等；提供宣教單、視頻等，通過應用自我效能理論提高照顧者照顧能力和自信心。此外，有學者提出基于日記的溝通模式，即通過記錄主要照顧者的所思所想，能幫助其了解并應對潛在的負性情緒體驗，預防創(chuàng)傷后壓力、焦慮和抑郁，幫助患者和家庭找到意義，促進患者及親屬同時產(chǎn)生并保持希望，有效降低了親屬轉(zhuǎn)出遷移應激[12]，今后可在臨床對愿意配合的患者家屬進行積極嘗試，多維度幫助家屬調(diào)整心態(tài)，提高照顧的自我效能感。

本研究中多元線性回歸分析結(jié)果表明，科室及ICU住院次數(shù)是轉(zhuǎn)出時照顧者遷移應激壓水平力的獨立影響因素。其中腦部疾病患者家屬遷移應急水平的得分高于其他病種，與葉冬婷等[5，13]研究結(jié)果一致，與患者腦損傷往往較其他疾病嚴重、發(fā)病突然，照顧者沒有一定的時間進行情感、心理及經(jīng)濟準備；此外，所患疾病導致患者身體狀態(tài)和認知功能往往存在長期功能失調(diào)導致生活自理能力差、照顧時長預計較長，都會促使照顧者產(chǎn)生焦慮情緒。此外，有研究顯示，患者反復入ICU會給家屬帶來較大的精神壓力。反復入ICU表明患者病情嚴重，而ICU內(nèi)監(jiān)護設備齊全、診療技術先進、救治及時，給患者家屬帶來較大的安全感，而一旦患者轉(zhuǎn)出，安全感消失，家屬表現(xiàn)更高的遷移應激水平。有研究顯示：設立聯(lián)絡護士是有效預防方法[14]，因此，在患者轉(zhuǎn)出前可由普通病房責任護士作為聯(lián)絡護士、與主管醫(yī)生一起介紹患者病情及預后，告知患者轉(zhuǎn)出后過渡期的安全及配合事項等；普通病房責任護士主動與ICU護士詳細交接患者護理要點、注意事項，同時做好照顧者的溝通，體現(xiàn)人文關懷；護士長可利用巡視及醫(yī)護查房時機，組織責任護士在病房開展相似病例的家庭互動，組織其他情況類似的、態(tài)度正性的家屬一起分享照護經(jīng)驗，讓照顧者表達目前的想法、困難，引導其逐漸接受照顧責任，并且從對話中識別照顧者的實際需求及困難，進行針對性的指導和建議，鼓勵其積極尋求可能的社會支持及自我心理疏導、解壓的方法，幫助照顧者以最佳的狀態(tài)參與患者照護。

本研究中廈門市某三級甲等綜合性醫(yī)院成人ICU患者主要照顧者遷移應激壓力水平為中等狀態(tài)，患有腦部疾病、及入ICU次數(shù)越多的患者照顧者移需要醫(yī)護人員重點關注，醫(yī)務人員應關注此類重點人群的內(nèi)心體驗，并進行綜合干預，提高主要照顧者的照顧體驗和能力，降低應激壓力水平，今后將擴大樣本量、多維度進行深入調(diào)查。